馬爽,郭若耘,劉海霞,張超,鮑春齡,東貴榮,周亮

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437;2.上海中冶醫(yī)院,上海 201900)

卒中又稱中風(fēng),是現(xiàn)代社會中造成永久性殘疾的主要原因之一,每年全球有1 370萬新增病例,50%以上的患者會出現(xiàn)不同程度下肢運動障礙[1-2]。因中樞受損后肌肉痿廢及關(guān)節(jié)黏連、關(guān)節(jié)活動受限,這些關(guān)節(jié)生物力學(xué)關(guān)系改變導(dǎo)致基本步態(tài)特征異常和由此而產(chǎn)生的健患側(cè)步態(tài)不對稱性,是產(chǎn)生下肢運動功能障礙的主要原因[3]。單純應(yīng)用針灸和康復(fù)手法治療卒中后運動功能障礙未達到滿意效果[4]。運動針法是一種在針刺的同時配合使用運動療法以增強療效的中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)[5]。本研究比較運動針法和常規(guī)針刺對卒中后偏癱患者的臨床療效,觀察運動針法對患者下肢運動功能、平衡功能及步態(tài)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取在2019年12月至2021年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科就診的卒中后偏癱(下肢運動功能障礙)患者80例,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為運動針法組(40例)和常規(guī)針刺組(40例)。兩組均無脫落或剔除病例。兩組性別、年齡、病程、卒中類型和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。本研究方案經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批號2017-038)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[6]中相關(guān)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[7]中相關(guān)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)證實;伴有一側(cè)肢體癱瘓;患者意識清晰,基本生命體征平穩(wěn)者;年齡40～85歲;自愿加入,并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

因骨折、外傷等引起下肢運動功能障礙者;伴有腫瘤、心功能衰竭等重大基礎(chǔ)疾病者;伴有認(rèn)知障礙不能配合治療者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

未按規(guī)定完成治療者;隨訪過程中新發(fā)卒中者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

自行退出者;失訪者。

2 治療方法

兩組均按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[8]進行常規(guī)基礎(chǔ)治療和康復(fù)治療。

2.1 常規(guī)針刺組

參照《針灸學(xué)》[9]中相關(guān)治療標(biāo)準(zhǔn)。取合谷、外關(guān)、手三里、曲池、肩髃、髀關(guān)、伏兔、足三里、解溪和太沖穴。針刺以上穴位得氣后,行捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法,留針30 min。每日1次,每周5次,連續(xù)治療4周。

2.2 運動針法組

頭穴取病灶側(cè)百會透太陽穴;體穴取下肢健側(cè)太沖、條口、足三里和血海穴,患側(cè)風(fēng)市、膝陽關(guān)、陽陵泉、足三里、懸鐘、足臨泣、急脈、陰谷、陰陵泉、血海、三陰交、束骨和太沖穴。頭穴透刺依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局鑒定并推廣方案[10],使用0.25 mm×40 mm不銹鋼一次性針灸針。健側(cè)采用捻轉(zhuǎn)瀉法,然后患側(cè)行運動針法操作,操作完成后患側(cè)采用捻轉(zhuǎn)補法。運動針法操作第1式,患者取平臥位,以下肢縱向為軸,使患肢髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋;第2式以患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)為支點,術(shù)者輔助患者進行髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、屈曲和伸直;第3式取健側(cè)臥位,分別屈曲和伸展患側(cè)膝關(guān)節(jié);第4式患者取平臥位,下肢伸直,先使踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈,再使第1跖指關(guān)節(jié)背伸和跖屈。每次治療30 min,每周5次,連續(xù)治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 下肢Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)評分[11]

治療前后分別采用下肢FMA評分評估患者下肢運動功能。每項評分0～2分,分?jǐn)?shù)越高表示運動功能越好。

3.1.2 Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)評分[12]

治療前后分別采用Berg平衡功能量表(Berg balance scale,BBS)評價患者平衡功能。采用0～4分的5分序數(shù)表評分,分?jǐn)?shù)越高表示平衡性越好。

3.1.3 步行功能和步態(tài)對稱性指標(biāo)

用三維步態(tài)分析技術(shù)評價兩組患者治療前后步行功能和步態(tài)對稱性的變化情況。采用美國Motion Analysis公司紅外感光攝像機18臺(Eagle 4),AMTI測力臺4部,美國國家測器公司(NI)80A/D通道數(shù)模轉(zhuǎn)換器,HD高清高速攝像機2臺及Cortex 5.7.0數(shù)據(jù)采集軟件和Orthotrack 6.6.1、UE Track運動分析軟件等計算機系統(tǒng)。采用直徑10 mm的熒光標(biāo)志球標(biāo)記受試者體表標(biāo)志,本研究采用改良傳統(tǒng)的三維模型[13]包括24個熒光標(biāo)記點的黏貼,從上到下依次黏貼在兩側(cè)髂前上棘、髂后上棘、雙側(cè)股骨下1/3 處(長桿縱軸平行于股骨內(nèi)/外上髁連線)、內(nèi)膝、外膝、脛骨結(jié)節(jié)、雙側(cè)脛骨下1/3處(長桿縱軸平行于內(nèi)/外踝尖連線)、足外踝尖、足內(nèi)踝尖、第2跖骨頭、第5跖骨頭、足跟后方。通過紅外感光攝像機對這些標(biāo)志點三維空間位置的實時捕捉,采樣頻率為100 Hz,平面測力臺采樣頻率為1 000 Hz。每個受試者采集不少于15個步態(tài)周期及單側(cè)下肢5個有效測力臺數(shù)據(jù)[14]。所得數(shù)據(jù)由步態(tài)與運動分析中心統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)人員分別使用Cortex5.7數(shù)據(jù)采集軟件對數(shù)據(jù)進行三維建模分析,使用Orthotrack6.6.1步態(tài)分析軟件(Motion Analysis Corp.USA)對步態(tài)周期進行定義處理和分析,使用UE Track運動分析軟件,獲取參數(shù)。觀察指標(biāo)包括時空參數(shù)(步速、步頻、步長、步寬和患側(cè)擺動相百分比)、步態(tài)對稱性參數(shù)[步長偏差(患側(cè)與健側(cè)步長差值)以及患健側(cè)擺動相百分比[15]。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[16]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),計算療效指數(shù)＝[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

基本恢復(fù):療效指數(shù)≥81%。

顯著進步:療效指數(shù)≥56%但＜81%。

進步:療效指數(shù)≥36%但＜56%。

稍進步:療效指數(shù)≥11%但＜36%。

無變化:療效指數(shù)＜11%。

惡化(包括死亡):負(fù)值。

總有效率＝[(基本恢復(fù)+顯著進步+進步+稍進步)例數(shù)]/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較用兩獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

運動針法組總有效率為90.0%,常規(guī)針刺組總有效率為72.5%,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后下肢FMA和BBS評分比較

兩組治療前下肢FMA和BBS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后下肢FMA和BBS評分均升高(P＜0.05),且運動針法組下肢FMA和BBS評分均高于常規(guī)針刺組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后下肢FMA和BBS評分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后下肢FMA和BBS評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與常規(guī)針刺組比較2)P＜0.05。

評分 常規(guī)針刺組(40例) 運動針法組(40例)治療前 治療后 治療前 治療后下肢FMA 9.53±1.50 15.05±3.171) 9.10±1.46 17.25±2.201)2)BBS 25.75±7.42 38.15±11.661) 27.93±8.70 44.28±11.321)2)

3.4.3 兩組治療前后步行功能和步態(tài)對稱性指標(biāo)比較

治療前,兩組步速、步頻、步寬、步長和擺動相百分比比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,運動針法組步速、步頻和步長均高于治療前(P＜0.05),步寬和擺動相百分比低于治療前(P＜0.05)。常規(guī)針刺組步速高于治療前(P＜0.05),擺動相百分比低于治療前(P＜0.05)。兩組治療后比較,運動針法組步速、步頻和步長評分高于常規(guī)針刺組(P＜0.05),步寬和擺動相百分比顯著低于常規(guī)針刺組(P＜0.05)。治療前,兩組步長偏差和患健側(cè)擺動相百分比比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組步長偏差和患健側(cè)擺動相百分比低于治療前(P＜0.05),且運動針法組步長偏差和患健側(cè)擺動相百分比低于常規(guī)針刺組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后步行功能和步態(tài)對稱性指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組治療前后步行功能和步態(tài)對稱性指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與常規(guī)針刺組比較2)P＜0.05。

項目 常規(guī)針刺組(40例) 運動針法組(40例)治療前 治療后 治療前 治療后步速/(cm·s-1) 35.72±14.92 51.82±11.671) 37.56±14.02 58.10±9.961)2)步頻/(步·min-1) 68.93±17.35 73.34±11.36 61.33±19.07 84.73±18.641)2)步寬/cm 17.16±4.18 16.99±3.87 18.39±3.74 15.30±2.501)2)步長/cm 29.53±10.87 29.92±12.64 30.09±8.66 35.15±10.241)2)擺動相百分比(%) 33.61±6.15 30.26±5.821) 34.14±7.81 27.09±7.811)2)步長偏差/cm 9.11±0.93 8.02±2.101) 9.24±1.23 7.08±1.211)2)患健側(cè)擺動相百分比(%) 1.53±0.18 1.25±0.171) 1.57±0.24 1.15±0.181)2)

4 討論

下肢運動功能障礙是卒中后最常見的功能障礙之一,因中樞受損后不能有效支配患側(cè)肢體運動出現(xiàn)患側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈、膝關(guān)節(jié)過伸及髖關(guān)節(jié)過度外展的劃圈步態(tài),并由此導(dǎo)致步態(tài)時空參數(shù)的異常和明顯健患側(cè)步態(tài)不對稱[17],其中因關(guān)節(jié)廢用性萎縮及下肢關(guān)節(jié)黏連,導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動范圍等生物力學(xué)關(guān)系的異常又會出現(xiàn)步速降低、步頻減小、步長縮短、步寬增大等基本步態(tài)改變[18]。同時由于患側(cè)負(fù)重能力下降表現(xiàn)為患側(cè)活動在整個步態(tài)周期中占比減小,患側(cè)擺動相時間相對于健側(cè)增加,故而表現(xiàn)出明顯的步態(tài)不對稱性[19]。因此,糾正患側(cè)下肢異常生物力學(xué)關(guān)系是患者運動功能恢復(fù)的關(guān)鍵,也是康復(fù)的重點和難點[20]。

運動針法是在卒中后生物力學(xué)關(guān)系失衡的基礎(chǔ)上建立的,是將針刺與生物力學(xué)反饋手法的有機結(jié)合[21]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后下肢運動功能障礙是由肝腎不足及氣血逆亂引起的陰陽失衡,病位在腦,與足三陰和足三陽經(jīng)密切相關(guān)。針刺瀉其有余,補其不足使陰陽調(diào)和。頭部取百會透刺太陽可同時刺激督脈、足太陽和足少陽3條陽經(jīng),配合體針取足三陽和足三陰經(jīng)腧穴,具有上下同治和陰陽同調(diào)的特點,從陽引陰以及從陰引陽,溝通左右,激發(fā)周身經(jīng)氣,使氣至病所,從而氣血平和,以達陰陽調(diào)衡。在所選體針穴位中,取陽明經(jīng)足三里穴、太陽經(jīng)束骨穴以及少陽經(jīng)陽陵泉、風(fēng)市、懸鐘、足臨泣和膝陽關(guān)穴;足厥陰經(jīng)太沖穴、少陰經(jīng)陰谷穴以及太陰經(jīng)陰陵泉、三陰交和血海穴。諸穴陰陽經(jīng)均取,符合上下同治以及陰陽同調(diào)的特點,共奏濡養(yǎng)筋脈、緩解痙攣、活血通氣之功效。結(jié)合卒中下肢關(guān)節(jié)攣縮,活動范圍異常的生物力學(xué)改變的特點,在針刺時對患側(cè)的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)進行生理范圍內(nèi)的被動運動[22],刺激周圍肌群,改善肌力不足和關(guān)節(jié)黏連,誘導(dǎo)正常運動模式。關(guān)于運動針法改善卒中后下肢運動功能、平衡及對偏癱步態(tài)的影響尚未明確,因此本研究通過FMA和BBS評分以及三維步態(tài)分析,觀察其臨床療效及對步態(tài)時空參數(shù)及步態(tài)對稱性的影響。

三維步態(tài)分析是一種融合生物力學(xué)、運動學(xué)等多學(xué)科客觀定量分析異常步態(tài)最新的評價工具,彌補了二維運動學(xué)分析、影像學(xué)檢查、功能量表評分的缺點[23]。目前國內(nèi)外有學(xué)者運用三維步態(tài)分析技術(shù)研究治療方法對卒中偏癱患者步態(tài)的時空參數(shù)的影響,其信效度得到驗證和認(rèn)可。其中,步行速度是衡量卒中患者行走能力、步行效率的可靠指標(biāo),也是反應(yīng)下肢運動功能恢復(fù)的重要臨床指標(biāo)[24]。步頻是步態(tài)節(jié)奏性的敏感指標(biāo),同時和步態(tài)穩(wěn)定有很大相關(guān)性[25]。步寬的變化能夠反映偏癱患者在步行過程中的動態(tài)平衡[26]。步長的變化是患者對下肢運動的控制能力的體現(xiàn)[27]。偏癱患者因患側(cè)負(fù)重能力下降,患側(cè)擺動相延長,支撐相縮短,健側(cè)代償縮短其擺動相以增加步行的穩(wěn)定性,因此患側(cè)擺動相百分比可反映負(fù)重能力的變化情況。本研究結(jié)果提示,運動針法組治療后步速、步長和步頻均高于常規(guī)針刺組,患側(cè)擺動相百分比和步寬均低于常規(guī)針刺組,提示運動針法對卒中后偏癱患者步行功能的節(jié)奏性、穩(wěn)定性、平衡性和患側(cè)負(fù)重能力有明顯改善。

步態(tài)對稱性是一個重要的步態(tài)特征,是動態(tài)平衡改善的一個重要指標(biāo),用于衡量對行走的控制能力[28]。卒中后偏癱患者健患側(cè)步態(tài)參數(shù)呈明顯不對稱性,李威等[20]通過健患側(cè)的步長差值和患健側(cè)擺動相百分比反映卒中后偏癱步態(tài)的對稱性,結(jié)果顯示步態(tài)的不對稱性的改善與偏癱患者平衡功能的恢復(fù)密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,運動針法組治療后步長偏差和患健側(cè)擺動相比值明顯低于常規(guī)針刺組,說明運動針法能改善卒中偏癱患者的步態(tài)不對稱性,更加有利于患者平衡和對步行的控制能力的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,運動針法組下肢FMA評分高于常規(guī)針刺組,提示運動針法更能提高卒中后偏癱患者的下肢運動功能。運動針法組治療后BBS評分高于常規(guī)針刺組,這與本研究結(jié)果中步寬縮短和對稱性參數(shù)降低的結(jié)果一致,驗證了運動針法對卒中后偏癱患者平衡功能的恢復(fù)有明顯改善。

卒中后偏癱患者因失用和長期制動常表現(xiàn)為下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的生物力線排列的改變。本研究用頭穴百會透太陽經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明與大腦皮層運動誘發(fā)電位技術(shù)探尋刺激區(qū)的運動敏感點相符,針刺可緩解運動障礙[29]。運動針法中的運動手法能夠改善下肢關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)運動角度,被動訓(xùn)練幫助學(xué)習(xí)正常的關(guān)節(jié)活動模式,同時對后期異常的運動模式起到了抑制作用;兩者效應(yīng)疊加可以更好地協(xié)調(diào)異常關(guān)節(jié)角度的生物力學(xué)關(guān)系,從而改善下肢運動功能。GREFKES C等[30]研究表明大腦結(jié)構(gòu)為左右對稱,卒中多發(fā)生在一側(cè)半球,如一側(cè)半球結(jié)構(gòu)受損,對側(cè)大腦半球常有代償功能,大腦半球可以通過余下未受損的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)補償結(jié)構(gòu)損傷。MARQUE P等[31]的研究表明腦梗塞模型的大鼠在受損部位旁邊的皮質(zhì)區(qū)發(fā)現(xiàn)與周圍神經(jīng)的重新聯(lián)系,說明受損中樞能夠在一定范圍內(nèi)得到重塑。運動針法直接作用于下肢起效的原因可能是通過余存的反射,產(chǎn)生神經(jīng)沖動,受損的中樞通過對側(cè)未受損的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)接收到刺激,并能調(diào)節(jié)現(xiàn)有的神經(jīng)連接來加強運動功能再學(xué)習(xí)[32],進一步將信息傳至下運動神經(jīng)元,控制隨意運動,形成良性循環(huán)。因此,對下肢各個關(guān)節(jié)的生理角度范圍內(nèi)反復(fù)的被動運動,易化異常的關(guān)節(jié)運動模式為良性的運動模式,形成運動定型,繼而糾正了患側(cè)基本步態(tài)特征,改善健側(cè)與患側(cè)步態(tài)的不對稱性,提高患者的步行和平衡能力。

綜上所述,運動針法能提高卒中后偏癱患者下肢運動功能及平衡功能,改善步行能力和步態(tài)對稱性,療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療。本研究對不同恢復(fù)階段未進行分層設(shè)計,未對該方案的腦科學(xué)機制進行探討。因此,下一步將開展大樣本隨機對照研究,并引入近紅外光譜分析技術(shù)進一步揭示腦科學(xué)機制。