陳怡文,劉穎,郭金依,朱海亮,韓琳,劉含笑,蘇秀貞,

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南 250355;2.濰坊市中醫(yī)院,濰坊 261000;3.濰坊醫(yī)學(xué)院,濰坊 261000)

失眠是指有入睡困難、睡眠質(zhì)量差并存在多種相關(guān)日間癥狀的疾病,其相關(guān)癥狀存在≥6個(gè)月為慢性失眠[1],是西醫(yī)睡眠障礙病中常見的一種類型。該病與年齡密切相關(guān),以圍絕經(jīng)期婦女和老年人發(fā)病率較高[2]。西藥治療以苯二氮卓類藥物為主[3],若長期服藥易對藥物產(chǎn)生依賴性或需服用藥效更強(qiáng)的藥物以維持療效,且存在撤藥困難、停藥反應(yīng)大等問題[4]。本研究觀察振針助力針法治療慢性失眠的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)評(píng)分為主要結(jié)局指標(biāo)并參照文獻(xiàn)[5],代入公式得到每組樣本量為38例,兩組共需要納入統(tǒng)計(jì)的患者76例。估計(jì)脫落率為5%,最終納入患者80例。80例慢性失眠患者均為2021年6月至2022年6月濰坊市中醫(yī)院東院區(qū)門診就診患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組,每組40例。試驗(yàn)過程中,試驗(yàn)組1例因院外行針灸治療而剔除,對照組1例因試驗(yàn)期間服用西藥阿普唑侖治療而剔除,最終試驗(yàn)組和對照組納入統(tǒng)計(jì)的患者均為39例。比較兩組一般資料,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國失眠癥診斷和治療指南》[6]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。睡眠準(zhǔn)備時(shí)間長,有困意,但從開始睡覺到進(jìn)入睡眠狀態(tài),整個(gè)過程時(shí)間＞30 min;中途易醒,進(jìn)入睡眠后,因多夢或其他各種因素出現(xiàn)突然醒來,為非自然蘇醒,醒后難以再次入睡;病程≥6個(gè)月。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。不易入眠,多夢易醒,頭昏、心悸,兼見納差、胸脅痞滿、大便不暢等癥狀,出現(xiàn)此類癥狀超過6個(gè)月。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～60歲;PSQI[8]總分≥7分;既往行其他治療,但目前癥狀仍符合上述慢性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn),且參與本次研究前1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行治療者;所有參與本次研究的患者,均對此研究知悉同意,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

既往有心、腦、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病,且至今仍需要服藥穩(wěn)定病情者;抵觸針刺治療,既往出現(xiàn)暈針、暈血等不適合行針刺治療者;妊娠或哺乳期者;嚴(yán)重精神疾病者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

在試驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)符合排除標(biāo)準(zhǔn)者;依從性差,試驗(yàn)過程中未按本試驗(yàn)治療計(jì)劃進(jìn)行治療者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

因發(fā)生其他疾病需要停止針刺治療者;因個(gè)人工作或生活關(guān)系等不可預(yù)料的因素而中途退出者。

1.7 中止標(biāo)準(zhǔn)

治療過程中患者出現(xiàn)失眠癥狀加重,并必須配合其他治療者;治療期間并發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥者。

2 治療方法

2.1 試驗(yàn)組

采用振針助力針法進(jìn)行針刺治療。參照《針灸學(xué)》[9]中方法取百會(huì)、印堂、中脘、神門、三陰交、太溪和俠溪穴。囑患者仰臥,穴位處行常規(guī)消毒,采用一次性無菌針灸針進(jìn)行針刺。百會(huì)穴沿正中線與頭皮呈45°角向前斜刺10～15 mm,印堂穴沿正中線與皮膚呈15°角向下進(jìn)針10～15 mm,中脘穴直刺15～30 mm,神門穴直刺10～15 mm,三陰交穴直刺15～30 mm,太溪穴直刺15～30 mm,俠溪穴直刺15～30 mm。百會(huì)、中脘和三陰交穴進(jìn)針得氣后即行振針助力針法1次,即醫(yī)者刺手拇指和示指捏持針柄,做拇指向前、向下的靜指力,并在前臂肌群均勻節(jié)律地交替收縮與舒張的帶動(dòng)下產(chǎn)生振幅1～2 mm和頻次400～600次/min的振動(dòng)。后每隔15 min行針1次,每穴每次行針時(shí)間20 s,每次治療共行針2次。其余穴位行輕度提插捻轉(zhuǎn)后不施加其他任何催氣、行氣的行針手法。整個(gè)過程留針30 min,周一至周五每日1次,每周5次,共治療2周。

2.2 對照組

采用常規(guī)針刺治療。取穴、用針、進(jìn)針角度、針刺深度、留針時(shí)間、治療頻次和療程均與試驗(yàn)組一致。在輕度提插捻轉(zhuǎn)得氣后不施加其他任何催氣、行氣的行針手法。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 主要結(jié)局指標(biāo)

PSQI評(píng)分為主要結(jié)局指標(biāo)。治療前后分別進(jìn)行PSQI評(píng)分,包括18個(gè)自評(píng)條目組合成7個(gè)因子,分為4個(gè)等級(jí)并賦分0～3分,總分0～21分。評(píng)定得分越高,表明失眠越嚴(yán)重。

3.1.2 次要結(jié)局指標(biāo)

次要結(jié)局指標(biāo)為紅外熱成像溫度和中醫(yī)證候評(píng)分。

治療前后分別檢測患者額區(qū)和腹區(qū)的紅外熱成像溫度。紅外熱成像室為密閉空間,避免陽光直曬,避免空氣對流,室內(nèi)溫度保持在20～24 ℃,濕度約50%～60%,無風(fēng),無強(qiáng)光干擾。患者進(jìn)入檢測環(huán)境后安靜等待10 min,須保持情緒穩(wěn)定,氣息均勻,切忌在運(yùn)動(dòng)或飲食辛辣、寒涼后進(jìn)行檢測,檢測時(shí)需充分暴露被檢測部位。額部眉上至發(fā)際線區(qū)域?yàn)锳區(qū);腹部分區(qū)九區(qū)法臍區(qū)為B區(qū)?；颊呱仙碚?要求同一視野中采集軀干前正位圖像,兩手臂下垂,手心沖前,放置在身體兩側(cè)。用醫(yī)用紅外熱像儀器(西安泰豪紅外科技有限公司,型號(hào)D-LU384)進(jìn)行檢測。

治療前后分別評(píng)估中醫(yī)證候積分。包括納差、胸脅痞滿和大便不暢癥狀,每項(xiàng)分為4個(gè)等級(jí)并賦分0～3分,得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。

3.1.3 安全性評(píng)估

試驗(yàn)過程中,觀察并記錄兩組不良反應(yīng)時(shí)間發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[10]

PSQI評(píng)分改善率＝[(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%。

痊愈:臨床相關(guān)癥狀均消失,PSQI總分＜7分,PSQI評(píng)分改善率＞75%。

顯效:臨床相關(guān)癥狀均明顯改善,PSQI總分＜7分,PSQI評(píng)分改善率＞50%且≤75%。

有效:臨床相關(guān)癥狀均有所改善,PSQI總分＜7分,PSQI評(píng)分改善率＞25%且≤50%。

無效:臨床相關(guān)癥狀無改善抑或加重,PSQI總分≥7分,PSQI評(píng)分改善率≤25%。

總有效率＝[(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組總有效率為92.3%,高于對照組的79.5%(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較

治療前,兩組PSQI總分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。治療后,兩組PSQI總分均較治療前降低(P＜0.05),且試驗(yàn)組低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后PSQI總分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后PSQI總分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后試驗(yàn)組 39 12.10±2.56 4.66±1.221)2)對照組 39 11.31±1.67 5.79±1.171)

3.4.3 兩組治療前后紅外熱成像溫度比較

治療前,兩組紅外熱成像溫度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。治療后,兩組A區(qū)域溫度均較治療前降低(P＜0.05),且試驗(yàn)組低于對照組(P＜0.05);兩組B區(qū)域溫度均升高(P＜0.05),且試驗(yàn)組高于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后紅外熱成像溫度比較(±s) 單位:℃

表4 兩組治療前后紅外熱成像溫度比較(±s) 單位:℃

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) A區(qū) B區(qū)治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 39 34.35±0.18 34.14±0.171)2) 31.17±0.23 32.14±0.191)2)對照組 39 34.29±0.13 34.21±0.141) 31.17±0.22 31.41±0.411)

3.4.4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前,兩組患者各項(xiàng)中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。治療后,兩組患者各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均降低(P＜0.05),且試驗(yàn)組低于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候積分(±s) 單位:分

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候積分(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 納差 胸脅痞滿 大便不暢治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 39 1.79±0.73 0.84±0.431)2) 1.59±0.72 0.87±0.411)2) 1.79±0.86 0.84±0.361)2)對照組 39 1.84±0.54 1.56±0.501) 1.67±0.66 1.41±0.591) 1.82±0.72 1.46±0.681)

3.5 安全性評(píng)價(jià)

在試驗(yàn)過程中,試驗(yàn)組1例出現(xiàn)滯針,待患者緊張情緒減輕后安全取出,未行特殊處理。其余患者均未出現(xiàn)皮下血腫、彎針、斷針、氣胸等嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。

4 討論

PSQI量表由BUYSSE D J等[11]提出,國內(nèi)對其進(jìn)行測量學(xué)特性的驗(yàn)證,指出該量表具有良好的信度和效度[12]。本次研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組治療后PSQI總分低于對照組,提示振針助力針法在改善患者睡眠質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)針刺,表明振針助力針法能夠更迅速地改善患者失眠的癥狀,體現(xiàn)中醫(yī)治療“標(biāo)本同治”的特點(diǎn)。

陰陽辨證是八綱辨證的重要組成部分[13],陰陽為八綱辨證的總綱。當(dāng)疾病產(chǎn)生時(shí),人體陰陽變動(dòng),表現(xiàn)為寒熱偏離,醫(yī)用紅外熱成像技術(shù)通過檢測人體體表溫度,分辨陰陽盛衰,反映臟腑功能,為中醫(yī)療效評(píng)價(jià)提供可視化依據(jù)[14]。失眠病位在心,心其華在面,額部候心,有研究[15-23]顯示對失眠患者進(jìn)行針灸治療后,紅外熱成像表現(xiàn)為額部溫度降低,腹部溫度升高。表明針灸可以改善失眠患者陰不斂陽、陽上行于頭部的病理狀態(tài)。本次研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者額區(qū)和腹區(qū)溫度明顯優(yōu)于對照組,提示振針助力針法能夠更快速有效地調(diào)節(jié)失眠患者機(jī)體陰陽平衡。

《素問·逆調(diào)論》:“胃不和,則臥不安?！逼⑽腹δ墚惓Ｊ鞘呋颊叱Ｒ姷陌Y狀之一,脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,從脾胃論治失眠是醫(yī)家常用的治療手段之一。清末醫(yī)家張聿青提出“欲媾陰陽,當(dāng)通胃府”,胃氣上逆,擾亂心神而致不寐,而不寐患者憂思情緒,容易阻遏脾胃氣機(jī)升降,進(jìn)而加重胃不和,如此形成惡性循環(huán)[24]。因此脾胃相關(guān)兼癥的改善也是評(píng)價(jià)失眠治療療效的指標(biāo)之一,筆者通過查閱資料并結(jié)合導(dǎo)師數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn),將失眠常伴隨的3個(gè)癥狀,即納差、胸脅痞滿和大便不暢作為本次研究的中醫(yī)證候積分項(xiàng)目。研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組脾胃證候評(píng)分優(yōu)于對照組,提示振針助力針法不僅可以調(diào)節(jié)陰陽以改善患者睡眠情況,在改善胃腸道兼癥也具有一定的優(yōu)勢,體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念的診治特點(diǎn)。

本次研究中患者所表現(xiàn)的腹部溫度升高和患者的納差、胸脅痞滿和大便不暢的證候評(píng)分降低,表明振針助力針法在改善失眠癥狀的同時(shí),糾正了患者胃腸運(yùn)化失常癥狀,推測該變化與“腦-腸”軸的雙向調(diào)節(jié)將腦與腸的功能關(guān)聯(lián)。腸道菌群活動(dòng)異常,信號(hào)傳達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng),導(dǎo)致大腦功能異常;大腦功能異常,也會(huì)經(jīng)此下行,引起腸道功能紊亂,惡性循環(huán)[25]。結(jié)合額部和腹部溫度變化可知,“腹”“腦”同調(diào)是針灸治療失眠的重要手段之一。國醫(yī)大師孫申田的“腹腦”理論指出“腹一區(qū)”相當(dāng)于大腦主管情感的額區(qū),配合百會(huì)使用,共奏調(diào)節(jié)意識(shí)、安神定志之功[26]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示,針刺中脘可雙相調(diào)節(jié)5-羥色胺等腦腸肽含量[27],影響丘腦、后扣帶回、楔前葉等腦區(qū)腦功能[28],其中后扣帶回[29]和楔前葉[30]與睡眠關(guān)系密切。

失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”“不得眠”范疇,慢性失眠病程長,病因繁多,虛實(shí)夾雜,基本病機(jī)為陰陽平衡失調(diào),陽氣相對亢進(jìn),陰虛難以斂陽,治法當(dāng)調(diào)和陰陽,安神利眠。百會(huì)和印堂穴屬督脈,是調(diào)節(jié)陰陽、通腦安神的要穴;中脘穴屬任脈,為胃之募穴,有調(diào)節(jié)脾胃陰陽升降之功,中脘與百會(huì)、印堂合用,任督同調(diào);神門穴為心經(jīng)原穴,可瀉心火,調(diào)心氣,安心神;三陰交穴匯太陰脈、少陰脈及厥陰脈經(jīng)氣,可柔肝健脾滋腎,三陰同調(diào),益陰斂陽;太溪穴為腎經(jīng)原穴,可養(yǎng)腎陰,滋水涵木,柔肝陽,配合俠溪穴清肝膽之火,陰平陽秘,精神則安。

失眠屬心系,為神志變動(dòng)化生之病,故針刺首當(dāng)治神。振針助力針法是綜合推拿振法與針刺助力手法作用為一體的復(fù)合型手法,是導(dǎo)師蘇秀貞教授繼承傳統(tǒng)行針手法并總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合30余年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),汲取全國名老中醫(yī)張士杰和陳乃明的手法特點(diǎn),推陳出新,創(chuàng)立而成的行針催氣手法,其產(chǎn)生的針感柔和舒適而強(qiáng)大,安全性高。該針法在治療腰三橫突綜合征[31]和頸椎病的研究上已經(jīng)取得了良好的臨床療效,均已順利完成相關(guān)課題的學(xué)位論文,并且振針助力針法已經(jīng)成功入選《齊魯醫(yī)派中醫(yī)藥特色技術(shù)整理推廣項(xiàng)目》。振針助力針法操作時(shí)要求醫(yī)者須全神貫注,做到“目無外視,手如握虎,心無內(nèi)慕”,持針時(shí)拇指做向前、向下用力的靜止性指力注力于針尖,指針一體,合并丹田之氣一同化力引出,經(jīng)針尖注入腧穴,以此“助力”,其間醫(yī)者應(yīng)精神內(nèi)守,專心致志,有如臨深淵之謹(jǐn)慎,感受經(jīng)氣變化之逆順、盛衰,專注補(bǔ)瀉,做到“其來不可逢,其往不可追”?；颊呖筛须蜓ㄌ幖∪馑崦?、沉重或局部溫?zé)嶂?并有向深層組織及周圍水平擴(kuò)散之趨勢,此時(shí)醫(yī)者針感如氣鼓動(dòng),此為催動(dòng)經(jīng)氣復(fù)來,此為“助力”。醫(yī)者在維持“助力”的前提下,再由前臂肌群發(fā)力,帶動(dòng)腕部屈伸運(yùn)動(dòng),做頻率快、振幅小、沿針刺方向的振動(dòng),以此催行經(jīng)氣隨經(jīng)絡(luò)傳達(dá)臟腑,此為“振針”。現(xiàn)代醫(yī)家付國兵教授和嚴(yán)雋陶教授認(rèn)為推拿振法的特點(diǎn)為力度適中、振幅小、頻次高,可將手部共振傳導(dǎo)至深層組織[32-33]。周運(yùn)峰教授獨(dú)創(chuàng)“三部推拿法”治療失眠療效顯著[34],其中頭和腹兩部推拿時(shí)使用大量振法操作,發(fā)揮了調(diào)暢氣機(jī),調(diào)節(jié)陰陽的作用?！罢襻槨敝ㄊ拐駝?dòng)所化之力結(jié)合指力直注針尖,合力通過“助力”集中注入穴位一處,共同“助力”得氣取效,激發(fā)、引動(dòng)穴位所在經(jīng)絡(luò)之氣,因振動(dòng)催氣力強(qiáng),推動(dòng)百會(huì)陽氣下行,同時(shí)脾胃樞機(jī)得調(diào),氣機(jī)升降有序,三陰交所匯肝、脾、腎陰氣上升與百會(huì)所出陽氣會(huì)于中焦,經(jīng)脾胃轉(zhuǎn)樞后,陽氣得以下降入下焦合陰,陰氣得以上行入腦斂陽,周身陰陽氣機(jī)運(yùn)行通暢,陰陽動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),則神無所擾,寤寐得安。

綜上所述,振針助力針法可明顯改善失眠患者的睡眠質(zhì)量和臨床癥狀,療效優(yōu)于常規(guī)針刺。充分體現(xiàn)了針刺手法在調(diào)暢臟腑經(jīng)氣、調(diào)節(jié)陰陽平衡的重要作用,通過紅外成像可客觀體現(xiàn)出該針法能夠通過經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)陽亢于上及陽不入陰的氣機(jī)分布,從而明顯改善患者睡眠質(zhì)量,為針灸治療慢性失眠提供了新思路。但在探索失眠患者紅外熱成像溫度變化的研究上仍較局限,尚需進(jìn)一步分經(jīng)絡(luò)及分部位進(jìn)行多中心和大樣本試驗(yàn)研究以增加研究可信度。