李凱慶,于天洋,丁園,孫遠(yuǎn)征,夏雪

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 150001)

面肌痙攣(hemifacial spasm,HFS)是指單側(cè)或雙側(cè)的顏面部肌肉發(fā)生陣發(fā)性、不自主性、痙攣性的抽搐,可因面部自主活動(dòng)、疲憊、緊張、注意力集中時(shí)加重,入睡后癥狀可短暫緩解,然不少患者在睡眠期間痙攣性收縮也繼續(xù)發(fā)生,且有遺傳的可能[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,面神經(jīng)通路受到機(jī)械刺激、責(zé)任血管受壓等因素會(huì)導(dǎo)致偽突觸傳導(dǎo)或面神經(jīng)異位興奮,與HFS的發(fā)生密切相關(guān)。HFS發(fā)病時(shí)癥狀明顯,雖不危及生命,但面部的異常跳動(dòng)嚴(yán)重影響患者的日常生活,易引發(fā)焦慮等不良情緒,受不良情緒影響,日久亦會(huì)加重病情,導(dǎo)致疾病難以痊愈[2]。

目前針對(duì)HFS的治療,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以肉毒素A局部注射為首選,但療效持久性差,反復(fù)應(yīng)用可能會(huì)引起面部僵硬[3]。手術(shù)治療容易出現(xiàn)“延遲治愈現(xiàn)象”,且花費(fèi)較高[4]。藥物治療多以抗癲癇藥和鎮(zhèn)靜藥為主,長期療效差,癥狀易反復(fù),無法根除痙攣[5]。中醫(yī)學(xué)以整體觀念和辨證論治為基本特點(diǎn),治療HFS主要采取內(nèi)服之中藥、外敷之膏藥,補(bǔ)瀉之針灸、穴位之埋針等方法,其中針灸療法治療HFS效果顯著,其歷史悠久,治療作用廣泛,具有操作簡便、不良反應(yīng)少、療效穩(wěn)定持久等優(yōu)點(diǎn)[6]。目前臨床應(yīng)用針刺療法眾多,如繆刺、毛刺、電針、火針等,雖各有所長,但療效不一,很少有針對(duì)HFS患者所伴隨的焦慮等不良狀態(tài)的治療,均為針對(duì)HFS主癥治療,療效相對(duì)欠佳,忽略了調(diào)神在治療HFS疾病中的重要性,故而提出一種行之有效的治療方案,在針對(duì)主癥治療的同時(shí),注重調(diào)神,神安形止,改善HFS患者焦慮狀態(tài),提高其生活質(zhì)量,具有重大臨床意義。

本研究通過比較調(diào)神針刺與常規(guī)針刺治療HFS患者的臨床療效,及觀察其對(duì)痙攣發(fā)作頻率和強(qiáng)度及伴隨的焦慮狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響,以期為調(diào)神針刺法治療HFS提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2022年1月至2022年11月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸二科門診就診的HFS伴輕中度焦慮患者52例,隨機(jī)分為常規(guī)針刺組和調(diào)神法針刺組,每組26例。治療過程中,常規(guī)針刺組脫落3例(均因擅自使用其他治療方法),調(diào)神法針刺組脫落2例(1例因出差自愿退出,1例因手機(jī)失聯(lián))。最終共47例進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),兩組患者基線情況(性別、年齡和病程)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),詳見表1。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[審批號(hào)(2022-K82)]。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《面肌痙攣診療中國專家共識(shí)》[7]中HFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多中年以后起病,女性較多;發(fā)病早期多為眼輪匝肌間歇性抽搐,后逐漸緩慢擴(kuò)散至一側(cè)面部及其他面肌,以口角肌肉抽搐最為明顯,嚴(yán)重時(shí)可累及同側(cè)頸闊肌;緊張、疲憊、自主運(yùn)動(dòng)時(shí)抽搐加劇,入睡后停止,兩側(cè)面肌均有抽搐者少見;少數(shù)患者病程晚期可伴患側(cè)面肌輕度癱瘓;存在HFS病史、面部陣發(fā)性抽動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)無其他陽性體征、肌電圖可見肌纖維震顫及肌束震顫波。

參照《廣泛性焦慮障礙基層診療指南(2021年)》[8]中焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)。焦慮情緒的產(chǎn)生無現(xiàn)實(shí)依據(jù),或焦慮情緒的強(qiáng)度與現(xiàn)實(shí)威脅明顯不相稱;焦慮情緒持久存在,不隨客觀問題的解決而改善;伴隨強(qiáng)烈的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如心悸氣短、胸悶、口干、出汗、肌緊張性震顫、顫抖或顏面潮紅、蒼白等;焦慮情緒導(dǎo)致明顯的精神痛苦和自我效能下降;災(zāi)難化的預(yù)感,對(duì)預(yù)感到的威脅感到異常痛苦害怕,難以控制,缺乏應(yīng)對(duì)能力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡25～70周歲,單側(cè)發(fā)病;Penn痙攣頻率分級(jí)≥Ⅰ級(jí),Cohen痙攣強(qiáng)度分級(jí)≤Ⅲ級(jí);漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)評(píng)分≥7分且≤21分;患者自愿接受治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙且不能配合治療者;妊娠期或哺乳期者;既往有暈針或穴位周圍皮膚有感染者;雙側(cè)眼瞼痙攣、Meige綜合征、咬肌痙攣、面癱后遺癥者。

1.5 脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn)

依從性差,因自身原因退出者;受試過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及不良反應(yīng)而影響安全性及療效判斷者;受試過程中私自應(yīng)用本研究禁止的其他療法或在中途私自改變治療方法者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)針刺組

參照《針灸學(xué)》[9]中HFS的取穴方法,取攢竹、顴髎、太陽、風(fēng)池、合谷、太沖和阿是穴。囑患者取坐位,施針者立于其右側(cè),刺手及施術(shù)部位常規(guī)消毒后,采用0.35 mm×40 mm毫針先刺雙側(cè)合谷和太沖穴,直刺1寸,重刺行瀉法;攢竹、顴髎、太陽和阿是穴在顏面局部的腧穴行淺刺和輕刺,針尖入皮膚0.5寸,不行手法;雙側(cè)風(fēng)池穴針刺時(shí)針尖微向上,向?qū)?cè)眼部方向刺入1.2寸,行瀉法;留針30 min,每日1次。治療5 d休息2 d,7 d為1個(gè)療程,共治療4個(gè)療程。

2.2 調(diào)神針刺組

在常規(guī)針刺組取穴基礎(chǔ)上加用調(diào)神穴位,即百會(huì)、神庭和本神穴。在常規(guī)針刺組的針刺操作基礎(chǔ)上,百會(huì)針刺方向逆經(jīng)脈循行平刺進(jìn)針,神庭針刺方向朝向百會(huì)平刺進(jìn)針,雙側(cè)本神針刺方向順經(jīng)脈循行平刺進(jìn)針,神庭、雙側(cè)本神達(dá)縱向平行,針刺深度以透刺入帽狀腱膜下20～30 mm為度,施以小幅度快速捻轉(zhuǎn),捻轉(zhuǎn)頻率為200 r/min,行針3～5 min,療程同常規(guī)針刺組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Penn痙攣頻率分級(jí)[10]

用于評(píng)估痙攣頻率程度。面部各部位無痙攣為0級(jí);刺激誘發(fā)中度痙攣為Ⅰ級(jí);痙攣發(fā)作≤1次/h為Ⅱ級(jí);痙攣發(fā)作大于1次/h但≤10次/h為Ⅲ級(jí);痙攣發(fā)作＞10次/h為Ⅳ級(jí)。

3.1.2 Cohen痙攣強(qiáng)度分級(jí)[11]

用于評(píng)估痙攣強(qiáng)度程度。無痙攣為0級(jí);外部刺激引起輕度痙攣為Ⅰ級(jí);輕度痙攣,可見面部肌肉顫動(dòng),無功能障礙為Ⅱ級(jí);中度痙攣,HFS明顯,有輕微功能障礙為Ⅲ級(jí);重度痙攣,嚴(yán)重痙攣和功能障礙,影響工作、勞動(dòng)和生活為Ⅳ級(jí)。

3.1.3 HAMA評(píng)分[12]

用于評(píng)估焦慮程度。共14個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目0～4分,滿分56分,分值越低癥狀越輕。HAMA評(píng)分≥7分表明可能存在焦慮,≥14分表明肯定有焦慮,≥21分表明有明顯焦慮,≥29分有嚴(yán)重焦慮。

3.1.4 面肌痙攣問卷30項(xiàng)(hemifacial spasm-30,HFS-30)評(píng)分[13]

用于評(píng)估患者生活質(zhì)量。包括活動(dòng)能力、日常生活能力、情感幸福感、恥辱感、社會(huì)支持、認(rèn)知和溝通7個(gè)領(lǐng)域的30個(gè)條目。對(duì)這些條目按5分制進(jìn)行評(píng)分,從不計(jì)0分,很少計(jì)1分,有時(shí)計(jì)2分,經(jīng)常計(jì)3分,總是計(jì)4分。滿分120分,得分越高生活質(zhì)量越差。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

治愈:治療后患側(cè)面部無牽拉抽動(dòng),癥狀完全消失,HFS強(qiáng)度和頻率降為0級(jí)。

顯效:治療后眼瞼、面部不再抽動(dòng),HFS癥狀基本消失,只是在情緒緊張激動(dòng)時(shí),或特定面部動(dòng)作時(shí)才偶爾誘發(fā)出現(xiàn),或HFS強(qiáng)度和頻率分級(jí)由2、3級(jí)降為1級(jí),或其強(qiáng)度和頻率分級(jí)由4級(jí)降為1、2級(jí)。

有效:治療后癥狀有所緩解,抽動(dòng)次數(shù)減少,或面肌痙攣強(qiáng)度和頻率由4級(jí)降為3級(jí),或由3級(jí)降為2級(jí)。

無效:治療后癥狀、體征無減輕。

總有效率＝[(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所采數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后Penn痙攣頻率分級(jí)比較

治療前,兩組Penn痙攣頻率分級(jí)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組Penn痙攣頻率分級(jí)均較治療前改善(P＜0.05),且調(diào)神針刺組優(yōu)于常規(guī)針刺組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后Penn痙攣頻率分級(jí)比較(±s) 單位:例

表2 兩組治療前后Penn痙攣頻率分級(jí)比較(±s) 單位:例

組別 例數(shù) 時(shí)間 0級(jí) Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí)調(diào)神針刺組 24 治療前 0 1 12 11 0治療后 12 9 3 0 0常規(guī)針刺組 23 治療前 0 1 14 8 0治療后 5 10 5 3 0

3.4.2 兩組治療前后Cohen痙攣強(qiáng)度分級(jí)比較

治療前,兩組Cohen痙攣強(qiáng)度分級(jí)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組Cohen痙攣強(qiáng)度分級(jí)均較治療前改善(P＜0.05),且調(diào)神針刺組優(yōu)于常規(guī)針刺組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后Cohen痙攣強(qiáng)度分級(jí)比較(±s) 單位:例

表3 兩組治療前后Cohen痙攣強(qiáng)度分級(jí)比較(±s) 單位:例

組別 例數(shù) 時(shí)間 0級(jí) Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí)調(diào)神針刺組 24 治療前 0 2 4 18 0治療后 12 11 1 0 0常規(guī)針刺組 23 治療前 0 0 4 19 0治療后 5 10 5 3 0

3.4.3 兩組治療前后HAMA和HFS-30評(píng)分比較

治療前,兩組HAMA和HFS-30評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組HAMA和HFS-30評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05),且調(diào)神針刺組低于常規(guī)針刺組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后HAMA和HFS-30評(píng)分比較(±s) 單位:分

表4 兩組治療前后HAMA和HFS-30評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與常規(guī)針刺組組比較2)P＜0.05。

項(xiàng)目 調(diào)神針刺組(24例) 常規(guī)針刺組(23例)治療前 治療后 治療前 治療后HAMA評(píng)分 14.91±3.41 4.71±2.011)2) 15.52±2.50 7.43±1.651)HFS-30評(píng)分 13.58±2.32 2.79±1.911)2) 14.00±2.49 5.43±1.641)

3.4.4 兩組臨床療效比較

調(diào)神針刺組總有效率為91.7%,優(yōu)于常規(guī)針刺組的82.6%,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 單位:例

4 討論

面肌痙攣(HFS)依據(jù)其癥狀表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“瘛疭”“面風(fēng)”等范疇,《張氏醫(yī)通·瘛疭》記載“瘛者,筋脈拘急也,疭者,筋脈弛縱也,俗謂之抽”。皆與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中HFS的癥狀特點(diǎn)相應(yīng)。HFS病位在面部經(jīng)筋,病變經(jīng)脈為手足三陽經(jīng)與督脈,在臨床治療中應(yīng)尤為重視針對(duì)病位、病變經(jīng)脈的治療?！鹅`樞·經(jīng)筋》提及“經(jīng)筋之病,寒則筋急,熱則筋弛縱不收,陰痿不用。”臨床上患者多以顏面部肌肉抽搐為主訴就診,面部肌肉的異常收縮往往給患者生活及社交造成巨大困擾,使患者產(chǎn)生焦慮等不良情緒,影響疾病的向愈,現(xiàn)代研究表明HFS伴隨焦慮的發(fā)病率達(dá)64.1%,抑郁的發(fā)病率達(dá)31.3%[15],如何有效改善患者顏面部痙攣并解決焦慮等不良情緒,提高HFS患者生活質(zhì)量,這一問題理應(yīng)得到重視。

孫遠(yuǎn)征教授以往的研究[16]中已證實(shí),調(diào)神法可以改善患者由于疾病所引發(fā)的焦慮、抑郁等不良情緒,療效確切[17]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗?“故能形與神俱,而盡終其天年?！睆?qiáng)調(diào)形與神關(guān)系密切,是生命中不可缺少的兩個(gè)方面?！额惤?jīng)·針刺類》:“形者神之質(zhì),神者形之用。無形則神無以生,無神則形無以活?！薄毒霸廊珪?“傷形則神為之消?！蓖ㄟ^對(duì)經(jīng)典的解讀可知,形神共倶,精神乃治,形神分離,易患疾病,體現(xiàn)形病治神的重要性。顏面部肌肉痙攣歸根結(jié)底當(dāng)屬“形動(dòng)”范疇,為形動(dòng)的外在表現(xiàn),從本源上講,神生于形,形動(dòng)則神不安,故見面肌不規(guī)則抽搐,患者出現(xiàn)焦慮狀態(tài),生活質(zhì)量下降;HFS其發(fā)病及加重雖不危及生命,但顏面部肌肉不自主的跳動(dòng)會(huì)使患者產(chǎn)生面容焦慮等不良情緒,而此種焦慮亦屬中醫(yī)學(xué)“神不安”的范疇,故從作用上講,神為形之主宰,欲治HFS解除其痙攣狀態(tài),首應(yīng)調(diào)神,神安則形止,通過調(diào)順情志,心情舒暢,從根本上糾正痙攣,促進(jìn)疾病向愈,即表現(xiàn)為患者焦慮減輕而面部痙攣緩解,生活質(zhì)量提高?；趯?duì)HFS的理解及本病所伴隨的焦慮等不良情緒的高發(fā)病率,孫教授選取調(diào)神穴位治療,其中百會(huì)屬督脈,諸陽之會(huì),有研究表明,大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)的體表投影為百會(huì)穴所在,在此區(qū)針刺并施以行針手法可對(duì)患者自身的陰陽平衡及升降制動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié),并對(duì)中樞神經(jīng)進(jìn)行調(diào)控[18]。神庭穴為督脈要穴,元神之居所,臨床多用于治療神志疾病。百會(huì)和神庭穴同為督脈要穴,兩者合用可起到通絡(luò)調(diào)神、醒腦益智的作用。本神穴為諸神之本,主治神不歸位、心神恍惚之證。神庭和本神穴據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)可知其內(nèi)應(yīng)額葉,額葉主管高級(jí)精神功能,針刺該區(qū)可從根本上調(diào)治精神活動(dòng),改善伴隨的焦慮狀態(tài)。三穴合用,通督調(diào)神,醒腦通絡(luò),從根本上調(diào)節(jié)情志,神安則形自止,痙攣得除[19]。其中針刺調(diào)神之所以每獲良效的關(guān)鍵在于恰當(dāng)?shù)氖址ù碳ち考笆┽樀拇碳r(shí)間[20],在針刺時(shí)將神庭向百會(huì)方向平刺,雙側(cè)本神與神庭達(dá)縱向平行,通過頻率200 r/min,行針3～5 min的手法刺激,可使針刺感應(yīng)傳導(dǎo)至額極,刺激額葉,調(diào)節(jié)焦慮狀態(tài),提高患者生活質(zhì)量[21]。常規(guī)針刺所取穴位均以疏肝熄風(fēng)和養(yǎng)血止痙為主,攢竹、顴髎、太陽、阿是穴均為局部取穴,取其腧穴近治作用,通行經(jīng)氣,舒緩筋急;風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)穴,可行氣熄風(fēng);太沖、合谷配合為“四關(guān)穴”,可鎮(zhèn)靜調(diào)氣,柔肝緩急。諸穴合用,可明顯降低顏面部痙攣發(fā)作的頻率、強(qiáng)度,療效確切。

本研究結(jié)果顯示,兩組治療后Penn痙攣頻率分級(jí)、Cohen痙攣強(qiáng)度分級(jí)、HAMA和HFS-30評(píng)分均較治療前改善,調(diào)神針刺組上述指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)針刺組,表明調(diào)神針刺與常規(guī)針刺均可有效緩解HFS癥狀及伴發(fā)的焦慮狀態(tài),提高患者生活質(zhì)量,但調(diào)神針刺療效優(yōu)于常規(guī)針刺。本研究存在樣本量過少,臨床研究觀察指標(biāo)有限,且多為量表一類主觀性較強(qiáng)的評(píng)價(jià)指標(biāo),療效評(píng)價(jià)體系不夠完善,針對(duì)這一問題筆者認(rèn)為應(yīng)緊跟國內(nèi)外研究動(dòng)態(tài),加大樣本量,尋找合適的動(dòng)物模型以便能夠從分子層面揭示針灸治療HFS的相關(guān)機(jī)制,對(duì)于臨床研究可利用表面肌電圖、肌骨超聲、腦功能成像等現(xiàn)代化診療技術(shù),從客觀角度觀察針刺前后患者顏面部肌電圖振幅、頻率,顏面肌肉纖維化程度,對(duì)應(yīng)腦區(qū)活動(dòng)情況的變化,排除主觀因素對(duì)療效評(píng)價(jià)的干擾。