徐冰,王俊杰

[河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院),鄭州 450002]

萎縮性鼻炎是一種以鼻腔黏膜萎縮或退行性改變?yōu)橹饕±肀憩F(xiàn)的炎性疾病[1],發(fā)病具有明顯的地域性特征,病因可能與環(huán)境因素、免疫因素、遺傳因素、慢性感染、植物神經(jīng)失調(diào)、脂溶性維生素不足、缺鐵性貧血等有關[2]。本病多發(fā)于青春期,女性發(fā)病明顯多于男性,且在經(jīng)期病情加重,推測可能與內(nèi)分泌有關[3]。萎縮性鼻炎患者鼻腔黏膜出現(xiàn)萎縮,鼻腔解剖結構改變,鼻腔通氣減少,鼻黏膜纖毛功能降低,黏膜表皮發(fā)生鱗狀化,鼻黏膜生理防御功能降低,大量嗜酸性粒細胞浸潤,可誘發(fā)鼻竇炎、中耳炎、咽炎等一系列病變[4]。萎縮性鼻炎治療相當棘手,發(fā)病早中期多采用保守治療,包括補充微量元素、促黏膜生長因子、抗生素等[5]。對于重度患者主要采用手術治療,其中羥基磷灰石鼻腔填塞術為最常用的手術方法,但仍存在創(chuàng)傷大及術后復發(fā)率高的不足。中醫(yī)藥治療萎縮性鼻炎經(jīng)長期的臨床實踐,本研究采用耳穴貼壓聯(lián)合鼻痔散加減治療將行鼻腔填塞術的重度萎縮性鼻炎患者,觀察其對患者術后臨床癥狀、血清及鼻分泌液炎性因子水平、生活質(zhì)量及并發(fā)癥情況的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2020年3月至2022年9月河南省中醫(yī)院收治的72例將行鼻腔填塞術的重度萎縮性鼻炎患者,采用隨機數(shù)字表法分為兩組,觀察組和對照組,每組36例。對照組中男9例,女27例;年齡20～50歲,平均(38±2)歲;病程2.5～13.4年,平均(6.30±1.50)年。觀察組中男8例,女28例;年齡21～50歲,平均(38±3)歲;病程2.6～13.6年,平均(6.40±1.70)年。兩組性別、年齡和病程比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《耳鼻咽喉科全書:鼻科學》[6]中萎縮性鼻炎的診斷標準。鼻腔咽喉干燥,鼻塞,頭痛頭昏,嗅覺減退,鼻涕帶血,鼻分泌物膿臭;影像學檢查顯示鼻甲縮小,鼻腔增寬,外壁增厚,鼻中隔軟骨骨化。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中醫(yī)耳鼻喉科學》[7]中肺氣虛寒證的辨證標準。主癥為鼻腔增大,惡寒,氣短,鼻流清涕;次癥為鼻黏膜色淡,易患感冒,惡臭膿痂,咯痰色白,連續(xù)噴嚏,語聲低;舌淡,舌苔薄白,脈浮。

1.2.3 病情分級標準

參照《耳鼻咽喉科全書:鼻科學》[6]中的病情分級標準。輕度為鼻中隔距中下鼻甲游離緣小于0.5 cm;中度為鼻中隔距中下鼻甲游離緣0.5～1.0 cm;重度為鼻中隔距中下鼻甲游離緣大于1 cm。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準和中醫(yī)辨證標準;病情分級為重度;年齡20～50歲;患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準

合并先天鼻腔畸形、急性上呼吸道感染、出血傾向者;合并心、肝、腎功能嚴重不全者;過敏體質(zhì)者。

2 治療方法

兩組均予鼻腔填塞術[8-9]。術前5 d采用0.9%氯化鈉注射液沖洗鼻腔,每日2次,清除膿痂。手術期間患者取仰臥位,予常規(guī)消毒,用1%鹽酸丁卡因棉片對鼻黏膜進行表面麻醉,1%利多卡因?qū)Υ烬l溝黏膜進行浸潤麻醉。采用拉鉤勾起患者上唇、翻起、固定。手術切口選取上唇齦溝下4 mm,深度達中隔軟骨,采用組織剝離器沿中隔軟骨向鼻孔方向緩慢鈍性分離,充分暴露梨狀孔下端,然后緩慢深入鼻底,疏通下鼻道黏膜、后鼻孔、鼻中隔。于鼻內(nèi)鏡下,在切口處填充羥基磷灰石,鼻腔填塞后縫合、加壓。

2.1 對照組

術后予石蠟油鼻腔保濕,常規(guī)抗感染治療5 d。鼻噴重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用溶液(珠海億勝生物制藥廠,國藥準字S10980077,4 200 IU/mL),每日2次,共治療4周。

2.2 觀察組

術后,在對照組治療基礎上予耳穴貼壓聯(lián)合鼻痔散加減治療。取耳部外鼻、內(nèi)鼻、肺、內(nèi)分泌、交感、神門和風溪穴。將王不留行籽用潔凈的鑷子放置在6 mm×6 mm的膠布中央,患者耳廓局部常規(guī)消毒,用粘有王不留行籽的膠布貼于單側耳部穴位處,囑患者用拇指與食指放在耳廓兩側自行按壓王不留行籽,以患者有酸脹感和微痛以及耳廓充血和發(fā)熱為宜。每次貼單側,按壓時間持續(xù)1～2 min,每日3～5次。3日更換1次耳穴貼,雙耳交替貼壓。另予鼻痔散加減,藥物組成為黃芪20 g,桑白皮、枳實、白芷、辛夷、蒼耳子各15 g,桔梗10 g。每日2劑,第1劑水煎后分早晚2次口服,第2劑水煎并滅菌處理后沖鼻腔1次。共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 鼻腔鼻竇結局測試-20(sino-nasal outcome test-20,SNOT-20)[10]評分

治療前后分別觀察患者流涕、噴嚏、咳嗽、耳悶脹、頭暈、耳痛、入睡困難、夜間易醒、疲憊、焦躁等情況,并進行評分,評分越高說明癥狀越嚴重。

3.1.2 鼻腔內(nèi)窺鏡評價量表(Lund-Kennedy nasal endoscopy scoring scale,Lund-Kennedy)[11]評分

治療前后分別觀察患者息肉、水腫、分泌物和瘢痕情況。每項分值0～2分,雙側0～16分。分值越高說明癥狀越嚴重。

3.1.3 萎縮性鼻炎患者癥狀及體征評價量表(sign evaluation scale for patients with atrophic rhinitis,SSPAR)[12]評分

包括鼻塞、鼻咽干燥、嗅覺減退、頭痛頭暈、鼻結痂和鼻黏膜受損,每項分值0～3分。分值越高說明癥狀越嚴重。

3.1.4 中醫(yī)證候積分[7]

主證包括鼻腔增大、惡寒、氣短和鼻流清涕,每項分值0～4分;次證包括鼻黏膜色淡、易患感冒、惡臭膿痂、咯痰色白、連續(xù)噴嚏、語聲低,每項分值為0～2分。分值越高說明癥狀越嚴重。

3.1.5 影像學檢查指標

治療前后分別采用CT掃描,檢測患者下鼻甲骨的大小,計算下鼻甲左右徑(inferior turbinate left and right diameter,ITLRD)和下鼻甲上下徑(inferior turbinate upper and lower diameter,ITULD)。

3.1.6 鼻黏液纖毛傳輸速率(mucociliary transport rate,MTR)

鼻孔前端放置半徑2 mm的糖精小顆粒,觀察患者感受到甜味所用的時間(t),在患者下鼻甲下段的前端細卷棉子測量放置糖精小顆粒位置至咽后壁的距離(L),MTR＝L/t。

3.1.7 實驗室檢測指標

治療前后分別采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清和鼻分泌液中腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、白細胞介素-17(interleukin-17,IL-17)、白細胞介素-33(interleukin-33,IL-33)、免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)和嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(eosinophil cationic protein,ECP)的水平。

3.1.8 并發(fā)癥發(fā)生情況

試驗過程中,觀察患者心、肝、腎的功能以及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

3.2 療效標準[7]

臨床控制:臨床自覺癥狀消失,鼻腔完全暢通,嗅覺恢復。

顯效:臨床自覺癥狀明顯改善,鼻腔通氣功能明顯好轉(zhuǎn),嗅覺恢復。

有效:臨床自覺癥狀改善,鼻腔通氣和嗅覺改善。

無效:未達到有效標準。

總有效率＝[(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見,觀察組總有效率為97.2%,高于對照組的80.6%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后SNOT-20、Lund-Kennedy和SSPAR評分以及中醫(yī)證候積分比較

由表2可見,兩組治療前SNOT-20、Lund-Kennedy和SSPAR評分以及中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后SNOT-20、Lund-Kennedy和SSPAR評分以及中醫(yī)證候積分均低于同組治療前(P＜0.05),且觀察組治療后上述評分均低于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后SNOT-20、Lund-Kennedy和SSPAR評分以及中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

表2 兩組治療前后SNOT-20、Lund-Kennedy和SSPAR評分以及中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

評分 對照組(36例) 觀察組(36例)治療前 治療后 治療前 治療后SNOT-20 37.91±2.47 23.56±2.031) 38.03±2.49 11.18±1.871)2)Lund-Kennedy 6.21±0.53 4.19±0.481) 6.27±0.50 2.15±0.321)2)SSPAR 1.64±0.35 1.15±0.281) 1.67±0.37 0.71±0.211)2)中醫(yī)證候積分 18.76±2.14 9.30±2.031) 18.02±2.09 3.42±1.911)2)

3.4.3 兩組治療前后ITLRD、ITULD和MTR水平比較

由表3可見,兩組治療前ITLRD、ITULD和MTR水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后ITLRD、ITULD和MTR水平高于同組治療前(P＜0.05),且觀察組治療后ITLRD、ITULD和MTR水平高于對照組(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后治療前后lTLRD、lTULD和MTR水平比較(±s)

表3 兩組治療前后治療前后lTLRD、lTULD和MTR水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

指標 對照組(36例) 觀察組(36例)治療前 治療后 治療前 治療后ITLRD/mm 6.51±1.03 9.27±1.251) 6.76±1.07 11.52±1.371)2)ITULD/mm 8.43±1.17 12.59±1.451) 8.64±1.19 15.27±1.841)2)MTR/(mm·min-1) 3.06±0.39 5.71±0.471) 3.05±0.40 9.41±0.511)2)

3.4.4 兩組治療前后血清和鼻分泌液中炎性因子水平比較

由表4可見,兩組治療前血清和鼻分泌液中TNF-α、IL-1β、IL-17和IL-33水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血清和鼻分泌液中TNF-α、IL-1β、IL-17和IL-33水平低于同組治療前(P＜0.05),且觀察組治療后血清和鼻分泌液中TNF-α、IL-1β、IL-17和IL-33水平低于對照組(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后血清和鼻分泌液中炎性因子水平比較(±s) 單位:μg·L-1

表4 兩組治療前后血清和鼻分泌液中炎性因子水平比較(±s) 單位:μg·L-1

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

指標 對照組(36例) 觀察組(36例)治療前 治療后 治療前 治療后血清TNF-α 29.35±5.39 21.09±4.721) 30.01±5.42 11.37±4.631)2)血清IL-1β 23.86±4.81 18.52±4.161) 24.01±4.87 10.21±4.031)2)血清IL-17 472.61±41.28 307.51±35.721) 479.01±42.58 183.73±22.711)2)血清IL-33 19.25±3.48 11.62±3.051) 20.53±3.62 7.65±2.731)2)鼻分泌液TNF-α 16.53±4.71 10.62±3.541) 17.02±4.82 6.82±1.051)2)鼻分泌液IL-1β 11.72±2.81 7.54±1.031) 11.81±2.76 4.52±0.811)2)鼻分泌液IL-17 291.36±21.53 216.20±16.731) 297.25±20.64 113.62±11.421)2)鼻分泌液IL-33 12.63±2.62 8.35±1.951) 12.71±2.71 5.41±1.131)2)

3.4.5 兩組治療前后血清和鼻分泌液中IgE和ECP水平比較

由表5可見,兩組治療前血清和鼻分泌液中IgE和ECP水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血清和鼻分泌液中IgE和ECP水平低于同組治療前(P＜0.05),且觀察組治療后血清和鼻分泌液中IgE和ECP水平低于對照組(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后血清和鼻分泌液中l(wèi)gE和ECP水平比較(±s)

表5 兩組治療前后血清和鼻分泌液中l(wèi)gE和ECP水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

指標 對照組(36例) 觀察組(36例)治療前 治療后 治療前 治療后血清IgE/(kU·L-1) 18.63±3.49 11.15±3.081) 18.31±3.56 7.36±2.351)2)血清ECP/(μg·L-1) 10.24±2.51 8.17±2.031) 11.04±2.49 5.39±1.831)2)鼻分泌液IgE/(kU·L-1) 41.54±5.13 27.61±4.171) 40.64±5.21 15.86±3.421)2)鼻分泌液ECP/(μg·L-1) 24.41±3.72 15.63±3.151) 25.16±3.68 8.91±2.291)2)

3.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗期間,兩組患者均未出現(xiàn)心電圖、肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)的明顯異常改變。對照組術后出現(xiàn)發(fā)熱2例、切口腫脹3例、切口感染1例、頭昏頭痛1例;觀察組出現(xiàn)切口腫脹1例且經(jīng)對癥處理后消失。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%,低于對照組的19.4%(P＜0.05)。

4 討論

鼻腔具有通氣、調(diào)溫、保濕、清潔、過濾等組織功能,其功能的正常運行與鼻黏膜上皮細胞的結構完整性密切相關[13]。氣體進入鼻腔后,被分為層流與湍流,鼻黏膜組織、鼻甲骨膜及鼻骨質(zhì)發(fā)生萎縮,引起鼻腔增寬,氣體流經(jīng)鼻腔時,湍流增大而層流減小,使鼻腔保濕、清潔等功能受到影響,引起鼻腔干燥,進一步加重黏膜及鼻骨萎縮[14]。GARCIA G J等[15]采用流體動力法測試萎縮性鼻炎患者鼻腔水流、氣流和熱能的傳輸速度,結果顯示萎縮性鼻炎患者鼻腔增大引起的湍流可導致鼻黏膜上皮組織的黏液蒸發(fā)增加。萎縮性鼻炎根據(jù)病因分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種,原發(fā)性主要與內(nèi)分泌功能紊亂、維生素缺乏、植物神經(jīng)功能傳導失常有關,繼發(fā)性主要與鼻腔手術創(chuàng)傷、鼻外傷、鼻腔局部長期接觸刺激氣體或有害粉塵、特殊呼吸道傳染病等有關[16-17]。萎縮性鼻炎的治療目的一方面是為鼻黏膜上皮組織營造一個暢通、濕潤和清潔的鼻腔內(nèi)環(huán)境,以恢復鼻腔的生理功能,另一方面是減輕鼻黏膜組織的炎性反應,促進纖毛柱狀上皮生長,避免鼻黏膜鱗狀化[18]。

萎縮性鼻炎歸屬中醫(yī)學“鼻槁”范疇[19]。寒邪犯肺,蒸騰不足,津不上承,鼻竅肌膜不得濡養(yǎng),鼻腔干燥,日久損傷鼻竅,引起鼻黏膜萎縮。鼻痔散出自清代吳世昌的《奇方類編》,由辛夷、桑白皮、梔子、枳實、桔梗、白芷組成,功效溫肺散寒、芳香開竅,主治鼻痔。其中辛夷辛溫升散,散風寒、通鼻竅,走氣分而入肺,助脾胃清陽上行通于鼻,治頭面鼻竅之病。桑白皮瀉肺平喘,枳實破氣消痞。桔梗苦辛平,宣肺祛痰,排膿利竅。白芷辛溫,通竅止痛,清靈透發(fā),消癰通脈。加黃芪入肺經(jīng),味甘補肺氣,性溫散肺寒。去梔子,加蒼耳子,芳香升散,透達表里,宣通鼻竅,調(diào)暢氣機,助清氣上行以通鼻竅。諸藥配合,補、瀉、宣、通并用,具有溫肺散寒、補益肺氣、宣通鼻竅的功效。

“耳者宗脈之所聚也”,耳穴與臟腑經(jīng)脈緊密相連,各臟腑組織均在耳廓有對應的反應點[20]。耳穴貼壓是將藥籽(王不留行籽最為常用)固定在耳穴上,經(jīng)按壓、揉搓等方式不斷刺激臟腑在耳廓的反射區(qū),以調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)脈的方法[21]。耳穴貼壓在耳穴上可不斷產(chǎn)生刺激作用,且具有操作簡單、痛苦小和療效明顯的優(yōu)點,易被患者接受[22]。耳外鼻和內(nèi)鼻穴可通利鼻竅,調(diào)理局部氣血運行,增強鼻的通氣功能[23]?！胺伍_竅于鼻”,按壓耳肺穴可補肺氣,通鼻竅,效力直達病所[24]。耳內(nèi)分泌穴可活血通經(jīng),調(diào)節(jié)機體代謝[25]。按壓耳交感穴可鎮(zhèn)靜安神及活血止痛。刺激耳神門穴可消炎止痛及寧心安神,促進炎性因子吸收[26]。按壓耳風溪穴有祛風除濕、益氣固表的作用,提高機體免疫力。

本研究采用SNOT-20、Lund-Kennedy和SSPAR評分以及中醫(yī)證候積分評價患者的生活質(zhì)量,觀察組治療后患者臨床癥狀明顯減輕,鼻外表現(xiàn)明顯緩解,鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻腔黏膜水腫及瘢痕改變明顯改善。表明耳穴貼壓聯(lián)合鼻痔散加減可明顯緩解重度萎縮性鼻炎患者術后的臨床癥狀,提高其生活質(zhì)量。下鼻甲擁有獨立的二塊骨,呈卷曲狀,維持鼻腔外側壁的結構穩(wěn)定,對氣體進入肺部以前的循環(huán)及過濾具有重要作用[27]。萎縮性鼻炎患者鼻解剖結構改變,下鼻甲狹窄,鼻通氣量減少,過濾功能減弱。本研究采用CT掃描計算下鼻甲骨孔徑,觀察組治療后ITLRD和ITULD增大,提示耳穴貼壓聯(lián)合鼻痔散加減可清除附著于下鼻甲的污穢濁毒,修復受損鼻黏膜,以擴展下鼻甲骨孔徑,增加肺的通氣功能。鼻黏液纖毛傳送有助于黏附在鼻黏膜的病原微生物排出鼻腔,為維持鼻腔正常防御機制的重要條件。MTR反映鼻纖毛傳輸能力,當MTR降低,電鏡下顯示短纖毛數(shù)量增多,正常纖毛排列紊亂,鼻上皮細胞變性,黏膜萎縮。觀察組治療后患者MTR加快,提示耳穴貼壓聯(lián)合鼻痔散加減可能具有提高鼻纖毛傳送能力,緩解鼻黏膜炎癥損傷,修復受損鼻腔功能的作用。

炎性因子反復刺激鼻黏膜,為誘發(fā)萎縮性鼻炎的重要因素。炎性因子TNF-α為多向性的促炎細胞介質(zhì),為介導炎性感染及免疫應答的重要指標。機體感受炎性刺激后,啟動免疫應答反應,刺激TNF-α產(chǎn)生,TNF-α可增強中性粒細胞對鼻黏膜的黏附性,引起鼻黏膜細胞凋亡,出現(xiàn)鼻黏膜萎縮[28]。TNF-α亦可刺激IL-1β、IL-17分泌,以趨化炎性因子轉(zhuǎn)移及局部聚集,使鼻黏膜被炎癥介質(zhì)浸潤,引起鼻腔炎性反應,導致鼻黏膜組織細胞的受損和凋亡[29]。IL-33可通過促進Th2型趨化因子的釋放,誘導IgE分泌[30]。IgE可誘導T細胞分化,釋放IL-17、IL-33等炎性介質(zhì),加重鼻黏膜損傷[31]。ECP為活化的嗜酸性粒細胞釋放的毒性蛋白,在嗜酸性細胞趨化作用下參與嗜酸性粒細胞的趨化、遷移、聚集過程,引起鼻黏膜炎性反應[32]。觀察組治療后患者TNF-α、IL-1β、IL-17、IL-33、IgE和ECP均降低。表明耳穴貼壓聯(lián)合鼻痔散加減可能具有抑制炎性因子分泌,拮抗鼻黏膜組織細胞的非正常凋亡,保護鼻黏膜的作用。

綜上所述,在外用西藥治療基礎上,耳穴貼壓聯(lián)合鼻痔散加減可有效改善重度萎縮性鼻炎患者術后的臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,降低血清及鼻分泌液中炎性因子水平,減少并發(fā)癥的發(fā)生。