羅永寶，劉伙生，趙海龍，宣守松，楊一帆，孫吉雅，陳麗艷，孫武權(quán)，張靜

（1．上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院推拿科，上海 201800；2．上海市嘉定區(qū)迎園醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201822；3．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科，上海 200437；4．上海中醫(yī)藥大學(xué)推拿治療教研室，上海 201203）

慢性疲勞綜合征（CFS）是一組以無力、疲勞、睡眠質(zhì)量差、認(rèn)知功能下降等為主要癥狀的臨床綜合征[1]。在世界范圍內(nèi)CFS 的患病率為0．4%～2．6%[2]，在中國CFS 的患病率則更高，據(jù)2020 年的文獻報道，中國CFS 的患病率為12．54%[3]。隨著社會競爭力的不斷增大，CFS 的發(fā)病呈年輕化的趨勢，中國青少年發(fā)病率達0．9%[4]，CFS 嚴(yán)重地危害人們的身心健康。西醫(yī)治療CFS 的方法主要包括藥物治療和認(rèn)知行為療法。然而，藥物治療常常伴有較為明顯的毒副作用和不良反應(yīng)，長久大量地服用還可產(chǎn)生耐藥性和依賴性，因此，大多數(shù)患者在選擇藥物治療時往往會心存顧忌。認(rèn)知行為療法雖然在緩解疲勞癥狀方面有一定的療效，但實施起來卻比較困難，因為該療法不僅需要患者的密切配合，而且還需得到家庭的關(guān)心和社會的支持，才能取得預(yù)期的效果。中醫(yī)治療慢性疲勞綜合征方法眾多，針灸、推拿、導(dǎo)引功法、中藥等均是中醫(yī)治療CFS 有效的方法[5-8]。中醫(yī)推拿和導(dǎo)引功法屬于中醫(yī)非藥物治療范疇，治療CFS 有著自身的優(yōu)勢，無毒副作用、無痛苦，且容易被患者接受。通過整理相關(guān)文獻筆者發(fā)現(xiàn)推拿結(jié)合易筋消疲功治療CFS 的文獻尚鮮有報道，因此，探索推拿結(jié)合易筋消疲功治療CFS 的臨床療效有著重要的臨床意義。研究針對慢性疲勞綜合征缺乏安全有效的藥物治療的問題，采用隨機對照的研究方法，運用推拿結(jié)合易筋消疲功治療氣虛質(zhì)慢性疲勞綜合征，并以認(rèn)知行為療法作為比較，旨在觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象研究通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理審議批件號：2020-008）。所有患者來源于2021 年1 月—2022 年9 月在上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診就診的氣虛質(zhì)CFS 患者。在臨床觀察過程中，觀察組3 例、對照組2 例因受到2022 年新型冠狀病毒肺炎疫情的影響（社區(qū)封控管理）未能如期完成試驗，因此本研究對完成試驗研究的觀察組37 例、對照組38 例患者進行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general information between the two groups（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general information between the two groups（±s）

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1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用國際上通用的美國疾控中心修訂的慢性疲勞綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，同時結(jié)合肝腎功能、甲狀腺功能等實驗室檢查結(jié)果，排除嚴(yán)重器質(zhì)性病變繼發(fā)的疲勞方可確診。中醫(yī)體質(zhì)辨識氣虛質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[9]中氣虛質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)擬定。1）中醫(yī)體質(zhì)量表（CCMQ）中氣虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥40 分。2）CCMQ 中氣虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分為30～39 分且平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分＜60 分。滿足上述條件之一即判定為氣虛質(zhì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1） 符合上述慢性疲勞綜合征西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)體質(zhì)辨識氣虛質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）年齡18～50 歲。3）病程≥6 個月。4）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）合并有心、腦、肝、腎等內(nèi)臟器質(zhì)性病變者。2）有推拿手法或?qū)бΨń砂Y者。3）精神病患者。4）妊娠期婦女。

1.5 樣本量估算樣本量估算參考《臨床流行病學(xué)》[10]中兩樣本率比較的樣本含量估算公式計算：n=（Uα+Uβ））2（1+1/k）P（1-P）/（Pe-Pc）2。認(rèn)知行為療法治療CFS 的有效率為69%[11]，預(yù)計本研究通過推拿手法結(jié)合易筋消疲功干預(yù)后有效率達到87．00%，即Pe=0．87，Pc=0．69。取檢驗水準(zhǔn)α=0．05，檢驗效能1-β=0．9，經(jīng)差異性檢驗，獲得每組所需樣本量n≈36 例，加上10%的脫落病例4 例，每組應(yīng)至少納入40 例病例，2 組應(yīng)不少于80 例。

1.6 隨機方法采用簡單隨機方法，從《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)》教材第3 版（顏紅、徐勇勇主編）隨機數(shù)字表第458 頁15 行16 列開始橫向依次抄錄80 個兩位數(shù)的隨機數(shù)字（重復(fù)數(shù)字剔除）。按數(shù)字由小到大編秩，秩次1～40 入觀察組，秩次41～80 入對照組，根據(jù)患者就診先后順序入組。

1.7 治療方法

1.7.1 觀察組采用推拿結(jié)合易筋消疲功治療。1）推拿：參照中國中醫(yī)藥科技出版社2013 版《推拿手法治療學(xué)》教材[12]手法操作。頭面部操作：患者坐位。醫(yī)者以按揉法操作于印堂、太陽、百合、四神聰，每穴1 min；拿五經(jīng)、風(fēng)池2 min；掃散法施于顳枕部1 min。腰背部操作：患者俯臥位。醫(yī)者以推法、按法、法、按揉法、彈撥法操作于督脈、華佗夾脊穴及膀胱經(jīng)腰背部經(jīng)穴5 min；再用拇指按揉五臟背腧穴，每穴1 min。用捏脊法由下到上反復(fù)操作5 min。以擦法和拍法操作于背部兩側(cè)膀胱經(jīng)3 min。四肢部操作：患者俯臥位。醫(yī)者以法、拿法操作于雙下肢后側(cè)膀胱經(jīng)3 min；點按雙下肢陽陵泉、委中、承山3 min?；颊哐雠P位。用拿法、法施于上肢2 min；點按肩髎、曲池、外關(guān)、合谷2 min。2）易筋消疲功：參照國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)專項科研項目協(xié)定導(dǎo)引功法——“易筋消疲功”操作，該功法共9 式，包括起式、韋陀獻杵式、前推八匹馬式、霸王舉鼎式、餓虎撲食式、雙手攀足固腎腰式、左右開弓似射雕式、背后七顛百病消式、收式。每次鍛煉時間30 min。3）療程：每周治療3 次，共治療8 周24 次。4）療效評價：治療8 周后，運用CCMQ、SF-14、SF-36 量表評定其臨床療效。

1.7.2 對照組采用認(rèn)知行為療法進行干預(yù)。1）認(rèn)知重建：由專業(yè)醫(yī)生通過認(rèn)知探查找出患者核心信念，然后通過技術(shù)處理，總結(jié)并矯正患者核心信念，實現(xiàn)患者對疲勞的認(rèn)知重建[13]。認(rèn)知重建每周1 次，共干預(yù)8 次。2）行為訓(xùn)練：在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)和監(jiān)督下，結(jié)合患者家屬的關(guān)心和幫助，充分調(diào)動患者的鍛煉主動性和積極性，讓養(yǎng)成良好的鍛煉習(xí)慣。采用慢跑的鍛煉方法，每周鍛煉3 次，每次鍛煉時間30 min，共干預(yù)24 次。3）療效評價：同觀察組。

1.8 觀察指標(biāo)包括CCMQ 評分、SF-14 評分、SF-36 評分3 項指標(biāo)，其中CCMQ 評分、SF-14 評分為主要觀察指標(biāo)，SF-36 評分為次要觀察指標(biāo)。

1.8.1 CCMQ 評分采用《中醫(yī)9 種基本體質(zhì)分類量表》[9]中氣虛質(zhì)量表進行評分，評定兩組患者治療前后的體質(zhì)狀況。氣虛質(zhì)量表共有8 個條目，每個條目5 種評價（計1～5 分），將8 條項目的評分相加得到氣虛質(zhì)原始分，然后將氣虛質(zhì)原始分轉(zhuǎn)換為氣虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分，即轉(zhuǎn)化分=[（原始分-8）/32]×100。

1.8.2 SF-14 評分采用國際公認(rèn)的英國Chalder等制訂的FS-14[14]中的評分方法，評定治療前后兩組患者的疲勞程度。SF-14 量表中第1～9 條目及第11、12 條目采用正向計分，即回答“是”計1 分，回答“否”計0 分，第10、13、14 條目采用反向計分，14 個條目評分相加為疲勞總分。

1.8.3 SF-36 評分采用國內(nèi)外通用的SF-36[15-16]量表評分方法，運用維度評分對臨床效果進行評定。SF-36 共8 個維度36 個條目，將各維度條目得分相加得到該維度的實際得分，再把實際得分換算成最終得分，最終得分=（實際得分-可能的最低分）/（可能的最高分-可能的最低分）×100。最終得分越低說明生活質(zhì)量越差。

1.9 療效標(biāo)準(zhǔn)[17]治愈：疲勞主癥及兼癥完全消失或基本消失，SF-14、SF-36 療效指數(shù)≥90%。顯效：疲勞主癥及兼癥明顯改善，SF-14、SF-36 療效指數(shù)≥66．6%且＜90%。有效：疲勞主癥及兼癥有所好轉(zhuǎn)，SF-14、SF-36 療效指數(shù)≥33．3%且＜66．6%。無效：疲勞主癥及兼癥無明顯好轉(zhuǎn)或加重，SF-14、SF-36 療效指數(shù)＜33．3%。

1.10 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24．0 進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（QL，QU）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.11 質(zhì)量控制試驗前開展項目組成員培訓(xùn)，使研究人員對臨床試驗方案及其各項指標(biāo)具體內(nèi)容充分認(rèn)識和理解，統(tǒng)一、規(guī)范推拿手法和易筋消疲功功法，并對觀察組患者進行集中或單獨功法培訓(xùn)，使患者熟練掌握易筋消疲功整套功法套路。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后CCMQ 評分比較干預(yù)8 周后，兩組氣虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分較治療前均顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）；觀察組干預(yù)8 周后氣虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。表明兩組均能改善氣虛質(zhì)CFS 患者的氣虛體質(zhì)狀況，且觀察組在改善患者氣虛體質(zhì)狀況的臨床效果優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后CCMQ 評分比較[M（QL，QU）]Tab.2 Comparison of CCMQ scores between the two groups before and after treatment[M（QL，QU）] 分

2.2 兩組治療前后SF-14 評分比較干預(yù)8 周后，兩組疲勞總分較治療前均降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）；觀察組干預(yù)8 周后疲勞總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。表明兩組均能緩解氣虛質(zhì)CFS 患者的疲勞癥狀，且觀察組在緩解疲勞癥狀的臨床效果優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后SF-14 評分比較[M（QL，QU）]Tab.3 Comparison of SF-14 scores between the two groups before and after treatment[M（QL，QU）] 分

2.3 兩組治療前后SF-36 評分比較干預(yù)8 周后，兩組SF-36 各維度評分較治療前均增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）；觀察組干預(yù)8 周后SF-36 各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。表明兩組干預(yù)方法均能改善氣虛質(zhì)CFS 患者的生活質(zhì)量、生理健康和心理健康，且觀察組在改善氣虛質(zhì)CFS 患者的生活質(zhì)量、生理健康和心理健康的臨床療效優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組治療前后SF-36 評分比較[M（QL，QU）]Tab.4 Comparison of SF-36 scores between the two groups before and after treatment[M（QL，QU）] 分

2.4 兩組綜合療效比較干預(yù)8 周后，觀察組總有效率為94.59%，對照組總有效率為55.26%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明推拿結(jié)合易筋消疲功治療氣虛質(zhì)CFS 的綜合效果優(yōu)于認(rèn)知行為療法治療。見表5。

表5 兩組綜合療效比較Tab.5 Comparison of comprehensive therapeutic effects between the two groups 例

3 討論

中醫(yī)雖無CFS 的病名，但古典醫(yī)籍中有大量關(guān)于疲勞的描寫和論述：如“懶惰”“懈怠”“四肢勞倦”“虛勞”“虛損”“臟躁”等，這些病癥均具有與CFS 相吻合的典型癥狀。CFS 的病因病機極其復(fù)雜，但總體來說其病機主要是臟腑功能失調(diào)，經(jīng)脈阻滯或經(jīng)脈失養(yǎng)，氣血不能通達四肢百骸所致，涉及臟腑主要包括心、肝、脾、腎四臟。腦力疲勞與心、脾兩臟關(guān)系密切，長期的思慮過度易耗傷心脾，心脾兩虛則神疲乏力。體力疲勞與肝、脾兩臟關(guān)系密切，“肝主筋”“脾主肌肉”，勞力過度易導(dǎo)致肝脾功能失調(diào)，出現(xiàn)疲勞無力、四肢倦怠的癥狀?！案文I同源”，脾為后天之本，腎為先天之本，肝脾功能失調(diào)日久勢必影響到腎，導(dǎo)致腎臟功能失調(diào)，出現(xiàn)腰膝酸軟、疲乏無力的癥狀[18]。其發(fā)病基礎(chǔ)是氣血虧虛，進而影響氣的“推動作用”和血的“濡養(yǎng)作用”，導(dǎo)致經(jīng)脈阻滯、脈絡(luò)空虛。其核心病機是“正虛絡(luò)阻”，治療時基本治法為“補虛通絡(luò)”[19]。

推拿是治療CFS 患者有效的方法之一，也是臨床上較為常見的治療方法，推拿治療CFS 患者方法安全、療效確切。推拿手法具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用，可以提高動脈血流速度，改善微循環(huán)，促進代謝產(chǎn)物的清除，有利于肌纖維的再生和肌力的恢復(fù)[20]。據(jù)相關(guān)文獻報道[21-25]，推拿不僅對CFS 患者的體力及腦力疲勞起到緩解作用，而且可以提高CFS患者的生活質(zhì)量，改善睡眠質(zhì)量。單純采用推拿或推拿聯(lián)合針刺、導(dǎo)引功法等治療CFS 均能取得較為理想的臨床療效，且無嚴(yán)重不良事件和不良反應(yīng)，已被廣泛地應(yīng)用于CFS 的臨床治療。

導(dǎo)引功法是推拿學(xué)科的重要組成部分，也是治療CFS 的有效方法之一。導(dǎo)引功法防治CFS 療效肯定，在緩解疲勞癥狀、改善睡眠、提高生活質(zhì)量等方面均有一定的效果[26]。相對于其他療法而言，導(dǎo)引功法具有調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心等優(yōu)勢[27]。通過整理相關(guān)文獻[28-29]筆者還發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)引功法聯(lián)合推拿治療CFS 不僅可以有效地調(diào)整臟腑功能，緩解患者疲勞等癥狀，還可提高臨床療效，而且二者還有協(xié)同作用，其聯(lián)合運用的臨床療效優(yōu)于單純采用導(dǎo)引功法或推拿手法治療。

研究采用的推拿手法包括頭面部、腰背部和四肢部操作手法，具有局部治療和整體調(diào)節(jié)相結(jié)合的特點。頭面部操作手法達到行氣活血、通絡(luò)止痛的目的，可有效地改善頭痛、失眠的癥狀。腰背部操作手法達到振奮陽氣、行氣活血、調(diào)理臟腑氣機的目的，可有效地緩解腰背部疼痛、疲勞無力的癥狀?！把鼮槟I之府”，腰部操作手法還可調(diào)節(jié)腎臟功能，起到補虛培元的治療作用，針對氣虛質(zhì)CFS 患者效果尤佳。四肢部操作手法達到行氣活血、通絡(luò)止痛的目的，可有效地緩解四肢疼痛、疲勞無力的癥狀。同時治療不僅可以有效地緩解CFS 的各種臨床癥狀，還能有效地調(diào)節(jié)臟腑功能，改善患者的氣虛體質(zhì)狀況。研究采用的易筋消疲功是由30 余名國內(nèi)知名功法專家從中國傳統(tǒng)功法（如易筋經(jīng)、八段錦、太極拳）眾多動作中反復(fù)篩選、評估論證總結(jié)出來。其套路以易筋經(jīng)功法為主，結(jié)合八段錦、放松功等傳統(tǒng)功法的優(yōu)點，不僅體現(xiàn)了導(dǎo)引“調(diào)心、調(diào)息、調(diào)身”的內(nèi)涵，還具有簡單易學(xué)、剛?cè)岵奶攸c。此功法尤其適合氣虛、長期疲勞的人群學(xué)習(xí)鍛煉、健身防病，起到調(diào)節(jié)臟腑功能和益氣通絡(luò)的治療作用。其中第六式“雙手攀足固腎腰式”，具有補腎益氣的功效，針對氣虛質(zhì)患者效果更佳。采用推拿和易筋消疲功二者結(jié)合治療CFS，可有效地改善患者疲勞無力、頭痛、失眠、四肢疼痛等癥狀，共奏調(diào)節(jié)臟腑功能、益氣補虛、通絡(luò)止痛之效。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)8 周后，觀察組（采用推拿結(jié)合易筋消疲功治療）和對照組（采用認(rèn)知行為療法）均能有效改善CCMQ、SF-14、SF-36 評分，且采用推拿結(jié)合易筋消疲功治療療效更為顯著。通過對兩組患者綜合療效比較分析顯示：觀察組的綜合療效也明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，推拿結(jié)合易筋消疲功能有效地緩解氣虛質(zhì)CFS 患者的疲勞癥狀，并能有效地改善氣虛質(zhì)CFS 患者的體質(zhì)狀況和生活質(zhì)量，臨床療效肯定，方法安全無毒副作用，具有較好的推廣價值。本研究僅從主觀指標(biāo)上評價推拿結(jié)合易筋消疲功治療氣虛質(zhì)CFS 的臨床療效，未從生化指標(biāo)等方面進一步研究。因此，從客觀指標(biāo)上深入研究，進一步探討推拿結(jié)合易筋消疲功治療氣虛質(zhì)CFS 的作用機制將是下一步的研究方向。