李虎成,高齊,李永宏

[新疆克拉瑪依市人民醫(yī)院(中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院),克拉瑪依 834000]

失眠是一種常見(jiàn)的睡眠障礙類(lèi)疾病,是機(jī)體無(wú)法進(jìn)入深度睡眠狀態(tài)而導(dǎo)致生物鐘紊亂的臨床綜合征,臨床上可表現(xiàn)為入睡困難、睡眠淺、早醒或多夢(mèng)等多種失眠癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)嚴(yán)重的軀體癥狀[1]。目前臨床多采用鎮(zhèn)靜催眠藥物進(jìn)行治療,但需長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)用藥,且長(zhǎng)期用藥可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)及依賴(lài)性,治療效果不盡人意[2]。中醫(yī)學(xué)將失眠歸為“不寐”范疇,是由臟腑陰陽(yáng)失調(diào)所致的不寐,以心神失養(yǎng)為主要病機(jī),主要與情志失調(diào)、心腎不交、肝失疏泄及脾失健運(yùn)有關(guān),應(yīng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整脾肺陰陽(yáng)為主要治療原則。針刺是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方法,針刺通過(guò)刺激人體的額和頂區(qū)的神經(jīng),作用于下丘腦背部,調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒,還可改變頭部血液循環(huán),激活神經(jīng)元,起到治療失眠的目的[3-4]。督脈與陰陽(yáng)、元神和心神緊密相關(guān),針刺督脈穴可起到運(yùn)行及調(diào)理生化氣血的作用。神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)異常在失眠發(fā)病過(guò)程中的作用已得到普遍認(rèn)可,本研究采用針刺督脈穴治療慢性失眠,并觀察其臨床療效及對(duì)患者睡眠質(zhì)量和血清神經(jīng)遞質(zhì)水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2021年5月至2022年4月于新疆克拉瑪依市人民醫(yī)院睡眠科治療的慢性失眠患者,共120例。根據(jù)治療方法分為常規(guī)組和針刺組,每組60例。治療過(guò)程中,共脫落5例(暈針3例,依從性較差2例),最終納入115例患者,常規(guī)組55例,針刺組60例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)新疆克拉瑪依市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)2022審14)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[5]中原發(fā)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);患者每周3天以上并至少持續(xù)3個(gè)月的睡眠紊亂;患者年齡18～60歲;患者受教育年限6年及以上,神經(jīng)及精神系統(tǒng)無(wú)障礙,依從性良好;匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)評(píng)分總分≥6分;1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行西藥、激素、中藥及針灸相關(guān)治療;患者及家屬均知情并同意參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

存在精神及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病者;合并惡性腫瘤,或心、肝、肺、腎等重要器官存在嚴(yán)重功能紊亂者;哺乳期或妊娠期者;2周內(nèi)服用影響睡眠相關(guān)藥物者;因中度以上焦慮或抑郁導(dǎo)致失眠者;呼吸暫停低通氣指數(shù)≥6分或睡眠期周期性肢體運(yùn)動(dòng)指數(shù)≥16分者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)組

予口服艾司唑侖片(山東信誼制藥有限公司提供,國(guó)藥準(zhǔn)字H37023047,規(guī)格1 mg×100片),每晚口服1 mg,連續(xù)服用1個(gè)月。治療期間,睡前2 h避免劇烈運(yùn)動(dòng),減少濃茶或咖啡飲料,睡前可通過(guò)熱水泡腳、喝牛奶等幫助睡眠。

2.2 針刺組

在常規(guī)組口服艾司唑侖片治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺督脈腧穴為主的治療。主穴取百會(huì)、神庭、神道和靈臺(tái)穴,配穴取神門(mén)和內(nèi)關(guān)穴?；颊呷⊙雠P位,局部常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針針刺上述穴位。與皮膚成15°角快速進(jìn)針,刺入深度約為15 mm,得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法,留針20 min。每日1次,連續(xù)治療1個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候積分

分別于治療前和治療后評(píng)估兩組患者中醫(yī)證候積分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]相關(guān)內(nèi)容,評(píng)估入寐困難、煩躁易怒、醒后不寐、頭痛面紅、胸悶肋痛5項(xiàng)的評(píng)分。無(wú)計(jì)0分,輕度計(jì)2分,中度計(jì)4分,重度計(jì)6分;分?jǐn)?shù)越高表示患者癥狀越嚴(yán)重。

3.1.2 PSQI評(píng)分

分別于治療前和治療后采用PSQI評(píng)分評(píng)估兩組患者睡眠質(zhì)量。PSQI評(píng)分包括7個(gè)項(xiàng)目,睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙及催眠藥物,總分0～21分。評(píng)分越高表示患者睡眠質(zhì)量越差。

3.1.3 不良心理狀況評(píng)分

分別于治療前和治療后采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)評(píng)估患者焦慮和抑郁狀態(tài)。HAMA評(píng)分低于7分為無(wú)焦慮,7～13分為輕度焦慮,14～20分為中度焦慮,21～28分為重度焦慮,29分及以上為嚴(yán)重焦慮。HAMD評(píng)分低于7分為無(wú)抑郁,7～13分為輕度抑郁,14～20分為中度抑郁,21～28分為重度抑郁,29分及以上為嚴(yán)重抑郁。

3.1.4 夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)

分別于治療前和治療后采用全數(shù)字多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(美國(guó)安波瀾EMBLA N7000)檢測(cè)患者睡眠結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo),采集并比較兩組患者臥床時(shí)間(time in bed,TIB)、睡眠潛伏期(sleep onset latency,SOL)、覺(jué)醒次數(shù)(number of awakenings,NWAK)、入睡后清醒時(shí)間(wake after sleep onset,WASO)、總睡眠時(shí)間(total sleep time,TST)、非快速眼動(dòng)1/2/3期(non-rapid eye movement period 1/2/3,N1/N2/N3)、快速眼動(dòng)期占TST比(rapid eye movement period,REM)和睡眠效率(sleep efficiency,SE)。

3.1.5 血清神經(jīng)遞質(zhì)水平

分別于治療前和治療后采集兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、皮質(zhì)醇(cortisol,CORT)和γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)的水平。

3.1.6 不良反應(yīng)

治療過(guò)程中,觀察并記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用PSQI減分率評(píng)估兩組患者臨床療效。PSQI減分率＝[(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%。

臨床痊愈:PSQI減分率≥75%且≤100%。

顯效:PSQI減分率≥50%且＜75%。

有效:PSQI減分率≥25%且＜50%。

無(wú)效:PSQI減分率＜25%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

針刺組總有效率為93.3%,明顯高于常規(guī)組的80.0%(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前中醫(yī)證候積分各項(xiàng)評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后中醫(yī)證候積分各項(xiàng)評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05),且針刺組治療后中醫(yī)證候積分各項(xiàng)評(píng)分均低于常規(guī)組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與常規(guī)組比較2)P＜0.05。

評(píng)分 針刺組(60例) 常規(guī)組(55例)治療前 治療后 治療前 治療后入寐困難 1.70±0.21 1.13±0.361)2) 1.73±0.18 1.42±0.311)醒后不寐 2.05±0.29 1.61±0.251)2) 2.11±0.30 1.75±0.291)煩躁易怒 2.15±0.24 1.40±0.191)2) 2.16±0.27 1.66±0.341)胸悶肋痛 1.85±0.30 1.49±0.251)2) 1.89±0.25 1.70±0.291)頭痛面紅 1.97±0.27 1.45±0.221)2) 1.95±0.24 1.66±0.321)

3.4.3 兩組治療前后PSQI、HAMA和HAMD評(píng)分比較

兩組治療前PSQI、HAMA和HAMD評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后PSQI、HAMA和HAMD評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05),且針刺組治療后PSQI、HAMA和HAMD評(píng)分均低于常規(guī)組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后PSQI、HAMA和HAMD評(píng)分比較(±s) 單位:分

表4 兩組治療前后PSQI、HAMA和HAMD評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與常規(guī)組比較2)P＜0.05。

針刺組(60例) 常規(guī)組(55例)評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后PSQI 14.26±2.30 5.69±2.631)2) 14.45±2.88 7.59±2.361)HAMA 10.03±1.92 3.26±2.451)2) 10.26±1.36 4.89±2.151)HAMD 12.59±3.42 6.85±2.461)2) 13.26±3.15 9.50±3.331)

3.4.4 兩組治療前后夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

治療前,兩組夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組SOL、NWAK、WASO、N1和N2水平明顯降低(P＜0.05),TST、SE、N3和REM水平明顯升高(P＜0.05);針刺組夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表5 兩組治療前后夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與常規(guī)組比較2)P＜0.05。

指標(biāo) 針刺組(60例) 常規(guī)組(55例)治療前 治療后 治療前 治療后SOL/min 45.89±12.35 14.79±4.251)2) 45.63±16.81 26.39±4.631)NWAK/次 5.01±1.45 1.63±0.781)2) 5.15±1.28 2.89±0.521)WASO/min 62.59±25.66 12.12±4.521)2) 63.52±23.16 34.11±5.961)TST/min 381.00±29.64 456.38±15.661)2) 385.69±25.64 405.89±10.361)SE(%) 76.89±5.11 91.66±3.061)2) 76.59±5.46 82.65±3.151)N1(%) 15.62±2.34 3.96±0.451)2) 15.98±2.10 8.12±2.151)N2(%) 65.78±2.55 52.63±3.141)2) 65.23±2.85 60.52±2.311)N3(%) 8.96±1.45 19.68±3.261)2) 8.53±2.16 10.52±2.151)REM(%) 10.58±3.26 23.56±4.161)2) 10.96±4.45 15.61±2.331)

3.4.5 兩組治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

兩組治療前血清5-HT、GABA和CORT水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清5-HT和GABA水平明顯升高(P＜0.05),血清CORT水平明顯降低(P＜0.05)。針刺組治療后血清5-HT和GABA水平高于常規(guī)組(P＜0.05),血清CORT水平低于常規(guī)組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較(±s)

表6 兩組治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與常規(guī)組比較2)P＜0.05。

指標(biāo) 針刺組(60例) 常規(guī)組(55例)治療前 治療后 治療前 治療后5-HT/(mg·mL-1) 10.88±2.35 20.36±2.421)2) 10.76±3.24 15.13±2.781)GABA/(ng·L-1) 6.17±0.71 10.88±1.411)2) 6.20±0.79 8.42±1.051)CORT/(pg·mL-1) 388.52±125.26 321.41±77.911)2) 402.52±101.13 367.24±95.881)

3.4.6 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表7。

表7 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位:例

4 討論

慢性失眠是指睡眠時(shí)間少于正常時(shí)間或無(wú)晝夜節(jié)律,持續(xù)3～6個(gè)月,或多年來(lái)反復(fù)發(fā)作不能入睡者。焦慮、抑郁等情緒會(huì)導(dǎo)致人體處于緊張狀態(tài),導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂,影響神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)活動(dòng),從而引起不同程度的失眠,其中焦慮還可使人產(chǎn)生煩躁的情緒,從而造成情緒不穩(wěn)定。因此當(dāng)人們處于焦慮抑郁的情緒下時(shí)會(huì)出現(xiàn)失眠癥狀[7]。艾司唑侖片為苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠藥物,臨床主要用于抗焦慮和治療失眠,在治療初期可有效控制癥狀,緩解患者焦慮和緊張情緒,但存在停藥后易復(fù)發(fā)、患者耐受性差等諸多不足[8-9]。因此本研究采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療失眠,早期以西藥控制臨床癥狀,后期以中藥根治病因。

失眠在中醫(yī)學(xué)屬“不寐”“臥則驚”等范疇,發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜。中醫(yī)學(xué)理論中心主神明、肝主疏泄、情志不遂、思慮過(guò)重導(dǎo)致的肝氣郁結(jié),進(jìn)而引發(fā)心神失守、失眠多夢(mèng)、難以入寐。《針灸大成》中提到慢性失眠的原因?yàn)椤岸嘁躁?yáng)氣不足,心神失所,氣虛失陽(yáng),陽(yáng)不入陰,陰液不足,陽(yáng)虛不能上奉于腦而為失眠”[10-11]。“心陽(yáng)虛”“心陰不足”及“心失所養(yǎng)”3種不同的癥狀,大多數(shù)失眠患者屬“心陽(yáng)虛”或“心陰不足”。針刺在調(diào)整情志和氣血、調(diào)理五臟和平衡陰陽(yáng)方面有顯著的治療作用,針刺能夠在改善失眠帶來(lái)的機(jī)體緊張、焦慮等不良情緒及其后果上發(fā)揮重要作用[12-13],此外可以直接減少或消除失眠所引起的神經(jīng)衰弱、健忘甚至抑郁傾向等癥狀。督脈穴位為督脈經(jīng)氣的循行之處,是人體的交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和交感-副交感神經(jīng)所在的部位。本研究在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上,予慢性失眠患者針刺督脈穴治療,結(jié)果顯示針刺組臨床總有效率高于常規(guī)組,中醫(yī)證候積分、PSQI評(píng)分、HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分低于常規(guī)組,可見(jiàn)針刺聯(lián)合常規(guī)西藥治療可進(jìn)一步提高治療效果,緩解相關(guān)臨床癥狀,改善患者焦慮和抑郁情緒,且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生?？赡苁且?yàn)獒槾潭矫}穴具有疏肝理氣、溫補(bǔ)腎水和健脾養(yǎng)血的功效,還可激發(fā)心肝之本原動(dòng)力,調(diào)理臟腑功能,起到鎮(zhèn)靜安神的作用;針刺該穴亦可疏通任脈、腰際等部位血流,具有調(diào)治氣血、滋陰補(bǔ)陽(yáng)之功[14-15]。

中樞神經(jīng)遞質(zhì)與失眠機(jī)理關(guān)聯(lián),腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡直接影響機(jī)體睡眠質(zhì)量。5-HT是大腦內(nèi)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì),在神經(jīng)細(xì)胞間的傳遞過(guò)程中起著重要作用。當(dāng)5-HT分泌減少時(shí),神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)部就會(huì)產(chǎn)生睡眠抑制相關(guān)的各種神經(jīng)遞質(zhì),從而影響睡眠[16]。GABA是腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì),參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝中的能量和信息傳遞、調(diào)節(jié)代謝廢物排出以及參與腦組織的氧化還原反應(yīng)、興奮性腦激素釋放等[17]。慢性失眠癥患者存在過(guò)度覺(jué)醒情況,表現(xiàn)為下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂,CORT作為HPA軸的末端產(chǎn)物,其濃度升高可導(dǎo)致睡眠周期中慢波睡眠降低,降低睡眠質(zhì)量,引起失眠、情緒低落等癥狀[18]。本研究結(jié)果顯示,針刺組治療后5-HT和GABA水平明顯高于常規(guī)組,CORT水平明顯低于常規(guī)組,因此推斷針刺督脈穴可能通過(guò)升高5-HT和GABA水平進(jìn)而抑制HPA軸過(guò)度活化,降低機(jī)體過(guò)度覺(jué)醒功能,進(jìn)而發(fā)揮改善失眠的作用。

綜上所述,在口服西藥治療基礎(chǔ)上,針刺督脈腧穴為主治療慢性失眠的臨床療效優(yōu)于單純口服西藥治療,可明顯提高患者睡眠質(zhì)量,且對(duì)患者抑郁和焦慮情緒有改善作用,其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血清神經(jīng)遞質(zhì)水平有關(guān)。由于CORT具有晝夜節(jié)律性,可能存在部分?jǐn)?shù)據(jù)偏差,本研究具有一定的局限性,未來(lái)將擴(kuò)大樣本量及觀察時(shí)間,并結(jié)合多導(dǎo)睡眠圖、腦功能核磁等量化指標(biāo)分析失眠機(jī)制及靶向治療的方式,為針刺治療慢性失眠提供更為確鑿的參考依據(jù)。