艾瑛煊,劉紅,馬欣,孫雪,程為平

(1.河北省秦皇島市北戴河醫(yī)院,秦皇島 066100;2.黑龍江中醫(yī)藥大學,哈爾濱 154007)

近年來,卒中已成為臨床上多發(fā)于中老年人中的常見病,是腦血管受損導致的具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率高特征的疾病[1]。近些年隨著現代醫(yī)療水平的發(fā)展,已大大降低了卒中患者的死亡率,但由于患者腦組織受損,會出現一些臨床上的病理癥狀,如上肢屈肌痙攣、手功能障礙,如何改善癥狀是卒中患者后續(xù)康復治療中的重要部分[2]。上肢功能障礙是卒中患者最常見的問題,有調查表明幾乎80%的卒中患者都會伴隨著上肢功能障礙,例如偏癱手、肢體肌張力增高等,對患者日后的康復以及日常生活產生嚴重的影響,而由于上肢手臂和手部需要完成大量大動作以及精細動作所以神經遍布,一旦受損便難以恢復,所以上肢功能的恢復是卒中患者后續(xù)康復階段的重點[3]。針刺是指將針用正確的手法刺進穴位,對身體的穴位產生刺激進而發(fā)揮作用。針刺相比于西藥,不良反應更小且成本更低,近年來,針刺越來越受到患者的青睞,常用于卒中患者臨床康復并取得較好的療效[4]。體外沖擊波是通過使用沖擊波治療儀器對患處施加作用,促進血管新生以達到治療效果,在許多骨科疾病中應用廣泛,也可用于卒中患者的上肢功能恢復[5-6]?，F有研究中,針刺聯(lián)合沖擊波的治療方法并不多見,故本研究取90例卒中后上肢功能障礙的患者作為研究對象,觀察針刺聯(lián)合沖擊波治療對卒中患者上肢功能障礙的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年7月在河北省秦皇島市北戴河醫(yī)院接受治療的90例卒中后上肢功能障礙患者作為研究對象,按照隨機數字表法分成對照組、針刺組和聯(lián)合組,每組30例。對照組中男14例,女16例;年齡44～77歲,平均(57±4)歲;病程4周至6個月,平均(4.16±0.78)周;小學及以下文化程度11例,初中及中專8例,高中及以上11例。針刺組中男17例,女13例;年齡43～78歲,平均(56±5)歲,病程5周至6個月,平均(4.23±0.93)周;小學及以下文化程度10例,初中及中專11例,高中及以上9例。聯(lián)合組中男19例,女11例;年齡42～77歲,平均(55±4)歲;病程4周至6個月,平均(4.56±0.89)周;小學及以下文化程度14例,初中及中專9例,高中及以上7例。3組性別、年齡、病程以及文化程度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經河北省秦皇島市北戴河醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批號202004A068)。

1.2 納入標準

經CT或MRI檢查,符合《第18次中國腦血管病大會2018會議紀要》[7]中卒中的診斷標準;存在上肢功能障礙,改良Ashworth量表(modified Ashworth scale,MAS)評分等級為1+～3級;病情穩(wěn)定,能夠耐受針刺及沖擊波治療;患者自愿參與本次研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

有精神障礙無法正常交流者;具有嚴重的并發(fā)癥,如肝、腎等臟腑疾病以及糖尿病等基礎疾病者;無法配合治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

行常規(guī)康復訓練和西醫(yī)治療。包括肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)以及拇指關節(jié)的屈、伸、環(huán)轉等運動;依靠治療師進行本體感覺神經肌肉促進療法、多種感覺刺激療法及作業(yè)療法等訓練,每日運動1次,每次40 min,進行4周的康復訓練。按照患者的身體情況和生活習慣制定簡單且不受限制的日?；顒佑媱?如自主進食、穿衣等活動。

2.2 針刺組

在對照組治療基礎上予針刺治療?；颊呷∽?穴位局部常規(guī)消毒后進行針刺治療。頭部運動區(qū)上1/5及中2/5,向后平刺0.5寸,以200轉/min的捻轉速度進行平補平瀉手法,行針1 min。手部穴位選取第一、二掌骨間且兩骨根部交接處,貼骨向掌心方向直刺1寸,得氣后留針15 min;在手部1寸處,貼骨向掌心直刺1寸,與手部1穴針刺方向平行得氣后留針15 min;在第一、二掌骨間距手部前兩穴橈側1寸處,與手部前兩穴平行向掌心方向刺入1寸,得氣后留針15 min;直刺后溪穴且進針1寸,得氣后以200轉/min的捻轉速度進行平補平瀉手法,留針30 s;直刺曲池穴進針1.5寸,得氣后以200轉/min捻轉速度行針,留針1 min;直刺尺澤穴進針1寸,得氣后以200轉/min的速度行捻轉瀉法,留針1 min;直刺肩三針和肩中穴進針1寸,得氣后以200轉/min的捻轉速度行平補平瀉手法,留針1 min。每日治療1次。

2.3 聯(lián)合組

在針刺組治療基礎上予沖擊波治療。采用瑞士EMS氣壓彈道式沖擊波治療儀,直徑為15 mm的沖擊波治療探頭,高能量手柄。手部參數設置為強度1.0～2.0 bar,頻率8 Hz,治療次數2 000次,沿手掌內手屈肌腱勻速由近段到遠端移動探頭,每4 d治療1次;肘部參數設置為強度2.0～3.0 bar,頻率8 Hz,治療次數2 000次,標記肱二頭肌肌腱和肌腹,由近到遠端沿肱二頭肌肌腹內、中、外側分別移動探頭,每4 d治療1次;肩部參數設置為2.0～3.0 bar,頻率8 Hz,治療次數2 000次,選擇肩部痛點,在半徑2 cm范圍內沿肌腱走行勻速往返移動探頭,每4 d治療1次。3組均接受4周的治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 上肢Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)評分

比較3組患者治療前、治療2周后及治療4周后上肢(肩、肘、臂)、手(腕、手指關節(jié))的FMA評分,總分66分,評分越高表示上肢和手功能越好。

3.1.2 運動功能狀態(tài)量表(motor status scale,MSS)評分

比較3組患者治療前、治療2周后及治療4周后上肢功能水平,主要包括肩肘前臂和腕手兩部分,共計44項,82分,分值越高說明手功能水平越好。

3.1.3 上肢Wolf運動功能測試量表(Wolf motor function test,WMFT)評分

比較3組患者在治療前、治療2周后及治療4周后上肢運動功能WMFT評分,總分15分,分值越高表示上肢運動功能越好。

3.1.4 日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)評分

比較3組患者在治療前、治療2周后及治療4周后ADL評分,包括進食、穿衣、活動、洗澡等10項日?；顒?滿分100分,分值越高表示日常生活活動能力越強。

3.1.5 上肢改良Ashworth量表(modified Ashworth scale,MAS)評分的等級

比較3組患者在治療前、治療2周后及治療4周后上肢MAS評分,按評分分為0～6級,分級越高表明肌張力越高。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0軟件對本研究數據進行統(tǒng)計學分析。計量資料若符合正態(tài)分布以均數±標準差表示,組間兩兩比較采用t檢驗,組內不同時間點比較采用重復測量方差分析。計數資料組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 3組不同時間點上肢FMA評分比較

3組治療前上肢FMA評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療2周后及治療4周后,3組上肢FMA評分比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);時間和組間交互作用比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩兩組間比較,針刺組治療2周后及治療4周后上肢FMA評分均較對照組升高(P＜0.05),聯(lián)合組治療2周后及治療4周后上肢FMA評分較針刺組升高(P＜0.05)。詳見表1。

表1 3組不同時間點上肢FMA評分比較(±s) 單位:分

表1 3組不同時間點上肢FMA評分比較(±s) 單位:分

注:與對照組比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療2周后 治療4周后對照組 30 25.74±2.82 27.82±2.94 28.75±2.62針刺組 30 25.65±2.71 29.75±3.051) 30.52±3.971)聯(lián)合組 30 24.99±2.68 30.25±3.161)2) 33.89±3.941)2)

3.3.2 3組不同時間點上肢MSS評分比較

3組治療前上肢MSS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療2周后及治療4周后,3組上肢MSS評分比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);時間和組間交互作用比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩兩組間比較,針刺組治療2周后及治療4周后上肢MSS評分均較對照組升高(P＜0.05),聯(lián)合組治療2周后及治療4周后上肢MSS評分較針刺組升高(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組不同時間點上肢MSS評分比較(±s) 單位:分

表2 3組不同時間點上肢MSS評分比較(±s) 單位:分

注:與對照組比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療2周后 治療4周后對照組 30 58.75±5.21 61.32±4.99 62.27±5.88針刺組 30 58.68±5.92 63.86±5.891) 65.79±4.961)聯(lián)合組 30 58.99±5.92 64.72±5.951)2) 68.71±5.741)2)

3.3.3 3組不同時間點上肢WMFT評分比較

3組治療前上肢WMFT評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療2周后及治療4周后,3組上肢WMFT評分比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);時間和組間交互作用比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩兩組間比較,針刺組治療2周后及治療4周后上肢WMFT評分均較對照組升高(P＜0.05),聯(lián)合組治療2周后及治療4周后上肢WMFT評分較針刺組升高(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組不同時間點上肢WMFT評分比較(±s) 單位:分

表3 3組不同時間點上肢WMFT評分比較(±s) 單位:分

注:與對照組比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療2周后 治療4周后對照組 30 19.86±2.42 22.94±2.72 30.52±3.42針刺組 30 20.07±2.52 24.59±2.921) 33.74±3.961)聯(lián)合組 30 19.94±2.54 25.84±3.211)2) 37.84±4.211)2)

3.3.4 3組不同時間點ADL評分比較

3組治療前ADL評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療2周后及治療4周后,3組ADL評分比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);時間和組間交互作用比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩兩組間比較,針刺組治療2周后及治療4周后ADL評分均較對照組升高(P＜0.05),聯(lián)合組治療2周后及治療4周后ADL評分較針刺組升高(P＜0.05)。詳見表4。

表4 3組不同時間點ADL評分比較(±s) 單位:分

表4 3組不同時間點ADL評分比較(±s) 單位:分

注:與對照組比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療2周后 治療4周后對照組 30 21.52±3.05 21.96±3.52 25.86±4.01針刺組 30 20.98±3.14 23.86±3.191) 28.25±4.421)聯(lián)合組 30 21.32±3.22 23.97±3.211)2) 33.84±4.111)2)

3.3.5 3組不同時間點MAS評分等級比較

3組治療前MAS評分等級比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療4周后,針刺組MAS評分等級低于2級的患者占比高于對照組(P＜0.05),聯(lián)合組MAS評分等級低于2級的患者占比高于針刺組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 3組不同時間點MAS評分等級比較 單位:例

4 討論

近年來,卒中的發(fā)病率逐年提高,即便是病情較輕的卒中患者也會伴隨著一些病發(fā)后遺癥,像常見的上肢功能、手功能以及上肢屈肌痙攣都會影響患者后續(xù)的日常生活。因此,卒中患者的后續(xù)康復治療十分必要,也越來越受到患者及患者家屬的重視[8-9]。眾所周知,針灸屬于中醫(yī)療法,其應用范圍廣,療效顯著,且有著成本低、不良反應少的優(yōu)點,很受患者的歡迎。針刺是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸療法,利用專業(yè)的針刺手法對人體重要穴位的刺激,能夠促進血液循環(huán),調和經脈,疏通經絡,從而改善患者患病部位的病情[10]。沖擊波的治療方式近年來也應用廣泛,在臨床上也備受關注,不僅具有止痛的作用,對機體損傷、血管的修復都有著極大的效果,在使用當中可以直接接觸患病部位,有著安全、效果迅速且療效顯著優(yōu)點[11]。針刺聯(lián)合沖擊波的治療方式對卒中患者的康復治療有重要作用。

肢體功能障礙是卒中常見后遺癥之一,相比于下肢而言,上肢功能的恢復更加困難。手功能障礙是大多數卒中患者都面臨的難題,盡管目前卒中患者后續(xù)康復的治療技術和手段已經有了較大的進步,但在手功能障礙的恢復上效果依然不夠理想[12]。有研究顯示,卒中患者手功能在發(fā)病的6個月之內仍然沒有恢復的話,那后續(xù)的手運動功能恢復情況也不容樂觀[13]。針刺能夠疏通手部經脈,通過針刺對穴位的刺激,驅散風寒濕毒,疏通經脈中的氣血堵塞,使邪氣無法留滯,這是針刺產生效果的重要途徑。有研究顯示,沖擊波從外界輸入人體,會根據經過人體位置的不同產生不同程度的拉應力和剪切力等機械應力效應,具有放松軟組織的作用,從而提高患者手功能水平[14-15]。本研究在卒中患者常規(guī)康復和西醫(yī)治療基礎上增加針刺聯(lián)合沖擊波治療,觀察其對患者上肢功能障礙的影響。本研究結果顯示,針刺聯(lián)合沖擊波治療組的患者在治療2周后及治療4周后上肢FMA評分、MSS評分、WMFT以及ADL評分均高于針刺組和對照組。蔣霞[16]研究顯示,在卒中患者的治療中,針刺能夠增高患者腦血流圖的波動幅度,使血管內血流速度增加,緩解腦供血不足的問題,加速腦組織細胞的恢復。蘇誠歡等[17]在研究中發(fā)現,沖擊波對于損傷組織修復、血管再生及抑制炎癥反應中具有良好作用。針刺聯(lián)合沖擊波可通過疏通經脈和修復損傷組織緩解卒中患者的上肢以及手功能障礙,提高患者上肢運動能力,提高患者日常生活能力,幫助卒中患者康復,效果優(yōu)于常規(guī)康復治療和單一針刺治療。

上肢屈肌痙攣是卒中患者休克期間,上運動神經元受損,導致患者上肢屈肌張力增高,在屈肌張力持續(xù)高水平的狀態(tài)下,會引起肘、腕等關節(jié)屈曲,肌肉持續(xù)收縮,無法松弛,出現痙攣狀態(tài)[18]。目前臨床上治療上肢屈肌痙攣主要采用康復訓練、口服以及注射藥物治療,但效果并不明顯。針刺通過對穴位的刺激,在治療上肢屈肌痙攣中有顯著效果,沖擊波除對結石患者的碎石治療之外,被發(fā)現在肩周炎、肌筋膜痛等疾病中具有良好的作用。本文研究發(fā)現,針刺+沖擊波組患者在干預后痙攣等級小于2級患者累積率升高,且高于針刺組和對照組患者。樊留博等[19]研究發(fā)現針刺在卒中屈肌痙攣患者的治療中具有修復神經細胞、促進血液循環(huán)、恢復腦功能,通過調節(jié)大腦神經元興奮程度來緩解屈肌痙攣。沖擊波可通過產生不同的機械應力效應,松懈不同人體組織,增加痙攣肌肉可活動的范圍[20]。針刺聯(lián)合沖擊波能夠促進細胞再生,腦功能恢復,降低上肢屈肌張力,抑制痙攣肌肉的纖維化,從而改善卒中患者上肢屈肌痙攣。

綜上所述,在常規(guī)康復訓練和西醫(yī)治療基礎上,針刺聯(lián)合沖擊波治療能有效促進卒中患者上肢功能的恢復,改善患者上肢屈肌痙攣,提高患者日常生活活動能力。