楊偉杰,周晶瑩,陳靜,徐紅

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,上海 200025;2.上海長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院,上海 200051;3.上海金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 201501;4.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200020)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retina vein occlusion,RVO)是指由于眼底靜脈循環(huán)障礙,通透性增加進(jìn)而并發(fā)黃斑水腫的一種常見視網(wǎng)膜血管病變。RVO在40歲以上的人群中發(fā)生率為1.6%[1],發(fā)病率僅在糖尿病視網(wǎng)膜病變之后,是中老年人常見的導(dǎo)致單側(cè)致盲眼底病[2]。該病臨床上主要根據(jù)阻塞的位置分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)、分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO),其中BRVO約占4/5[3]。由于累及視網(wǎng)膜中對光最為敏感的黃斑區(qū)域,患者會突然出現(xiàn)嚴(yán)重的視力下降,視物變形及視野缺損。由RVO并發(fā)的黃斑水腫是造成患者視力損害的最常見原因,因此針對黃斑水腫的治療是本病的重點與難點[4-5]?？寡軆?nèi)皮生長因子可以抑制視網(wǎng)膜新生血管的形成,同時減少血管壁的通透性,從而促進(jìn)黃斑水腫吸收,成為目前治療本病的主要方法[6-7],但價格昂貴,且反復(fù)的眼球內(nèi)注射會帶來眼內(nèi)炎、高眼壓等風(fēng)險。BRVO屬中醫(yī)學(xué)“絡(luò)阻暴盲”“視瞻昏渺”范疇,由于瘀血阻絡(luò),導(dǎo)致水瘀互結(jié)起病[8-9]。本研究運用導(dǎo)氣針刺法聯(lián)合球內(nèi)注射雷珠單抗療法治療BRVO,觀察其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究病例來自于2020年10月至2021年10月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院中醫(yī)科眼病專病門診,共60例均為單眼發(fā)病,共60眼,隨機分為觀察組與對照組,每組30例。觀察組中男15例,女15例;年齡28～76歲,平均(52±10)歲;病程7～36 d,平均(13.61±8.14) d。對照組中男14例,女16例;年齡27～86歲,平均(58±11)歲;病程6～27 d,平均(14.20±7.27) d。兩組患者年齡、性別和病程比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),組間具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《眼科學(xué)》[10]中BRVO的診斷標(biāo)準(zhǔn);性別不限,年齡不限;自愿參加本試驗并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并其他視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)病變或嚴(yán)重眼前節(jié)病者;有玻璃體切割或視網(wǎng)膜手術(shù)史者;存在肝、腎功能不全者。

2 治療方法

2.1 對照組

予以雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射治療。術(shù)前3 d予以左氧氟沙星滴眼液預(yù)防感染。術(shù)中患者仰臥,常規(guī)消毒鋪巾,患眼滴鹽酸丁卡因表麻后,予開瞼器開瞼,取顳下方角膜緣后3.5 mm,垂直鞏膜面進(jìn)針,向玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗0.5 mg。術(shù)后予左氧氟沙星眼膏外涂并包扎患眼。每月治療1次,連續(xù)3個月。

2.2 觀察組

在對照組雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射治療基礎(chǔ)上,另予針刺治療。取穴為新明1(患側(cè))、風(fēng)池(雙側(cè))、天柱(雙側(cè))、上健明(患側(cè))、球后(患側(cè))、承泣(患側(cè))、攢竹(患側(cè))和瞳子髎(患側(cè))。上述諸穴行針至酸脹得氣,其中新明1、風(fēng)池和天柱穴在得氣后均施以導(dǎo)氣法使針感向眼區(qū)或顳區(qū)放散為佳。導(dǎo)氣法是指在針刺得氣后,連續(xù)、均勻地施以頻率為60～100次/min,幅度為2～2.5轉(zhuǎn)/次的捻轉(zhuǎn),配合提插幅度在3 mm以內(nèi)的行針手法。留針期間在患側(cè)新明1與瞳子髎之間連接電針儀,連續(xù)波,頻率為3 Hz,強度以患者可耐受為度,留針30 min。隔日治療1次,連續(xù)3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療后以及治療后3個月觀察以下指標(biāo)變化。采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢測患者最佳矯正視力。使用光學(xué)相干斷層掃描儀(optical coherence tomography,OCT)測量黃斑中心凹位置的視網(wǎng)膜厚度。運用視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表[11]評價視功能損害患者的生存質(zhì)量,包含患者癥狀、8項視功能指標(biāo)以及社會活動、精神心理和身體機能方面各4項指標(biāo),每項計0～10分,總分200分。分值越高表明患者的生存質(zhì)量越低。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[12]

治療后3個月評價兩組的臨床療效。

治愈:視力升為起病前的視力,眼底的出血及黃斑水腫基本恢復(fù)。

顯效:視力較治療前高3行以上,黃斑水腫消退,出血基本吸收或大部分吸收。

有效:視力較治療前升1～2行,黃斑水腫減輕,滲出和出血部分吸收。

無效:視力無好轉(zhuǎn)或者下降,黃斑水腫未見好轉(zhuǎn),出血、滲出未見好轉(zhuǎn)和吸收。

總有效率＝[(治愈+顯現(xiàn)+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計量資料符合正態(tài)分布時,用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;方差齊者組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方 檢驗。采用雙側(cè)檢驗,以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組最佳矯正視力比較

治療后和治療后3個月,兩組最佳矯正視力均較同組治療前提高(P＜0.05),且觀察組最佳矯正視力均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組最佳矯正視力比較(±s)

表1 兩組最佳矯正視力比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 眼數(shù) 治療前 治療后 治療后3個月觀察組 30 0.21±0.16 0.34±0.191)2) 0.40±0.261)2)對照組 30 0.25±0.13 0.31±0.171) 0.33±0.201)

3.4.2 兩組黃斑中心凹位置的視網(wǎng)膜厚度比較

治療后和治療后3個月,兩組黃斑中心凹位置的視網(wǎng)膜厚度均較同組治療前減小(P＜0.05)。治療后,兩組黃斑中心凹位置的視網(wǎng)膜厚度組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后3個月,觀察組黃斑中心凹位置的視網(wǎng)膜厚度小于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組黃斑中心凹位置的視網(wǎng)膜厚度比較(±s) 單位:μm

表2 兩組黃斑中心凹位置的視網(wǎng)膜厚度比較(±s) 單位:μm

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 眼數(shù) 治療前 治療后 治療后3個月觀察組 30 410.00±59.74 324.86±47.201) 308.81±37.081)2)對照組 30 415.78±62.43 320.93±50.791) 332.95±33.421)

3.4.3 兩組視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表評分比較

治療后和治療后3個月,觀察組視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表評分均較治療前降低(P＜0.05),對照組與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后和治療后3個月,觀察組視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表評分均低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表評分比較(±s) 單位:分

表3 兩組視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 眼數(shù) 治療前 治療后 治療后3個月觀察組 30 70.77±24.96 64.73±23.561)2) 60.27±21.001)2)對照組 30 70.48±25.30 72.78±24.28 70.96±20.92

3.4.4 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為80.0%,優(yōu)于對照組的53.3%(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 單位:例

4 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)與高血壓、動脈硬化、血黏度增高、糖尿病、開角型青光眼等因素關(guān)系密切,由其造成血管壁內(nèi)皮的受損及血液流變學(xué)和血流動力學(xué)的改變引發(fā)眼底靜脈阻塞[13-14]。隨著病情的發(fā)展,患眼視力下降的主要原因包括黃斑水腫、視網(wǎng)膜新生血管、視網(wǎng)膜出血等并發(fā)癥,其中黃斑水腫及其引發(fā)的眼底結(jié)構(gòu)損害是造成患眼出現(xiàn)視物變形和視力受損的最重要原因?，F(xiàn)在主要的治療方法包括黃斑部格柵樣激光、改善微循環(huán)藥物、糖皮質(zhì)激素、抗新生血管生成藥物等[15]。其中,以雷珠單抗為代表的抗血管內(nèi)皮生長因子藥物能控制視網(wǎng)膜新生血管、減少血管壁及血-眼屏障的通透性,進(jìn)而起到促進(jìn)眼底滲出的吸收、減少黃斑部水腫的效果,是目前治療黃斑水腫的主流方法[12,16],但其中的代表藥物雷珠單抗有效維持時間短,即便在最初的3月內(nèi),按每月1次給藥方式使得患者視力逐漸升至最好,而后無論是按需給藥或每個月1次給藥方式均只能維持視力[16-17]。據(jù)統(tǒng)計雷珠單抗一年中需要接受的治療均數(shù)頻次為8～9次。這樣反復(fù)眼球內(nèi)注射使得白內(nèi)障、眼內(nèi)炎、高眼壓及玻璃體腔出血等風(fēng)險增加[18-19]。由于價格昂貴,也使得患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯增加,且該藥的安全性、遠(yuǎn)期療效還需長期觀察。因此雷珠單抗難以在國內(nèi)普及應(yīng)用,局限了其在臨床診治中的推廣。

中醫(yī)學(xué)將該病歸為“暴盲”范疇,首載于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》。病機歸咎于水瘀互結(jié)[20]。正如《血證論》所記載“瘀血化水,亦發(fā)為腫”“血不利而為水”,瘀血不化導(dǎo)致發(fā)生水腫。因此針刺治療應(yīng)以活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)為要[21]。導(dǎo)氣法主要應(yīng)用于頸枕部穴,新明1、風(fēng)池和天柱穴均是長期臨床經(jīng)驗保留下的治療眼疾的要穴[21],其針感強烈,在激發(fā)得氣感應(yīng)后,導(dǎo)氣法可促使針感向眼部傳導(dǎo),疏通經(jīng)絡(luò)。眼區(qū)諸穴在深刺得氣后起到祛瘀明目的功效。筆者所運用導(dǎo)氣手法,遵《靈樞·五亂》所載“徐入徐出,謂之導(dǎo)氣”。行針時,用右手拇指將針具按在右手食指指腹,拇指沿著食指將針來回進(jìn)退轉(zhuǎn)動。進(jìn)退的過程即提插行針,搓動而捻轉(zhuǎn)行針。在行針過程中進(jìn)退搓動的距離、速度同提插捻轉(zhuǎn)的幅度和頻率直接關(guān)聯(lián),提插捻轉(zhuǎn)的幅度以小為宜,維持中等量刺激即可,但頻率宜快。此法不但更易激發(fā)經(jīng)氣感傳至眼部,也可保持其經(jīng)氣不失。操作時應(yīng)注意針刺眶內(nèi)穴的角度與深度,得氣即可,當(dāng)針尖遇到阻力或是患者呼痛時,應(yīng)稍退出,調(diào)整方向,再行進(jìn)針;若針感不明顯,只可略行小幅度提插捻轉(zhuǎn),不可強求針感;出針時須順勢而出,動作輕微,并囑患者及時以棉球按壓2～3 min,以免局部淤青。

導(dǎo)氣針刺法聯(lián)合雷珠單抗治療可有效緩解BRVO,提升患眼的視力,同時使患者主觀感受改善并提高生活質(zhì)量,療效優(yōu)于單純雷珠單抗治療。針刺療法有損傷小、成本少及患者接受度好的優(yōu)勢,能給更多BRVO患者帶來希望。但仍需在今后進(jìn)一步研究,并對針刺機制及安全性進(jìn)行深入研究。