桂樹虹,宋曼萍,馮博聞,蔡燕

[海南省人民醫(yī)院(海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院),?？?570311]

腦梗死后認知障礙是血管性認知障礙的一個亞型,在腦梗死后3個月內(nèi)發(fā)生率為1/3～1/2,認知障礙影響康復治療及患者日常生活和社會回歸,增加跌倒和殘疾風險[1]。中醫(yī)在腦梗死及其后遺癥的治療中具有獨特的優(yōu)勢,其中針刺可通過調(diào)節(jié)氧化應激反應、炎癥反應等信號通路,提高神經(jīng)遞質(zhì)和能量傳導,改善神經(jīng)細胞超微結構和功能,從而改善認知功能[2]。中醫(yī)學認為腦梗死后認知障礙多本虛標實,虛實夾雜,由腎氣不足,氣虛血虛導致血瘀痰瘀,阻塞脈絡,治療應扶正祛邪[3]。本研究采用補腎活血調(diào)神針刺法治療腎虛痰瘀型腦梗死后輕度認知障礙的患者,觀察其對患者精神行為癥狀和記憶執(zhí)行功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2022年1月海南省人民醫(yī)院收治的86例腎虛痰瘀型腦梗死后輕度認知障礙的患者,采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組,每組43例。兩組性別、年齡、腦梗死病程、認知障礙病程和文化程度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),詳見表1。本研究已經(jīng)獲得海南省人民醫(yī)院倫理委員會批準(批號180154)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中腦梗死的診斷標準;至少1個認知域功能損害,未達癡呆診斷標準,符合輕度認知障礙的診斷標準[5];蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)評分＜26分[6],簡易精神狀態(tài)評價量表(mini-mental state examination,MMSE)評分＜24分(初中及以上文化程度者)或20分(小學文化程度)或17分(文盲)[7];符合《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]中腎虛痰瘀型的辨證標準;年齡18歲以上;病情穩(wěn)定、意識清楚;患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準

完全喪失日常生活能力,長期臥床者;失聰、失語、運動和感覺功能障礙者;既往有認知障礙或嚴重精神疾病者;合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙或惡性腫瘤者。

1.4 剔除標準

治療期間不配合或不耐受而主動要求退出者;出現(xiàn)嚴重不良反應者。

2 治療方法

兩組均予降壓、降糖、降脂、抗血小板聚集等二級預防用藥。

2.1 對照組

予常規(guī)認知康復訓練,包括舒爾特注意力訓練(25個格子隨機寫上1～25的數(shù)字,讓患者按順序指出)、圖形訓練(讓患者練習拼圖和剪紙)、注意力訓練(讓患者在規(guī)定時間內(nèi)數(shù)出指定顏色的木塊)、定向力訓練(給出圖片讓患者辨別時間和地點)、記憶力訓練(向患者展示人物、漢字、數(shù)字或字母的圖片,然后拿開,讓患者依次說出展示圖片中內(nèi)容)、計算力訓練(加減乘除連續(xù))等。每次30 min,每日1次,連續(xù)治療5 d休息2 d,持續(xù)治療4周。

2.2 觀察組

在對照組常規(guī)認知康復訓練基礎上予補腎活血調(diào)神針刺治療。取百會、神庭、內(nèi)關、神門、血海、太溪、腎俞、膈俞和豐隆穴?；颊咂脚P或側(cè)臥,常規(guī)消毒針刺部位,用0.30 mm×40 mm一次性毫針進行針刺。針刺百會穴時針與皮膚表面成15°角斜向捻轉(zhuǎn)進針,針刺深度以達到帽狀腱膜下為宜;神庭穴平刺8～10 mm;內(nèi)關、神門、血海、太溪、腎俞和豐隆穴直刺8～10 mm;膈俞穴以45°角向上斜刺10～15 mm,快速持續(xù)捻轉(zhuǎn)2～3 min;血海、膈俞和豐隆穴施捻轉(zhuǎn)瀉法,其余穴位用捻轉(zhuǎn)補法,得氣后留針30 min。每日1次,連續(xù)治療5 d休息2 d,持續(xù)治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 認知功能評分

治療前后分別采用MMSE[7]和MoCA[6]評分評估患者認知功能。MMSE從定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶力及語言能力5個維度評估;MoCA從視空間、命名、記憶、注意力、語言、抽象能力、延遲記憶及定向力共8個維度12個項目進行評價。兩個量表總分均為0～30分,分數(shù)越高表示認知功能越好。

3.1.2 精神行為癥狀評分

治療前后分別采用神經(jīng)精神問卷(neuropsychiatric inventory,NPI)評分[9]評價患者精神行為癥狀。NPI有妄想、幻覺、激越/攻擊性、心境惡劣等12項內(nèi)容,分為NPI-1和NPI-2。NPI-1為護理人員對患者行為的評價,滿分144分;NPI-2為照顧者的感受,滿分60分;分數(shù)越高表明精神行為癥狀越嚴重。

3.1.3 記憶功能評分

治療前后分別采用Rivermead行為記憶量表(Rivermead behavioural memory test,RBMT)[10]從記姓名、記藏起物品、記預約申請等共11項評估記憶功能。記住姓1分,記住姓名2分,姓名均記不住0分;除記姓名外其余各項記住1分,未記住0分。RBMT滿分12分,評分越高記憶力越好。

3.1.4 執(zhí)行功能評分

治療前后分別采用執(zhí)行缺陷綜合征行為學評價測試(behavioral assessment of dysexecutive syndrome,BADS)[11]評分評價執(zhí)行功能。BADS包括轉(zhuǎn)換卡片、動作計劃、找鑰匙、時間判斷、動物園分布圖和修訂六元素共6項測驗,每項得分0～4分,評分越高執(zhí)行功能越好。

3.1.5 血清指標

治療前后分別采集患者靜脈血3 mL,用放射免疫法測定血清丙二醛(malondialdehyde,MDA)和晚期氧化蛋白產(chǎn)物(advanced oxidation protein products,AOPP)水平,用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清細白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)和白細胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)水平。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗。二分變量用百分比表示,比較采用卡方檢驗。檢驗水準α＝0.05。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組認知功能評分比較

兩組治療前MMSE和MoCA評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后MMSE和MoCA評分均較治療前升高(P＜0.05),且觀察組治療后MMSE和MoCA評分高于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組認知功能評分比較(±s) 單位:分

表2 兩組認知功能評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) MMSE評分 MoCA評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 23.05±2.06 25.93±3.121) 24.15±2.27 26.01±2.081)觀察組 43 23.11±2.19 27.52±1.031)2) 24.17±2.15 27.73±1.031)2)

3.3.2 兩組精神行為癥狀評分比較

兩組治療前NPI-1和NPI-2評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后NPI-1和NPI-2評分均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組治療后NPI-1和NPI-2評分均低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組精神行為癥狀評分比較(±s) 單位:分

表3 兩組精神行為癥狀評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) NPI-1評分 NPI-2評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 65.02±9.56 30.42±6.091) 32.05±5.19 20.35±3.491)觀察組 43 64.77±9.18 23.05±4.171)2) 32.11±5.42 15.21±2.051)2)

3.3.3 兩組記憶功能評分比較

兩組治療前RBMT評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后RBMT評分均較治療前升高(P＜0.05),且觀察組治療后RBMT評分均高于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組記憶功能評分比較(±s) 單位:分

表4 兩組記憶功能評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) RBMT評分治療前 治療后對照組 43 5.21±1.42 7.05±2.121)觀察組 43 5.15±1.35 10.21±1.851)2)

3.3.4 兩組執(zhí)行功能評分比較

兩組治療前執(zhí)行功能各項評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后轉(zhuǎn)換卡片、動作計劃、找鑰匙、時間判斷、動物園分布圖和修訂六元素的測驗評分均較治療前升高(P＜0.05),且觀察組治療后上述執(zhí)行功能各項評分均高于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組執(zhí)行功能評分比較(±s) 單位:分

表5 兩組執(zhí)行功能評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

評分 對照組(43例) 觀察組(43例)治療前 治療后 治療前 治療后轉(zhuǎn)換卡片 1.45±0.36 2.51±0.721) 1.41±0.32 3.02±0.851)2)動作計劃 1.42±0.45 2.33±0.571) 1.45±0.41 2.96±0.631)2)找鑰匙 1.50±0.35 2.63±0.511) 1.48±0.31 3.11±0.721)2)時間判斷 1.55±0.42 2.26±0.691) 1.52±0.43 3.51±0.771)2)動物園分布圖 1.39±0.47 2.41±0.501) 1.35±0.41 2.96±0.531)2)修訂六元素 1.55±0.25 2.32±0.411) 1.52±0.21 3.12±0.561)2)

3.3.5 兩組血清指標水平比較

兩組治療前血清指標水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血清MDA、AOPP、IL-6、IL-1β水平均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組治療后上述血清指標水平均低于對照組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組血清指標水平比較(±s)

表6 兩組血清指標水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

指標 對照組(43例) 觀察組(43例)治療前 治療后 治療前 治療后MDA/(μmol·L-1) 9.68±3.12 7.18±2.301) 9.71±3.09 4.53±1.381)2)AOPP/(μmol·L-1) 39.25±8.57 21.36±5.231) 39.15±9.02 11.03±3.501)2)IL-6/(pg·mL-1) 7.19±2.01 4.95±1.031) 7.21±1.95 3.11±0.871)2)IL-1β/(pg·mL-1) 68.42±12.09 43.02±8.181) 69.05±12.17 33.42±6.231)2)

4 討論

腦梗死后輕度認知障礙屬中醫(yī)學“呆病”“健忘”范疇,《素問·脈要精微論》記載“頭者,精明之府”,《本草備要·辛夷》提及“人之記性,皆在于腦……健忘者,腦漸空也”。該病病位在腦,與五臟尤其是腎有著密切的關系。腦為髓之海,腦髓有余或不足與腎之虛實有關,腎為先天之本,主藏精納氣,腎精虧虛則致腦髓生化乏源,思維混亂,反應遲鈍、記憶力下降,見“腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛痠眩冒,目無所見”?！夺t(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》記載“人之精與志皆藏于腎,腎精不足則志氣衰,不能上通于心,故迷惑善忘也”,《醫(yī)學心悟·健忘》記載“腎主智,腎虛則智不足,故善忘其前言”。腎者,作強之官,技巧出焉,腦主耳目聰明與肢體運動,腎精虧虛則失“作強”作用,呈現(xiàn)頭暈目眩、精神頹廢、健忘失眠等證。邪盛正衰是本病發(fā)病的主要原理,外邪偏盛,腎氣不足,正氣偏虛,導致外邪入侵,加重氣血虧虛,另氣血運行不暢,致腦絡血瘀阻滯,或不能上行濡養(yǎng)腦髓,引起認知功能下降。痰瘀是本病發(fā)病的主要病理產(chǎn)物,肝腎陰虛,陰陽失調(diào),氣血逆亂,不能制約肝陽,致肝陽上亢,化火生風,又因脾虛失運,痰濕內(nèi)生,痰瘀互結,導致血液運行不暢,腦絡瘀阻。《丹溪心法·論中風》記載“痰生熱,熱生風……中風大率主血虛有痰……健忘,精神短少,亦有痰”[12]。故臨床治療腦梗死后輕度認知障礙多從補腎著手,兼顧活血化瘀,滌痰通絡,痰瘀同治。

針刺具有通經(jīng)活絡、調(diào)和陰陽及調(diào)理臟腑功能的作用,并可調(diào)節(jié)血液流變和神經(jīng)電生理,保護神經(jīng)元[13]。本研究觀察組在常規(guī)認知康復治療基礎上采用“補腎活血調(diào)神”針刺法,結果顯示治療后認知功能、執(zhí)行記憶功能優(yōu)于對照組,精神行為癥狀改善優(yōu)于對照組,表明“補腎活血調(diào)神”針刺法可更有效地改善認知功能,減輕精神行為癥狀?！把a腎活血調(diào)神”針刺選擇百會、神庭、內(nèi)關、神門、血海、太溪、腎俞、膈俞和豐隆穴9個穴位針刺主要是基于該病腎虛血瘀的證型特征,從整體觀入手,辨證論治,達到標本兼治的目的。百會穴是針刺治療腦梗死常用的穴位之一,該穴處于足太陽、足少陽、手少陽、督脈和足厥陰肝經(jīng)交會之處,為人體陽氣最盛之穴,刺之可有調(diào)和陰陽和通腦絡的作用,主治督脈病和神志病。神庭穴屬督脈,處于督脈與足太陽經(jīng)、足陽明經(jīng)交會處,刺之可活血通脈以及開竅醒神,輔以內(nèi)關和神門穴可寧心醒神開竅,治療健忘失眠。太溪穴是腎經(jīng)的原穴,刺之可滋陰補腎及培補腎氣;腎俞穴是腎的背俞穴,與太溪穴相配共奏補益腎元、舒筋通絡之效。血海穴為治療血證要穴,膈俞穴為八會穴之血會,膈俞穴與血海穴配伍可活血化瘀,擅治血瘀證。豐隆穴是治療痰疾之要穴,刺之可起到疏經(jīng)活絡、清熱化痰和健脾和胃的作用。因此諸穴合用共奏補腎助陽、活血化瘀、清熱祛痰及調(diào)神益智的功效,聯(lián)合常規(guī)康復治療可提高腦梗死后輕度認知障礙的臨床療效。針刺可改善腦梗死患者腦血管血流動力學,增加腦組織血流灌注,促使梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)建立,改善缺血缺氧狀態(tài),促使受損神經(jīng)元功能恢復,進而改善認知功能、執(zhí)行和記憶功能[14]。

腦梗死后血管性輕度認知障礙與氧化應激和炎癥反應有關,腦梗死后缺血缺氧刺激下,活性氧和氧自由基產(chǎn)生增加,誘導星形膠質(zhì)細胞活化和釋放炎性細胞因子,誘導神經(jīng)炎癥和神經(jīng)元細胞凋亡,最終引起認知功能障礙[15]。針刺可抑制氧化應激和炎癥反應,減少腦組織炎癥細胞浸潤,減輕活性氧、自由基、炎癥因子以及神經(jīng)毒性產(chǎn)物對神經(jīng)細胞的損害,發(fā)揮保護腦組織作用,改善認知功能[16-17]。針刺可能通過以下機制減輕腦梗死后血管性輕度認知障礙患者氧化應激和炎癥反應。首先,針刺可抑制核因子-κB及其下游靶基因p53的活化,減輕細胞內(nèi)羥基自由基過度產(chǎn)生和鈣離子積累,減少神經(jīng)元凋亡,改善空間學習記憶功能[18];其次,針刺可抑制內(nèi)源性褪黑激素的分泌及其介導的線粒體自噬,并抑制活性氧誘導的核苷酸寡聚化結構域樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3炎癥小體激活,減輕炎癥反應和氧化應激,從而改善認知障礙[19]。本研究中,觀察組治療后血清MDA、AOPP、IL-6和IL-1β水平低于對照組,表明補腎活血調(diào)神針刺法可通過抑制氧化應激和炎癥反應改善腦梗死后血管性輕度認知障礙患者認知功能。

綜上,在常規(guī)認知康復訓練基礎上,補腎活血調(diào)神針刺法可改善腎虛痰瘀型腦梗死后輕度認知障礙患者的認知、執(zhí)行和記憶功能,降低精神行為癥狀,降低氧化應激和炎癥反應。本研究樣本例數(shù)偏少,可能存在統(tǒng)計偏倚,尚需進一步擴大樣本例數(shù)證實本研究結論可靠性。