趙娜,安駿騰,王艷心

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,滄州 061000)

尋常型銀屑病(psoriasis vulgaris,PV)為一種以表皮內(nèi)炎癥浸潤、角質(zhì)細(xì)胞異常增生為主要病理特征的皮膚病,在中國的發(fā)病率為0.47%左右[1]。PV臨床表現(xiàn)為丘疹、鱗屑、瘙癢等,累及部位以背部、肢體為主。該病較為頑固,不易根除,加之反復(fù)發(fā)作,可對患者身心健康造成嚴(yán)重?fù)p害?，F(xiàn)階段,臨床尚無特效治療手段,西醫(yī)多采用局部給藥或物理療法予以治療,僅可對病情起到短期改善作用[2]。研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)療法具有作用持久、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢,在控制PV患者病情方面具有顯著優(yōu)勢[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,血瘀和PV的發(fā)生有關(guān),且其貫穿疾病的始終[4]。故使用活血祛瘀藥對治療PV有較大幫助。此外,火針為中醫(yī)針法的一種,其通過將針置于火焰中燒紅后快速刺入患處,可產(chǎn)生活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)等功效,適用于血瘀證的治療[5]。為使PV患者獲益最大化,本研究將中藥內(nèi)服與火針聯(lián)合用于PV治療中,觀察患者癥狀和皮損的改善效果,并觀察治療前后PV相關(guān)指標(biāo)血清γ-干擾素(interferon-γ,IFN-γ)和攝食抑制因子1(Nesfatin-1)的變化,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以2021年9月至2022年6月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院診治的80例PV患者為研究對象,將80例患者按隨機(jī)數(shù)字表分成中藥組(40例)和針?biāo)幗M(40例)。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),存在可比性,詳見表1。本研究經(jīng)河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批件號202011034)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床皮膚病學(xué)》[6]制定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《尋常型銀屑病(白疕)中醫(yī)藥循證臨床實踐指南(2013版)》[7]中血瘀證內(nèi)容制定。主癥為患部皮膚肥厚浸潤,基底呈暗紅色,鱗屑固著;次癥為經(jīng)久不退,瘙癢,肌若魚鱗;舌脈象為舌暗紅或有瘀斑、瘀點,脈細(xì)澀。具備2項主癥及1項次癥,再結(jié)合舌脈象,即可判定為血瘀證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～60歲;皮損處于靜止期;近1個月內(nèi)未使用皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑、維甲酸類等藥物;告知研究事項后,患者或家屬均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并其他皮膚疾病者;處于進(jìn)行期或消退期銀屑病者;合并嚴(yán)重心腦血管疾病,或肝、腎功能不全,或凝血功能障礙者;妊娠期或哺乳期者;對本次研究藥物過敏者,或?qū)疳槸煼O度畏懼者。

2 治療方法

2.1 中藥組

予口服活血化瘀湯治療。方劑組成為雞血藤30 g,鬼箭羽15 g,桃仁12 g,金剛刺12 g,莪術(shù)12 g,黃精9 g,墨旱蓮9 g,牡丹皮9 g,蛇莓9 g,白花蛇舌草9 g,白鮮皮9 g,甘草6 g。每日1劑,水煎取汁200 mL,分早晚2次溫服。連續(xù)8周。

2.2 針?biāo)幗M

在中藥組口服活血化瘀湯治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合火針治療。選用0.30 mm×25 mm針灸針,用碘酒對患部皮損處以及膈俞、肝俞和腎俞穴處進(jìn)行消毒,醫(yī)者左手持點燃的乙醇燈接近針刺點,右手拇、食、中指夾持針柄,將針體放在火焰中心加熱,待針體燒至通紅后將其直刺入皮損處(每間距0.5～1.0 cm取1個進(jìn)針點)以及膈俞、肝俞和腎俞穴,刺入深度1～5 mm,并迅速出針,用消毒棉簽按壓針眼片刻。進(jìn)針時需做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快,拔出時亦要迅速;如有出血,以棉球進(jìn)行按壓。每周治療2次,連續(xù)8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候積分

分別于治療前、治療4周后及治療后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]和《尋常型銀屑病(白疕)中醫(yī)藥循證臨床實踐指南(2013版)》[7]對兩組皮損浸潤度、基底顏色、瘙癢程度和肌若魚鱗癥狀進(jìn)行評分。浸潤度,無計0分,略高于正常皮膚計2分,中度隆起計4分,嚴(yán)重隆起計6分。基底顏色,無計0分,淡紅計2分,深紅計4分,暗紅計6分。瘙癢,無計0分,輕微瘙癢計2分,明顯感到瘙癢計4分,瘙癢嚴(yán)重且影響睡眠計6分。肌若魚鱗,無計0分,皮膚干燥計2分,粗糙計4分,粗糙且伴皸裂計6分。上述各癥狀得分求和得到中醫(yī)證候積分。

3.1.2 銀屑病皮損面積及嚴(yán)重度指數(shù)(psoriasis area and severity index,PASI)評分[9]

分別于治療前、治療4周后及治療后評估兩組患者PASI評分。無皮損計0分,皮損面積在10%以下計1分,皮損面積為10%～29%計2分,皮損面積為30%～49%計3分,皮損面積為50%～69%計4分,皮損面積為70%～89%計5分,皮損面積不低于90%計6分。嚴(yán)重度評分部位包括頭頸(H)、上肢(U)、軀干(T)和下肢(I),評分項目包括皮損紅斑、浸潤與鱗屑3項,每項按嚴(yán)重程度以0～4分評分。PASI評分＝0.1×H皮損面積評分×H嚴(yán)重度評分+0.2×U皮損面積評分×U嚴(yán)重度評分+0.3×T皮損面積評分×T嚴(yán)重度評分+0.4×I皮損面積評分×I嚴(yán)重度評分。

3.1.3 血清IFN-γ和Nesfatin-1水平

治療前后分別采集患者空腹靜脈血5 mL,以3 500 r/min的速度離心10 min,得到血清后,用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IFN-γ和Nesfatin-1水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療后,根據(jù)中醫(yī)證候積分[8]進(jìn)行療效評定。

治愈:中醫(yī)證候積分較治療前降低95%以上。

顯效:中醫(yī)證候積分較治療前降低60%～95%。

有效:中醫(yī)證候積分較治療前降低30%～59%。

無效:中醫(yī)證候積分較治療前降低30%以下。

總有效率＝[(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩兩比較采用t檢驗,多次測量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

針?biāo)幗M總有效率為92.5%,高于中藥組的75.0%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組中醫(yī)證候積分和PASI評分比較

治療前,兩組中醫(yī)證候積分和PASI評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組中醫(yī)證候積分和PASI評分均隨治療時間增加而降低(P＜0.05),組間和時間點有交互作用(P＜0.05)。治療4周后以及治療后,針?biāo)幗M上述評分均低于中藥組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分和PASI評分比較(±s) 單位:分

表3 兩組中醫(yī)證候積分和PASI評分比較(±s) 單位:分

注:與中藥組比較1)P＜0.05。

組別 眼數(shù) 評分 治療前 治療4周后 治療后針?biāo)幗M 40 中醫(yī)證候積分 13.45±3.42 8.40±2.711) 5.03±1.481)PASI評分 10.18±2.53 6.75±1.851) 4.50±1.241)中藥組 40 中醫(yī)證候積分 13.80±3.75 10.63±3.06 7.48±1.76 PASI評分 10.34±2.84 8.52±2.26 6.83±1.79

3.4.3 兩組血清IFN-γ和Nesfatin-1水平比較

兩組治療前血清IFN-γ和Nesfatin-1水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清IFN-γ水平均較治療前降低(P＜0.05),血清Nesfatin-1水平均較治療前升高(P＜0.05);且針?biāo)幗M均優(yōu)于中藥組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組血清IFN-γ和Nesfatin-1水平比較(±s)

表4 兩組血清IFN-γ和Nesfatin-1水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與中藥組比較2)P＜0.05。

組別 眼數(shù) 項目 治療前 治療后針?biāo)幗M 40 IFN-γ/(pg·mL-1) 21.70±4.72 9.23±3.061)2)Nesfatin-1/(μg·L-1) 0.10±0.03 0.15±0.041)2)中藥組 40 IFN-γ/(pg·mL-1) 22.37±5.03 13.50±3.751)Nesfatin-1/(μg·L-1) 0.09±0.03 0.11±0.031)

4 討論

尋常型銀屑病(PV)為一種頑固難治的皮膚疾病,發(fā)病早期多呈現(xiàn)為斑丘疹,隨著病情進(jìn)展,可逐步擴(kuò)展成地圖型大斑片,此時患處皮膚呈現(xiàn)深紅或暗紅色,明顯隆起,底部浸潤,邊界清晰,表皮可見白色鱗屑,刮去后可露出諸多小血斑[10]。目前西醫(yī)治療PV可在一定程度上改善患者表皮增生及異常分化狀況,但其作用效果較短,患者病情易再復(fù)發(fā)。

近年來,有關(guān)PV中醫(yī)病機(jī)的研究逐漸增多,使得中醫(yī)治療PV受到臨床重視。PV屬于中醫(yī)學(xué)“白疕”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,白疕發(fā)生的內(nèi)因和外因分別為血分熱燥和風(fēng)邪侵襲,兩者共同導(dǎo)致血熱蘊結(jié),燒灼營陰,血受熱灼而凝結(jié)成塊,瘀熱互結(jié)致經(jīng)絡(luò)阻滯,氣血失調(diào),肌膚失養(yǎng)[11]。且瘀血亦可化熱,傷津化燥,形成瘀-熱-瘀的惡性循環(huán)。故中醫(yī)治宜活血清熱、祛瘀通絡(luò)。目前,治療PV的中醫(yī)療法頗多,其中以中藥內(nèi)服、針法較為常用。研究認(rèn)為,依據(jù)患者中醫(yī)辨證進(jìn)行內(nèi)外合治有利于獲得較佳的療效[12]。故本研究試采用針?biāo)幉⒂玫姆椒▽V進(jìn)行治療,結(jié)果顯示,針?biāo)幗M總有效率高于中藥組;針?biāo)幗M治療4周后及治療后中醫(yī)證候積分和PASI評分均低于中藥組,提示采取針?biāo)幉⒂梅椒▽V患者癥狀及皮損的改善效果顯著?；钛鰷呻u血藤、鬼箭羽、桃仁、金剛刺、莪術(shù)、黃精、墨旱蓮、牡丹皮、蛇莓、白花蛇舌草、白鮮皮、甘草12味中藥組成。鬼箭羽破血通經(jīng),雞血藤活血通絡(luò),共為君藥;桃仁和莪術(shù)破血祛瘀且行氣止痛,金剛刺活血祛瘀通絡(luò),合為臣藥;牡丹皮涼血活血,黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰且健脾益腎,蛇莓涼血祛瘀散結(jié),墨旱蓮涼血且補(bǔ)益肝腎,合為佐藥;白花蛇舌草清熱利濕并能解毒散結(jié),白鮮皮祛風(fēng)活絡(luò),甘草調(diào)和諸藥,共為使藥。諸藥合用可達(dá)到清熱理氣、活血祛瘀、通絡(luò)、兼顧補(bǔ)脾氣、益肝腎之功?，F(xiàn)代藥理研究表明,鬼箭羽和莪術(shù)可改善局部血流淤滯狀況,調(diào)節(jié)微循環(huán);墨旱蓮和雞血藤可阻止血小板凝集,促進(jìn)血液流通;金剛刺能夠改善局部組織有氧循環(huán),促進(jìn)血紅蛋白生成;黃精可減薄銀屑病變位置增厚皮膚,改善本病的浸潤狀態(tài);白花蛇舌草能調(diào)節(jié)免疫功能,并對角質(zhì)細(xì)胞增生具有抑制作用[13-15]?；疳槥橹嗅t(yī)外治療法的一種,融合針與灸之功效,通過借“火”之力,將熱經(jīng)針體導(dǎo)入人體,可產(chǎn)生祛瘀通絡(luò)、調(diào)和氣血、溫經(jīng)散寒等作用。在本研究中,用加熱的針體對皮損處進(jìn)行針刺,可激發(fā)經(jīng)氣,推動皮損處血運,繼而可達(dá)到祛瘀的目的?；疳樐軌蛞齽訜岫就庑?從而可清熱排毒[16]。利用火針的機(jī)械及溫?zé)岽碳せ继?可加速局部代謝及微循環(huán),改善炎癥、滲出等狀況,促進(jìn)受損皮膚和組織再生[17-18]。本研究除對靶皮損區(qū)施火針之外,取膈俞、肝俞和腎俞穴處進(jìn)行點刺。膈俞穴和中調(diào)血,理氣通脈;肝俞穴行氣活血,疏肝理氣;腎俞穴滋陰補(bǔ)腎,扶正助陽,生精化血;整體加強(qiáng)了療效。活血祛瘀湯和火針聯(lián)用可協(xié)同糾正患者微循環(huán)異常狀況,加速患處皮損消退,改善并穩(wěn)定局部組織及系統(tǒng)的良性正性循環(huán)。

免疫功能失調(diào)以及炎癥均參與PV的發(fā)生和進(jìn)展[19]。IFN-γ為一種具有免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)的低分子糖蛋白,能夠介導(dǎo)免疫應(yīng)答,對PV患者免疫系統(tǒng)失調(diào)具有誘導(dǎo)作用[20]。Nesfatin-1為一種由八十余個氨基酸構(gòu)成的化合物,可阻礙炎癥因子生成,緩解機(jī)體炎癥。Nesfatin-1低表達(dá)可促進(jìn)PV患者皮損進(jìn)展[21]。在本研究中,針?biāo)幗M治療后血清IFN-γ水平低于中藥組,血清Nesfatin-1水平高于中藥組,提示聯(lián)合療法可能通過調(diào)節(jié)血清IFN-γ和Nesfatin-1水平發(fā)揮作用。部分中藥成分具有抗炎效應(yīng),可減輕患處炎癥;火針刺激患處可溫煦陽氣,引邪外出,并能夠通過改善血流動力學(xué)而促進(jìn)炎癥消退。故聯(lián)合治療有助于控制炎癥,糾正或改善免疫失調(diào),有助于抑制上述血清指標(biāo)的異常表達(dá)。

綜上所述,火針聯(lián)合活血化瘀湯治療尋常型銀屑病血瘀證的臨床療效優(yōu)于單純活血化瘀湯治療,可改善臨床癥狀和皮損,且可有效調(diào)節(jié)血清IFN-γ和Nesfatin-1水平。本研究尚存在觀察時間和觀察指標(biāo)的局限性,故后續(xù)應(yīng)做進(jìn)一步研究。