林佳瀅

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福州 350001）

引 言

醫(yī)療行業(yè)主要是為不同群體提供醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)相應(yīng)設(shè)備與技術(shù)手段緩解或根治患者病癥，并在特殊情況下開(kāi)展系列社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)行為。雖說(shuō)醫(yī)院在社會(huì)中有著極高的影響力，但不可否認(rèn)的是，當(dāng)前公立醫(yī)院正承擔(dān)著巨大的生存壓力，在經(jīng)濟(jì)形勢(shì)上也是極為嚴(yán)峻，風(fēng)險(xiǎn)極大。因此，公立醫(yī)院需要強(qiáng)調(diào)內(nèi)部管理工作的重要性，及時(shí)改進(jìn)并完善核算工作，提高對(duì)服務(wù)效率與效果的重視程度，根據(jù)我國(guó)政策引導(dǎo)進(jìn)行可持續(xù)發(fā)展。從某種角度來(lái)講，開(kāi)展全成本核算及控制工作，是醫(yī)療行業(yè)新時(shí)代背景下得以長(zhǎng)久建設(shè)的重要保障，有著極高的應(yīng)用價(jià)值與意義。

一、公立醫(yī)院全成本核算工作實(shí)施的必要性

第一，公立醫(yī)院與私立醫(yī)院在社會(huì)形式上存在著根本上的差別。公立醫(yī)院主要是以公益性為主，滿(mǎn)足非營(yíng)利性事業(yè)單位的需求，大多由政府機(jī)構(gòu)進(jìn)行資金投入，從而維持醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)。就當(dāng)前情況來(lái)看，我國(guó)公立醫(yī)院的資金管理機(jī)制存在著較為明顯的問(wèn)題，很多重癥患者所產(chǎn)生的巨額費(fèi)用大多需要醫(yī)院自行承擔(dān)，這就使得公立醫(yī)院原本的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行趨勢(shì)受到影響，額外的壓力會(huì)使得醫(yī)院資金鏈?zhǔn)艿骄薮鬀_擊。因而，需要公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理工作，做好全成本核算，進(jìn)而減少這方面的問(wèn)題與影響。

第二，為了避免發(fā)生“亂收費(fèi)”的情況，我國(guó)政府針對(duì)公立醫(yī)院的服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行了限制，禁止任何醫(yī)院私自更改項(xiàng)目費(fèi)用，所有收費(fèi)數(shù)值都要低于政府指導(dǎo)價(jià)。眾所周知，任何設(shè)備與人工的運(yùn)作都會(huì)產(chǎn)生成本費(fèi)用，尤其在醫(yī)療設(shè)備上，越是精密的儀器所產(chǎn)生的費(fèi)用越高，無(wú)論是采購(gòu)還是人工培訓(xùn)與維護(hù)，都需要大量的資金。就目前來(lái)看，我國(guó)在有關(guān)新服務(wù)項(xiàng)目中所規(guī)定的價(jià)格并沒(méi)有進(jìn)行合理變動(dòng)與調(diào)整，滯后性嚴(yán)重，醫(yī)院面臨入不敷出的問(wèn)題，所投入的資金無(wú)法得到及時(shí)的補(bǔ)償，進(jìn)而產(chǎn)生較為嚴(yán)重的安全隱患問(wèn)題。因此，需要醫(yī)院依照自身標(biāo)準(zhǔn)，積極開(kāi)展全成本管理工作，做好優(yōu)化處理，進(jìn)而減少外在因素所帶來(lái)的不利影響，滿(mǎn)足行業(yè)建設(shè)需要。

第三，由于公立醫(yī)院受?chē)?guó)家政策的影響與管制，很多醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償項(xiàng)目都要經(jīng)由我國(guó)相關(guān)部門(mén)審批與統(tǒng)計(jì)后才能夠正常開(kāi)展與落實(shí)，而在這一過(guò)程中，需要考慮的是市場(chǎng)化資源，換句話說(shuō)，公立醫(yī)院并非所有項(xiàng)目都由國(guó)家操控，人力資源及物資的消耗都需要醫(yī)院自身承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)與影響，這種生存環(huán)境存在著較為明顯的不穩(wěn)定性與負(fù)面情緒，要想緩解這一壓力，就需要追溯其自身的潛力，并對(duì)成本進(jìn)行節(jié)約，在提高服務(wù)效率的同時(shí)，促進(jìn)行業(yè)長(zhǎng)久發(fā)展與建設(shè)。

二、公立醫(yī)院全成本核算工作的實(shí)施過(guò)程

（一）總體設(shè)想

因公立醫(yī)院的特殊性要求，在開(kāi)展管理工作時(shí)，需要以公立企業(yè)的管理模式為基礎(chǔ)，進(jìn)行成本核算體系的構(gòu)建，并吸取一些較為成熟的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院自身開(kāi)展高效的成本會(huì)計(jì)審核工作。與傳統(tǒng)的管理模式相比，通過(guò)對(duì)信息化技術(shù)的應(yīng)用，能夠?qū)崿F(xiàn)微機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的鋪設(shè)，使其可以覆蓋整個(gè)醫(yī)院，方便人員進(jìn)行成本項(xiàng)目的管理。為了更好地落實(shí)公立醫(yī)院全成本核算管理工作，還需要人員對(duì)核算單位的內(nèi)部參數(shù)進(jìn)行規(guī)范化處理，選用分?jǐn)偟氖侄螌?duì)單位收支情況及費(fèi)用詳情一同分析，并實(shí)現(xiàn)成本會(huì)計(jì)制度的優(yōu)化，完成成本考核指標(biāo)體系的落實(shí)，以此來(lái)滿(mǎn)足不同狀態(tài)下的成本效益評(píng)價(jià)需求。

（二）具體流程

1.收入歸集

收入歸集是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全成本核算工作的重要環(huán)節(jié)。為了更好地提高運(yùn)營(yíng)效率，醫(yī)院可以引進(jìn)HIS 系統(tǒng)，并結(jié)合自身要求完成微機(jī)聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，使其能夠應(yīng)用在醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)工作中。工作人員可以通過(guò)對(duì)核算單位的最小值進(jìn)行分析，從而完成不同收費(fèi)項(xiàng)目的編碼庫(kù)構(gòu)建。這時(shí)，針對(duì)人員素質(zhì)不高、技術(shù)應(yīng)用不佳等問(wèn)題，需要醫(yī)院強(qiáng)調(diào)核算管理的重要性，積極開(kāi)展人員培訓(xùn)工作，并對(duì)錄入操作及審核系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化處理，提高原始數(shù)據(jù)的可靠性與穩(wěn)定性，確保醫(yī)院的內(nèi)部服務(wù)系統(tǒng)能夠正常運(yùn)行。在傳統(tǒng)的管理模式中，經(jīng)常在檢驗(yàn)科室發(fā)生費(fèi)用問(wèn)題，如欠費(fèi)或是漏費(fèi)，使得醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提升。在新時(shí)代背景下，需要醫(yī)院應(yīng)用LIS 系統(tǒng)，通過(guò)雙條碼的掃描模式減少問(wèn)題的發(fā)生，并滿(mǎn)足醫(yī)院收入的各方面需求。同時(shí)，為了確保整個(gè)信息系統(tǒng)得以正常運(yùn)行，在收入數(shù)字上能夠符合正確的歸集標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院還要加強(qiáng)對(duì)核算單位的管控力度，開(kāi)展技術(shù)性指導(dǎo)，進(jìn)而滿(mǎn)足相應(yīng)的服務(wù)需求。

2.成本項(xiàng)目控制

首先，固定成本管理是成本項(xiàng)目控制的重要一環(huán)。主要針對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行清查工作，由財(cái)務(wù)科、設(shè)備科、總務(wù)科及審計(jì)部門(mén)共同組成，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)情況完成資產(chǎn)的清點(diǎn)，從而避免發(fā)生費(fèi)用遠(yuǎn)超預(yù)期的情況。而后，在房屋成本的分?jǐn)偣芾碇校€要思考核算單位的用房面積，利用高新測(cè)量技術(shù)提高核算工作的精準(zhǔn)性與穩(wěn)定性。同時(shí)，醫(yī)院還要以此為基礎(chǔ)，在不改變核算單位資產(chǎn)數(shù)值的前提下，對(duì)整個(gè)清單加以核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后由負(fù)責(zé)人簽字，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)有關(guān)固定資產(chǎn)折舊額的核算與分析。

其次，人員成本的管理同樣也是醫(yī)院所要參考的重要內(nèi)容。為了有效提高不同科目人員成本的計(jì)算精度，在省人事部門(mén)的指導(dǎo)下，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)選定總體人員成本及工資總額限制的方式，針對(duì)不同科室的人員流動(dòng)情況，配合人事部門(mén)所提供的資料，從而完成有關(guān)勞務(wù)成本的統(tǒng)計(jì)工作。

最后，變動(dòng)成本與固定成本相反。這主要集中在醫(yī)療服務(wù)方面，比如手術(shù)科室及檢查科室，這類(lèi)科室日常消耗量并不固定，且設(shè)備更新?lián)Q代較快，需要結(jié)合當(dāng)前實(shí)際情況開(kāi)展分析，進(jìn)而完成不同科室的變動(dòng)成本計(jì)算。在這一階段，可以利用損益方程式完成單位變動(dòng)成本的計(jì)算與分析。其中，有關(guān)材料或設(shè)備的單價(jià)是由物價(jià)局制定的，銷(xiāo)量則是根據(jù)近幾年醫(yī)療業(yè)務(wù)量的實(shí)際情況進(jìn)行平均處理。而在固定成本中，所涉及的設(shè)備折舊計(jì)算、房屋費(fèi)用繳納、水電等能源必需品的消耗及勞務(wù)成本，都是人員需要關(guān)注的內(nèi)容之一。為了提高科室預(yù)計(jì)利潤(rùn)的精準(zhǔn)性，提高單位成本變動(dòng)計(jì)算精度，需要所有人員參與到日常管理工作中，任何科室物資材料的獲取都要進(jìn)行登記，并提供相關(guān)依據(jù)，結(jié)合科室的消耗情況進(jìn)行發(fā)放。

3.分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用

對(duì)于公立醫(yī)院而言，日常的管理費(fèi)用主要集中在行政管理及后勤支出上，多數(shù)情況下，醫(yī)院會(huì)根據(jù)人員的等級(jí)給予相應(yīng)的薪酬及福利費(fèi)，這種資金投入數(shù)值相對(duì)固定，發(fā)生變動(dòng)的數(shù)值較小，可以根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，依照科室人員的比例情況完成分?jǐn)偣ぷ鳎M(jìn)而來(lái)確保醫(yī)療核算工作得以正常進(jìn)行。當(dāng)然，在公立醫(yī)院的分?jǐn)傎M(fèi)用管理中，存在著某些不穩(wěn)定的項(xiàng)目，比如差旅費(fèi)、產(chǎn)假費(fèi)、科研經(jīng)費(fèi)及各項(xiàng)人員費(fèi)用。一般來(lái)講，稅收所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)是由納稅人自身總價(jià)值決定的，負(fù)擔(dān)能力越高，稅負(fù)也會(huì)提升，不同的負(fù)擔(dān)能力所產(chǎn)生的稅負(fù)存在著明顯的差異性。倘若從公立醫(yī)院角度進(jìn)行分析，能夠發(fā)現(xiàn)負(fù)擔(dān)能力指的是科室創(chuàng)收數(shù)額，以人均數(shù)值進(jìn)行計(jì)算，數(shù)額高的多承擔(dān)，數(shù)額低的少承擔(dān)，倘若沒(méi)有產(chǎn)生創(chuàng)收額，則該單位不需要承擔(dān)。通過(guò)這一措施，利用負(fù)擔(dān)能力的大小，公立醫(yī)院可以將本身存在不可預(yù)測(cè)性的管理費(fèi)用進(jìn)行合理分化，進(jìn)而來(lái)滿(mǎn)足自身的發(fā)展需求。

在公立醫(yī)院中存在著直接服務(wù)的科室，如供應(yīng)室、工程部等，因而在單位成本的核算過(guò)程中，需要結(jié)合當(dāng)前需求，采用合理的方法，完成后續(xù)的計(jì)算工作。比如，在供應(yīng)消毒室的計(jì)算過(guò)程中要對(duì)內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格進(jìn)行測(cè)算，并結(jié)合不同科室的消毒物品數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)一分析，將其一同代入核算單位成本工作中，以達(dá)到預(yù)期的效果。而在開(kāi)展獨(dú)立核算與管理中，則需要考慮不同核算單位彼此之間所產(chǎn)生的供應(yīng)關(guān)系，并對(duì)內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格進(jìn)行制定，進(jìn)而完成有關(guān)核算單元的收入規(guī)范化處理工作。有關(guān)內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格的應(yīng)用形式如下所示。

（1）當(dāng)前市場(chǎng)價(jià)格變動(dòng)情況。

（2）運(yùn)營(yíng)所產(chǎn)生的協(xié)商價(jià)格。

（3）變動(dòng)成本加固定費(fèi)用。

（4）全部成本轉(zhuǎn)移價(jià)格。

在進(jìn)行分析時(shí)，需要考慮內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格的差異性，對(duì)于公立醫(yī)院而言，變動(dòng)成本加固定費(fèi)用能夠滿(mǎn)足內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格的各方面需求，進(jìn)而提高不同核算單元的數(shù)據(jù)精度，滿(mǎn)足醫(yī)院管理目標(biāo)統(tǒng)一性的要求。同時(shí)，需要有專(zhuān)業(yè)人員在消耗定額上進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，完成消耗材料及人工費(fèi)用的核算工作，確定定額成本的計(jì)算要點(diǎn)，并以此為基礎(chǔ)完成醫(yī)療單位成本的計(jì)入與處理。

三、公立醫(yī)院全成本核算工作的優(yōu)化措施

（一）做好控制工作

從本質(zhì)上來(lái)講，公立醫(yī)院在開(kāi)展成本控制行為時(shí)，主要是針對(duì)醫(yī)療服務(wù)損耗情況進(jìn)行計(jì)算與監(jiān)督，通過(guò)科學(xué)化手段完成控制工作，進(jìn)而減少成本支出，達(dá)到降低風(fēng)險(xiǎn)的目的。由于公立醫(yī)院存在不同類(lèi)型的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，不同項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的消耗量又存在差異性，因此在進(jìn)行成本管理時(shí)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全面參與與管控力度，將原本處于事后的控制模式轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑翱刂颇Ｊ剑M(jìn)而提高公立醫(yī)院成本管理的可靠性與規(guī)范性，滿(mǎn)足醫(yī)療行業(yè)的運(yùn)營(yíng)需要。

有關(guān)目標(biāo)成本管理工作的實(shí)行是提高醫(yī)療行業(yè)綜合能力的重要措施，對(duì)于公立醫(yī)院而言，在進(jìn)行事前控制目標(biāo)成本的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)從投入階段出發(fā)，實(shí)現(xiàn)全周期的成本控制工作，提高該體系的完整性與可靠性，滿(mǎn)足不同程度的工作需要。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要所有人員全部參與到目標(biāo)成本管理工作中，使得整個(gè)工作內(nèi)容成為員工的日常行為，具有常態(tài)化特性。同時(shí)，還要由管理人員實(shí)現(xiàn)目標(biāo)成本管理組織的建立，可以結(jié)合成本管理內(nèi)容及指標(biāo)進(jìn)行工作費(fèi)用的管控，將整個(gè)指標(biāo)落實(shí)到個(gè)人，而后在特定周期內(nèi)完成目標(biāo)成本的考核工作，結(jié)合最終結(jié)果施行獎(jiǎng)罰措施，以此來(lái)激發(fā)人員的主觀能動(dòng)性，滿(mǎn)足日常工作的需求。

（二）完善成本核算體系

公立醫(yī)院成本核算體系主要針對(duì)的是服務(wù)項(xiàng)目、責(zé)任單位及責(zé)任人。在開(kāi)展成本核算工作時(shí)，需要實(shí)施三級(jí)成本核算模式。

1.一級(jí)成本核算模式

圍繞醫(yī)院對(duì)其總成本進(jìn)行核算，將醫(yī)院總體業(yè)務(wù)收支、經(jīng)濟(jì)管理情況全面反映出來(lái)。按照新的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》中的支出項(xiàng)目規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)總成本包括人員經(jīng)費(fèi)、耗用藥品、衛(wèi)生材料支出、計(jì)提固定資產(chǎn)折舊及提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金等費(fèi)用。

2.二級(jí)成本核算模式

圍繞科室對(duì)其總成本進(jìn)行核算，先要?jiǎng)澐挚剖翌?lèi)別，之后計(jì)算其成本。通常情況下，人員工資、材料費(fèi)用等可以作為直接成本計(jì)入，其他的間接成本則需要采用分?jǐn)傁禂?shù)將其分?jǐn)傊玲t(yī)療成本中。

3.三級(jí)成本核算模式

圍繞醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及病種進(jìn)行科學(xué)劃分，將其歸集成項(xiàng)目成本及病種成本，根據(jù)勞務(wù)費(fèi)用、操作時(shí)間及直接材料將科室歸集費(fèi)用分配至醫(yī)療服務(wù)成本項(xiàng)目中，之后對(duì)各個(gè)項(xiàng)目成本進(jìn)行分別計(jì)算。

（三）強(qiáng)化信息化工作

在對(duì)成本核算影響因素進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，信息系統(tǒng)的整體性與可靠性也會(huì)產(chǎn)生較直觀的影響，倘若信息工作存在流通不暢，或者數(shù)據(jù)缺乏精準(zhǔn)性的問(wèn)題，便會(huì)使得公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平大幅度下降，信息化系統(tǒng)的建設(shè)效果也會(huì)大打折扣。因而，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確業(yè)務(wù)系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)的關(guān)系，在加強(qiáng)關(guān)聯(lián)程度的同時(shí)，將其與自身服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行有效結(jié)合，不要急于求成，需要在不影響系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)的前提下開(kāi)展資金投入，這樣不但能夠完成系統(tǒng)模塊的構(gòu)建，同時(shí)還能夠?qū)φ麄€(gè)行業(yè)的發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。此外，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確信息安全設(shè)置的重要性，加強(qiáng)信息化管理工作，并對(duì)數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效規(guī)避，以此來(lái)確保成本核算工作得以順利開(kāi)展，在數(shù)據(jù)信息上能夠真實(shí)有效。

（四）有效規(guī)范成本核算

財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)工作是公立醫(yī)院的核心內(nèi)容，同時(shí)也是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)久發(fā)展的重要保障。在這一過(guò)程中，需要管理人員提高自身的綜合能力，并在財(cái)會(huì)知識(shí)及管理知識(shí)方面有所建樹(shù)，以此來(lái)應(yīng)對(duì)不同程度的工作需要。同時(shí)，為了確保整個(gè)核算工作能夠順利開(kāi)展，在核算方案編制效果上得到提升，工作人員還要加強(qiáng)對(duì)政策內(nèi)容的分析，掌握當(dāng)前醫(yī)院的工作模式，并將規(guī)章制度與財(cái)務(wù)管理工作進(jìn)行有效結(jié)合。此外，為了確保成本核算工作具有有效性與規(guī)范性，醫(yī)院還要提高對(duì)不同工作職責(zé)的管控力度，開(kāi)展并落實(shí)權(quán)責(zé)發(fā)生制，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，這樣不但能夠有效減少重復(fù)管理的問(wèn)題，還能夠?qū)崿F(xiàn)精細(xì)化戰(zhàn)略管理，對(duì)整個(gè)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)有著極為重要的促進(jìn)作用。

結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，在新時(shí)代背景下，成本核算工作能夠滿(mǎn)足公立醫(yī)院的發(fā)展需求，使其在面對(duì)市場(chǎng)變動(dòng)時(shí)游刃有余，有關(guān)成本核算的整體效率也會(huì)隨之提高。這就需要醫(yī)院提高對(duì)成本核算的重視程度，加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)管理的認(rèn)知程度，并對(duì)成本核算制度進(jìn)行優(yōu)化處理，確保工作人員的專(zhuān)業(yè)水平得以提高，所制定的核算方法具有可靠性與科學(xué)性，能夠滿(mǎn)足財(cái)務(wù)信息化建設(shè)的需要，這對(duì)整個(gè)行業(yè)建設(shè)都有著極為重要的影響。