艾瑛煊,劉紅,馬欣,孫雪,程為平

(1.河北省秦皇島市北戴河醫(yī)院,秦皇島 066100;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 154007)

近年來,卒中已成為臨床上多發(fā)于中老年人中的常見病,是腦血管受損導(dǎo)致的具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率高特征的疾病[1]。近些年隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的發(fā)展,已大大降低了卒中患者的死亡率,但由于患者腦組織受損,會出現(xiàn)一些臨床上的病理癥狀,如上肢屈肌痙攣、手功能障礙,如何改善癥狀是卒中患者后續(xù)康復(fù)治療中的重要部分[2]。上肢功能障礙是卒中患者最常見的問題,有調(diào)查表明幾乎80%的卒中患者都會伴隨著上肢功能障礙,例如偏癱手、肢體肌張力增高等,對患者日后的康復(fù)以及日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響,而由于上肢手臂和手部需要完成大量大動作以及精細(xì)動作所以神經(jīng)遍布,一旦受損便難以恢復(fù),所以上肢功能的恢復(fù)是卒中患者后續(xù)康復(fù)階段的重點[3]。針刺是指將針用正確的手法刺進(jìn)穴位,對身體的穴位產(chǎn)生刺激進(jìn)而發(fā)揮作用。針刺相比于西藥,不良反應(yīng)更小且成本更低,近年來,針刺越來越受到患者的青睞,常用于卒中患者臨床康復(fù)并取得較好的療效[4]。體外沖擊波是通過使用沖擊波治療儀器對患處施加作用,促進(jìn)血管新生以達(dá)到治療效果,在許多骨科疾病中應(yīng)用廣泛,也可用于卒中患者的上肢功能恢復(fù)[5-6]。現(xiàn)有研究中,針刺聯(lián)合沖擊波的治療方法并不多見,故本研究取90例卒中后上肢功能障礙的患者作為研究對象,觀察針刺聯(lián)合沖擊波治療對卒中患者上肢功能障礙的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年7月在河北省秦皇島市北戴河醫(yī)院接受治療的90例卒中后上肢功能障礙患者作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組、針刺組和聯(lián)合組,每組30例。對照組中男14例,女16例;年齡44～77歲,平均(57±4)歲;病程4周至6個月,平均(4.16±0.78)周;小學(xué)及以下文化程度11例,初中及中專8例,高中及以上11例。針刺組中男17例,女13例;年齡43～78歲,平均(56±5)歲,病程5周至6個月,平均(4.23±0.93)周;小學(xué)及以下文化程度10例,初中及中專11例,高中及以上9例。聯(lián)合組中男19例,女11例;年齡42～77歲,平均(55±4)歲;病程4周至6個月,平均(4.56±0.89)周;小學(xué)及以下文化程度14例,初中及中專9例,高中及以上7例。3組性別、年齡、病程以及文化程度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)河北省秦皇島市北戴河醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號202004A068)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)CT或MRI檢查,符合《第18次中國腦血管病大會2018會議紀(jì)要》[7]中卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn);存在上肢功能障礙,改良Ashworth量表(modified Ashworth scale,MAS)評分等級為1+～3級;病情穩(wěn)定,能夠耐受針刺及沖擊波治療;患者自愿參與本次研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

有精神障礙無法正常交流者;具有嚴(yán)重的并發(fā)癥,如肝、腎等臟腑疾病以及糖尿病等基礎(chǔ)疾病者;無法配合治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和西醫(yī)治療。包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)以及拇指關(guān)節(jié)的屈、伸、環(huán)轉(zhuǎn)等運(yùn)動;依靠治療師進(jìn)行本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法、多種感覺刺激療法及作業(yè)療法等訓(xùn)練,每日運(yùn)動1次,每次40 min,進(jìn)行4周的康復(fù)訓(xùn)練。按照患者的身體情況和生活習(xí)慣制定簡單且不受限制的日?；顒佑媱?如自主進(jìn)食、穿衣等活動。

2.2 針刺組

在對照組治療基礎(chǔ)上予針刺治療。患者取坐位,穴位局部常規(guī)消毒后進(jìn)行針刺治療。頭部運(yùn)動區(qū)上1/5及中2/5,向后平刺0.5寸,以200轉(zhuǎn)/min的捻轉(zhuǎn)速度進(jìn)行平補(bǔ)平瀉手法,行針1 min。手部穴位選取第一、二掌骨間且兩骨根部交接處,貼骨向掌心方向直刺1寸,得氣后留針15 min;在手部1寸處,貼骨向掌心直刺1寸,與手部1穴針刺方向平行得氣后留針15 min;在第一、二掌骨間距手部前兩穴橈側(cè)1寸處,與手部前兩穴平行向掌心方向刺入1寸,得氣后留針15 min;直刺后溪穴且進(jìn)針1寸,得氣后以200轉(zhuǎn)/min的捻轉(zhuǎn)速度進(jìn)行平補(bǔ)平瀉手法,留針30 s;直刺曲池穴進(jìn)針1.5寸,得氣后以200轉(zhuǎn)/min捻轉(zhuǎn)速度行針,留針1 min;直刺尺澤穴進(jìn)針1寸,得氣后以200轉(zhuǎn)/min的速度行捻轉(zhuǎn)瀉法,留針1 min;直刺肩三針和肩中穴進(jìn)針1寸,得氣后以200轉(zhuǎn)/min的捻轉(zhuǎn)速度行平補(bǔ)平瀉手法,留針1 min。每日治療1次。

2.3 聯(lián)合組

在針刺組治療基礎(chǔ)上予沖擊波治療。采用瑞士EMS氣壓彈道式?jīng)_擊波治療儀,直徑為15 mm的沖擊波治療探頭,高能量手柄。手部參數(shù)設(shè)置為強(qiáng)度1.0～2.0 bar,頻率8 Hz,治療次數(shù)2 000次,沿手掌內(nèi)手屈肌腱勻速由近段到遠(yuǎn)端移動探頭,每4 d治療1次;肘部參數(shù)設(shè)置為強(qiáng)度2.0～3.0 bar,頻率8 Hz,治療次數(shù)2 000次,標(biāo)記肱二頭肌肌腱和肌腹,由近到遠(yuǎn)端沿肱二頭肌肌腹內(nèi)、中、外側(cè)分別移動探頭,每4 d治療1次;肩部參數(shù)設(shè)置為2.0～3.0 bar,頻率8 Hz,治療次數(shù)2 000次,選擇肩部痛點,在半徑2 cm范圍內(nèi)沿肌腱走行勻速往返移動探頭,每4 d治療1次。3組均接受4周的治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 上肢Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)評分

比較3組患者治療前、治療2周后及治療4周后上肢(肩、肘、臂)、手(腕、手指關(guān)節(jié))的FMA評分,總分66分,評分越高表示上肢和手功能越好。

3.1.2 運(yùn)動功能狀態(tài)量表(motor status scale,MSS)評分

比較3組患者治療前、治療2周后及治療4周后上肢功能水平,主要包括肩肘前臂和腕手兩部分,共計44項,82分,分值越高說明手功能水平越好。

3.1.3 上肢Wolf運(yùn)動功能測試量表(Wolf motor function test,WMFT)評分

比較3組患者在治療前、治療2周后及治療4周后上肢運(yùn)動功能WMFT評分,總分15分,分值越高表示上肢運(yùn)動功能越好。

3.1.4 日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)評分

比較3組患者在治療前、治療2周后及治療4周后ADL評分,包括進(jìn)食、穿衣、活動、洗澡等10項日?；顒?滿分100分,分值越高表示日常生活活動能力越強(qiáng)。

3.1.5 上肢改良Ashworth量表(modified Ashworth scale,MAS)評分的等級

比較3組患者在治療前、治療2周后及治療4周后上肢MAS評分,按評分分為0～6級,分級越高表明肌張力越高。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料若符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間兩兩比較采用t檢驗,組內(nèi)不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組不同時間點上肢FMA評分比較

3組治療前上肢FMA評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療2周后及治療4周后,3組上肢FMA評分比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);時間和組間交互作用比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩兩組間比較,針刺組治療2周后及治療4周后上肢FMA評分均較對照組升高(P＜0.05),聯(lián)合組治療2周后及治療4周后上肢FMA評分較針刺組升高(P＜0.05)。詳見表1。

表1 3組不同時間點上肢FMA評分比較(±s) 單位:分

表1 3組不同時間點上肢FMA評分比較(±s) 單位:分

注:與對照組比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后對照組 30 25.74±2.82 27.82±2.94 28.75±2.62針刺組 30 25.65±2.71 29.75±3.051) 30.52±3.971)聯(lián)合組 30 24.99±2.68 30.25±3.161)2) 33.89±3.941)2)

3.3.2 3組不同時間點上肢MSS評分比較

3組治療前上肢MSS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療2周后及治療4周后,3組上肢MSS評分比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);時間和組間交互作用比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩兩組間比較,針刺組治療2周后及治療4周后上肢MSS評分均較對照組升高(P＜0.05),聯(lián)合組治療2周后及治療4周后上肢MSS評分較針刺組升高(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組不同時間點上肢MSS評分比較(±s) 單位:分

表2 3組不同時間點上肢MSS評分比較(±s) 單位:分

注:與對照組比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后對照組 30 58.75±5.21 61.32±4.99 62.27±5.88針刺組 30 58.68±5.92 63.86±5.891) 65.79±4.961)聯(lián)合組 30 58.99±5.92 64.72±5.951)2) 68.71±5.741)2)

3.3.3 3組不同時間點上肢WMFT評分比較

3組治療前上肢WMFT評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療2周后及治療4周后,3組上肢WMFT評分比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);時間和組間交互作用比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩兩組間比較,針刺組治療2周后及治療4周后上肢WMFT評分均較對照組升高(P＜0.05),聯(lián)合組治療2周后及治療4周后上肢WMFT評分較針刺組升高(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組不同時間點上肢WMFT評分比較(±s) 單位:分

表3 3組不同時間點上肢WMFT評分比較(±s) 單位:分

注:與對照組比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后對照組 30 19.86±2.42 22.94±2.72 30.52±3.42針刺組 30 20.07±2.52 24.59±2.921) 33.74±3.961)聯(lián)合組 30 19.94±2.54 25.84±3.211)2) 37.84±4.211)2)

3.3.4 3組不同時間點ADL評分比較

3組治療前ADL評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療2周后及治療4周后,3組ADL評分比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);時間和組間交互作用比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩兩組間比較,針刺組治療2周后及治療4周后ADL評分均較對照組升高(P＜0.05),聯(lián)合組治療2周后及治療4周后ADL評分較針刺組升高(P＜0.05)。詳見表4。

表4 3組不同時間點ADL評分比較(±s) 單位:分

表4 3組不同時間點ADL評分比較(±s) 單位:分

注:與對照組比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后對照組 30 21.52±3.05 21.96±3.52 25.86±4.01針刺組 30 20.98±3.14 23.86±3.191) 28.25±4.421)聯(lián)合組 30 21.32±3.22 23.97±3.211)2) 33.84±4.111)2)

3.3.5 3組不同時間點MAS評分等級比較

3組治療前MAS評分等級比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療4周后,針刺組MAS評分等級低于2級的患者占比高于對照組(P＜0.05),聯(lián)合組MAS評分等級低于2級的患者占比高于針刺組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 3組不同時間點MAS評分等級比較 單位:例

4 討論

近年來,卒中的發(fā)病率逐年提高,即便是病情較輕的卒中患者也會伴隨著一些病發(fā)后遺癥,像常見的上肢功能、手功能以及上肢屈肌痙攣都會影響患者后續(xù)的日常生活。因此,卒中患者的后續(xù)康復(fù)治療十分必要,也越來越受到患者及患者家屬的重視[8-9]。眾所周知,針灸屬于中醫(yī)療法,其應(yīng)用范圍廣,療效顯著,且有著成本低、不良反應(yīng)少的優(yōu)點,很受患者的歡迎。針刺是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸療法,利用專業(yè)的針刺手法對人體重要穴位的刺激,能夠促進(jìn)血液循環(huán),調(diào)和經(jīng)脈,疏通經(jīng)絡(luò),從而改善患者患病部位的病情[10]。沖擊波的治療方式近年來也應(yīng)用廣泛,在臨床上也備受關(guān)注,不僅具有止痛的作用,對機(jī)體損傷、血管的修復(fù)都有著極大的效果,在使用當(dāng)中可以直接接觸患病部位,有著安全、效果迅速且療效顯著優(yōu)點[11]。針刺聯(lián)合沖擊波的治療方式對卒中患者的康復(fù)治療有重要作用。

肢體功能障礙是卒中常見后遺癥之一,相比于下肢而言,上肢功能的恢復(fù)更加困難。手功能障礙是大多數(shù)卒中患者都面臨的難題,盡管目前卒中患者后續(xù)康復(fù)的治療技術(shù)和手段已經(jīng)有了較大的進(jìn)步,但在手功能障礙的恢復(fù)上效果依然不夠理想[12]。有研究顯示,卒中患者手功能在發(fā)病的6個月之內(nèi)仍然沒有恢復(fù)的話,那后續(xù)的手運(yùn)動功能恢復(fù)情況也不容樂觀[13]。針刺能夠疏通手部經(jīng)脈,通過針刺對穴位的刺激,驅(qū)散風(fēng)寒濕毒,疏通經(jīng)脈中的氣血堵塞,使邪氣無法留滯,這是針刺產(chǎn)生效果的重要途徑。有研究顯示,沖擊波從外界輸入人體,會根據(jù)經(jīng)過人體位置的不同產(chǎn)生不同程度的拉應(yīng)力和剪切力等機(jī)械應(yīng)力效應(yīng),具有放松軟組織的作用,從而提高患者手功能水平[14-15]。本研究在卒中患者常規(guī)康復(fù)和西醫(yī)治療基礎(chǔ)上增加針刺聯(lián)合沖擊波治療,觀察其對患者上肢功能障礙的影響。本研究結(jié)果顯示,針刺聯(lián)合沖擊波治療組的患者在治療2周后及治療4周后上肢FMA評分、MSS評分、WMFT以及ADL評分均高于針刺組和對照組。蔣霞[16]研究顯示,在卒中患者的治療中,針刺能夠增高患者腦血流圖的波動幅度,使血管內(nèi)血流速度增加,緩解腦供血不足的問題,加速腦組織細(xì)胞的恢復(fù)。蘇誠歡等[17]在研究中發(fā)現(xiàn),沖擊波對于損傷組織修復(fù)、血管再生及抑制炎癥反應(yīng)中具有良好作用。針刺聯(lián)合沖擊波可通過疏通經(jīng)脈和修復(fù)損傷組織緩解卒中患者的上肢以及手功能障礙,提高患者上肢運(yùn)動能力,提高患者日常生活能力,幫助卒中患者康復(fù),效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療和單一針刺治療。

上肢屈肌痙攣是卒中患者休克期間,上運(yùn)動神經(jīng)元受損,導(dǎo)致患者上肢屈肌張力增高,在屈肌張力持續(xù)高水平的狀態(tài)下,會引起肘、腕等關(guān)節(jié)屈曲,肌肉持續(xù)收縮,無法松弛,出現(xiàn)痙攣狀態(tài)[18]。目前臨床上治療上肢屈肌痙攣主要采用康復(fù)訓(xùn)練、口服以及注射藥物治療,但效果并不明顯。針刺通過對穴位的刺激,在治療上肢屈肌痙攣中有顯著效果,沖擊波除對結(jié)石患者的碎石治療之外,被發(fā)現(xiàn)在肩周炎、肌筋膜痛等疾病中具有良好的作用。本文研究發(fā)現(xiàn),針刺+沖擊波組患者在干預(yù)后痙攣等級小于2級患者累積率升高,且高于針刺組和對照組患者。樊留博等[19]研究發(fā)現(xiàn)針刺在卒中屈肌痙攣患者的治療中具有修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞、促進(jìn)血液循環(huán)、恢復(fù)腦功能,通過調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)元興奮程度來緩解屈肌痙攣。沖擊波可通過產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng),松懈不同人體組織,增加痙攣肌肉可活動的范圍[20]。針刺聯(lián)合沖擊波能夠促進(jìn)細(xì)胞再生,腦功能恢復(fù),降低上肢屈肌張力,抑制痙攣肌肉的纖維化,從而改善卒中患者上肢屈肌痙攣。

綜上所述,在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,針刺聯(lián)合沖擊波治療能有效促進(jìn)卒中患者上肢功能的恢復(fù),改善患者上肢屈肌痙攣,提高患者日常生活活動能力。