金樂樂,徐艷,陸鳳云

(湖州市第一人民醫(yī)院,湖州 313000)

小兒腦癱指的是嬰兒在出生前或出生后1個月內由多種因素導致的非進行性腦損傷綜合征,運動和姿勢異常是其典型特征,部分患者可能伴隨智力低下、感知覺障礙等,致殘率較高[1-2]。腦癱可根據不同表現分為痙攣型、不隨意運動型、共濟失調型以及混合型,其中,痙攣型在腦癱患者中占比高達70%,痙攣型偏癱是痙攣型腦癱的常見類型,主要表現為單側上下肢發(fā)育近似正常而對側上下肢痙攣型癱瘓,嚴重影響患者日常生活與學習,對家庭與社會也造成了一定負擔[3]。因此,如何緩解其肢體障礙,改善運動功能是治療該病時需重點關注的問題。針灸能夠減輕機體痙攣癥狀,促進功能恢復,靳三針由針灸專家靳瑞教授所創(chuàng),可通過刺激頭部特定區(qū)域改善腦供血與腦細胞功能[4-5]。強制性運動療法是通過限制患者健側肢體運動,促進患側肢體功能高效恢復的一種治療方式[6]。目前有關靳三針聯(lián)合改良強制性運動療法治療痙攣型腦癱患者的研究較少,基于此,本研究納入了80例痙攣型腦癱患者,觀察靳三針聯(lián)合改良強制性運動療法對痙攣型腦癱患者運動功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年5月至2022年5月于湖州市第一人民醫(yī)院就診的痙攣型腦癱患者80例作為研究對象,采用簡單隨機法將其分為觀察組和對照組,每組40例。觀察組中男21例,女19例;年齡4～6歲,平均(5±1)歲;左側偏癱18例,右側偏癱22例。對照組中男22例,女18例;年齡1～6歲,平均(5±1)歲;左側偏癱20例,右側偏癱20例。兩組患者性別、年齡和偏癱部位比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經湖州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準[倫理審批號為倫審(科)第2018029號]。

1.2 診斷標準

參照《中國腦性癱瘓康復指南(2015)》[7]制定痙攣型腦癱痙攣型偏癱的診斷標準。有持續(xù)性中樞運動異常,存在運動發(fā)育和(或)姿勢異常,嬰兒時期出現癥狀;病變部位為錐體系,累及全身身體各部位;肌張力異常增高(以屈肌為主),肢體運動明顯減弱,患側關節(jié)被運動阻抗感顯著;運動障礙為單側軀干、單側上(下)肢體;磁共振檢查可見腦室擴大,前縱裂及腦溝明顯增寬,腦白質范圍顯著減少,腦室周圍腦白質存在不同程度軟化,部分有大范圍缺氧和缺血導致的軟化壞死灶,灰質移位。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準,明確診斷為痙攣型偏癱;年齡12個月以上;可配合完成相應治療,粗大運動功能評定量表(gross motor function scale,GMFM)評定為Ⅰ～Ⅱ級,在適當輔助下可獨立步行8 m以上;理解能力正常,無視聽功能障礙;入組前未進行康復治療;患者監(jiān)護人了解研究內容,知曉利弊,已簽署知情同意書。

1.4 排除標準

合并顱腦外傷等原因導致的運動功能異常者;合并其他影響步行能力與肌肉功能的關節(jié)疾病者;合并心、肝、腎等臟器功能異常者;存在癲癇病史且近半年內至少發(fā)作1次。

2 治療方法

兩組患者均接受基礎康復治療。以神經發(fā)育學干預為主的Rood療法和Bobath療法,每次40 min,每日1次。以改善肢體功能為主的作業(yè)療法,每次30 min,每日1次。所有項目均每周治療5 d,連續(xù)治療3個月。

2.1 對照組

參照饒高峰等[8]研究,采用改良強制性運動療法。在醫(yī)務人員指導下開展運動想象,運動想象分為3部分。第1部分引導患者深呼吸,進行全身心閉目放松3 min;第2部分醫(yī)務人員開始以指導性語言引導患者想象手臂伸直,用肩關節(jié)舉高、抬起手臂,耗時5～10 min;第3部分需引導患者睜開雙眼,集中注意力與自身身體和環(huán)境,耗時2 min。根據患者自身情況,在家屬配合的情況下開展運動干預,通過限制患者健側肢體達到訓練患側目的。訓練需圍繞日常生活展開,如吃飯、梳頭、鞋子、刷牙、拿杯子、抓、舉、握等。對下肢則可開展起坐訓練,根據患者訓練熟練性逐漸下降椅子高度,訓練時注意限制健側下肢活動,同時開展簡單減重爬行、站立、步行、跪地訓練等。健肢限制每日5 h,每周運動4 d,連續(xù)3個月。

2.2 觀察組

在對照組改良強制性運動療法基礎上聯(lián)合靳三針針刺治療。取上肢攣三針(極泉、尺澤和內關穴)、下肢攣三針(鼠蹊、陰陵泉和三陰交穴)、腕關節(jié)攣三針(陽溪、陽池和大陵穴)、上下肢痙攣三針(水溝、涌泉和中沖穴)、踝關節(jié)攣三針(太溪、昆侖和解溪穴)。穴位處常規(guī)消毒后,用0.30 mm×30 mm針灸針直刺上述穴位,得氣后行平補平瀉法,留針30 min,每間隔10 min行針1次。每日治療1次,每周治療5次,連續(xù)治療3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 Peabody運動發(fā)育量表-2(Peabody development motor scale-2,PDMS-2)評分

治療前、治療1個月后及治療后分別采用PDMS-2視覺運動整合(visual motor integration,VMI)維度評分評價患者運動發(fā)育情況。VMI維度共72項,總分144分,每項目按0～2分3級評分方式計分。分數越高表示精細功能越好。

3.1.2 GMFM評分

采用GMFM量表中的站立(D區(qū))以及走、跑與跳(E區(qū))2區(qū)評分評估患者粗大運動功能,每個項目按照1～4分4個等級進行評分。分數越高表示粗大運動功能越好。

3.1.3 兒童平衡量表(pediatric balance scale,PBS)評分

量表共含2個維度14個項目,采用0～4分5級評分方式,總分為56分。分數越高表示平衡功能越好。

3.1.4 運動相關指標

治療前后分別測量患者跨步長度、10 m步行時間和1 min步行距離。

3.2 統(tǒng)計學方法

本研究數據均采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行處理。計數資料比較采用卡方檢驗。計量資料若符合正態(tài)分布則用均數±標準差表示,兩兩比較采用t檢驗,多個時間點比較用重復測量方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組PDMS-2中VMI維度評分比較

VMI維度評分組內效應(F時點和F交互)及組間效應(F組間)比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);VMI維度評分有隨時間變化趨勢,且組別不同而有所差異。兩組不同時間點VMI評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療前,兩組VMI評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療1個月和治療3個月,觀察組VMI評分明顯高于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組PDMS-2中VMI維度評分比較(±s) 單位:分

表1 兩組PDMS-2中VMI維度評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

VMI維度評分組別 例數治療前 治療1個月后 治療后觀察組 40 37.93±4.12 57.35±5.081)2) 88.50±10.351)2)對照組 40 38.60±4.07 50.48±3.191) 71.63±5.431)

3.3.2 兩組治療前后GMFM評分比較

兩組治療前D區(qū)和E區(qū)GMFM評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后D區(qū)和E區(qū)GMFM評分均較治療前升高(P＜0.05),且觀察組治療后D區(qū)和E區(qū)GMFM評分均高于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后GMFM評分比較(±s) 單位:分

表2 兩組治療前后GMFM評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 D區(qū)GMFM評分 E區(qū)GMFM評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 13.60±4.07 26.83±6.381)2) 28.98±6.06 41.43±4.991)2)對照組 40 13.60±4.07 18.50±5.941) 28.88±6.34 33.68±5.491)

3.3.3 兩組治療前后PBS評分比較

治療前,觀察組PBS評分為(35.45±5.44)分,對照組為(36.13±5.10)分,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,觀察組PBS評分為(48.50±6.20)分,對照組為(43.53±6.39)分,均較同組治療前升高(P＜0.05);且組間比較,觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.3.4 兩組治療前后運動相關指標比較

治療前,兩組運動相關指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,觀察組跨步長度、1 min步行距離大于對照組(P＜0.05),10 m步行時間短于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后運動相關指標比較(±s)

表3 兩組治療前后運動相關指標比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

項目 觀察組(40例) 對照組(40例)治療前 治療后 治療前 治療后跨步長度/cm 34.12±2.31 38.65±2.021)2) 34.08±2.35 36.43±2.001)10 m步行時間/s 19.12±2.01 14.13±1.621)2) 19.06±2.08 16.45±1.581)1 min步行距離/m 18.45±2.07 45.32±6.431)2) 18.70±2.34 37.16±6.071)

4 討論

腦癱是導致嬰幼兒殘疾的重要原因,痙攣型腦癱引起的痙攣型偏癱在小兒腦癱中占比約為44%,從生理及病理角度分析,痙攣型偏癱是一種運動神經元綜合征,主要由神經中樞病變或傳導系統(tǒng)損傷致使運動神經元過度釋放造成[9-10]。大多數痙攣型偏癱患者可能存在拮抗肌軟弱的情況,具體可表現出肌肉失去平衡等,雖然在病理上,這種神經元異常現象是靜止的,但其對于運動功能的影響是進行性的[11]?；颊咴陂L期的運動障礙下容易導致肌肉與關節(jié)功能異常,而肌肉和關節(jié)的萎縮與畸形又會反過來加重運動功能障礙。因此,在治療痙攣型偏癱時多強調控制與恢復運動功能,而不是糾正痙攣本身[12]。由于嬰幼兒腦部處于成長發(fā)育期,可塑性強,在此階段進行醫(yī)療干預能夠達到較好治療效果與預后[13]。

強制性運動療法是一種通過限制健側肢體應用,將注意力集中至患側,通過不斷重復、強化性的訓練,逆轉“習得性廢用”的一種運動康復干預方式。與傳統(tǒng)康復方式相比,強制性運動療法能夠在提高患者肢體功能的同時,將這種能力運用至生活中,從而實現對運動功能的改善[14-15]。本研究參照劉毅梅等[16]研究方法對傳統(tǒng)強制性運動療法進行改良,結果顯示,對照組在接受改良強制性運動療法干預后,其PDMS-2中VMI緯度評分、GMFM評分、PBS評分較治療前均有顯著改善,且患者跨步長度、1 min步行距離得到明顯增加,10 m步行時間明顯減少。說明改良強制性運動療法能夠提高患者運動能力、平衡能力以及步行能力。改良強制性運動療法在不斷強化患側肢體使用與限制健側肢體活動的同時,通過運動想象訓練對功能性運動訓練強化達成了正反饋,通過在內心反復模擬排練運送,改善實際運動過程時的協(xié)調程度,強化實際運動帶來的肌肉記憶[17]。

中醫(yī)學理論認為,小兒腦癱屬于“五遲”“五軟”范疇,先天不足與后天失養(yǎng)是該病發(fā)病病機,先天不足可至筋骨失養(yǎng)、氣血不榮,筋脈伸展無力;后天失養(yǎng)可至元陽不足,瘀血阻滯,經絡功能失調,繼而出現局部癱瘓之癥[18]。針灸可改善肢體痙攣表現,高塬等[19]在研究針灸對老年卒中后痙攣性偏癱患者肢體運動功能影響時發(fā)現,58例接受針灸治療的患者療程結束后痙攣程度等級均有顯著下降,肢體運動功能、日常生活活動能力得到明顯改善,神經元恢復較好。本研究所得結論與其類似,在本研究中,觀察組患者接受靳三針聯(lián)合改良強制性運動療法后,其PDMS-2中VMI緯度評分、GMFM評分和PBS評分明顯高于對照組,運動相關指標改善程度明顯優(yōu)于對照組。說明靳三針聯(lián)合改良強制性運動療法能夠發(fā)揮協(xié)同效果,最大程度提高運動功能改善程度。靳三針所選穴位均位于較大神經干附近,以痙攣關節(jié)局部穴位為主,重視肢體陰經穴位的應用,在配合肢體陽經穴位治療的情況下,能夠使陰陽互濟,調節(jié)肌群平衡能力,建立正常的運動模式[20]。

綜上所述,在基礎康復治療上,靳三針聯(lián)合改良強制性運動療法可顯著改善痙攣型腦癱患者的平衡能力,提高患者運動功能與步行能力,效果優(yōu)于單純改良強制性運動療法。但本研究缺乏長期預后評估,未來還需開展大樣本,長時間研究證實。