余紫薇,陳英華,孫瑋,王浩宇,李俊峰,秦瑞琦

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學,哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,哈爾濱 150040)

變應性鼻炎(allergic rhinitis,AR)屬于呼吸道變態(tài)反應性疾病,是耳鼻喉科臨床最為常見的一種鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1],其臨床以鼻癢、打噴嚏、流涕、鼻塞等常見鼻部癥狀為主要表現(xiàn)。AR主要因機體暴露于變應原之后由血清免疫球蛋白介導所致。全球AR患者數(shù)量至少有5億以上,中國AR患病率為4%～38%[2],且呈逐年升高趨勢[3-4]。由于AR癥狀難以根治以及容易復發(fā),其嚴重時可并發(fā)其他鼻部疾病,甚至誘發(fā)哮喘等呼吸道疾病[5],對人們的生活、工作、學習均可產(chǎn)生一定影響[6-7],而且與焦慮、抑郁等多種疾病相關(guān)[8-9]。西醫(yī)治療AR的主要手段包括藥物、免疫療法、手術(shù)等[10],能一定程度改善其臨床癥狀,但存在一定的不良反應,并且有療程較長、病情易復發(fā)、難以根治等不足[11]。中醫(yī)藥在AR的臨床治療方面表現(xiàn)出一定的特色與優(yōu)勢[12],針灸為中醫(yī)學主要治療方法之一,有研究表明針刺治療可通過刺激鼻腔內(nèi)自主神經(jīng),以抑制組胺的形成與釋放[13],從而有效改善患者癥狀。本研究在常規(guī)針刺治療AR的基礎(chǔ)上應用顴髎穴透刺迎香穴針法治療AR,并觀察臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究采用隨機對照試驗設計,以鼻癥狀總分(total nasal symptom score,TNSS)為主要結(jié)局指標,預試驗中觀察組行顴髎穴透刺迎香穴聯(lián)合常規(guī)針刺治療,對照組用常規(guī)針刺治療;治療后,觀察組TNSS為(2.81±1.54)分,對照組為(4.18±1.87)分,σ＝1.71,δ＝1.37,故設雙側(cè)α＝0.05,把握度為80%。根據(jù)樣本量公式計算得n≈24例,兩組共計48例,考慮20%脫落率以及存在失訪的情況,總計至少納入60例研究對象。從2021年10月至2022年5月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院針灸五科門診治療的AR患者中納入60例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(30例)和對照組(30例)。兩組性別、年齡和病程比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會和中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會于2015年制定的《變應性鼻炎診斷和治療指南》[1]中的診斷標準。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準;年齡18～65歲;近1個月以來,每周鼻炎癥狀發(fā)作≥4 d,且≥連續(xù)4周;病程≥2年;近2周內(nèi)未服用過任何治療AR的藥物或接受過非藥物療法治療者;知情同意,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

合并有鼻內(nèi)腫物、鼻竇炎或其他鼻內(nèi)黏膜病變者;伴有鼻中隔彎曲者;孕期或哺乳期者;合并有其他呼吸類疾病者;懷疑或確有藥物濫用病史者;合并有心、腦血管或造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病,或有精神類疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組

予常規(guī)針刺治療。按《針灸學》[14]中鼻鼽基本治療取穴。主穴取印堂、迎香、風池、足三里和合谷穴。肺虛加肺俞和氣海穴;脾虛加脾俞穴;腎虛加腎俞和命門穴?；颊呷⊙雠P位,穴位處皮膚常規(guī)消毒,采用0.30 mm×40 mm針灸針進行針刺。印堂穴用提捏進針,由上向下沿皮直刺1寸至鼻根部,向鼻部放射感;迎香穴由下向上沿鼻唇溝斜刺;風池穴向鼻尖方向斜刺0.5～1.2寸;合谷穴直刺0.5～1.0寸;肺俞穴從脊柱兩側(cè)向脊柱斜刺,與皮膚約呈30°角;足三里穴直刺1.0寸。針刺得氣后,行平補平瀉,每10 min行針1 min,留針30 min。每周治療6次,休息1 d,連續(xù)治療2周。

2.2 觀察組

在常規(guī)針刺治療基礎(chǔ)上,予顴髎穴透刺迎香穴治療。常規(guī)針刺治療方法同對照組。另采用0.30 mm×40 mm針灸針,由顴髎穴向迎香穴透刺,進針約1～1.5寸,針下得氣后,行高頻率小幅度的捻轉(zhuǎn)操作手法,以患者鼻部自覺有放電感為度,每10 min行針1 min,留針30 min。每周治療6次,休息1 d,連續(xù)治療2周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 TNSS[15]

按鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏癥狀的輕重程度劃分為0(無癥狀)～4(非常重)5個等級,累計總分即為TNSS。得分越高說明患者的鼻炎癥狀越重。分別于治療前、治療后及隨訪時(治療后3個月)評估TNSS。

3.1.2 鼻局部體征評分[1]

鼻局部體征按無、輕、中、重程度分別計為0～3分。下鼻甲與鼻中隔、鼻底緊靠,中鼻甲看不見,或中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成,計3分;下鼻甲與鼻底(或鼻中隔)之間尚有小縫隙,計2分;下鼻甲輕度腫脹,可見鼻中隔和中鼻甲,計1分;下鼻甲無腫脹,計0分。分別于治療前、治療后及隨訪時進行評估。

3.1.3 鼻炎伴隨癥狀總分(total non-nasal symptom score,TNNSS)[16]

根據(jù)鼻涕從咽部流過、流淚、鼻或眼部癢、鼻或口腔上額疼痛、頭痛5個癥狀的有和無賦分評價,即有計1分,無計0分。分值越高表明患者的鼻炎伴隨癥狀越重。分別于治療前、治療后及隨訪時進行評估。

3.1.4 體征評分和鼻炎生活質(zhì)量問卷(rhinitis quality of life questionnaire,RQLQ)評分[17]

RQLQ由活動、睡眠情況、非鼻結(jié)膜炎癥狀、實際問題、鼻部癥狀、眼部癥狀、情感反應的評價條目組成。每一條目按0分(無困擾)～6分(極度困擾)計分,分別對各條目單獨進行賦分。分值與生活質(zhì)量呈負相關(guān)。分別于治療前、治療后及隨訪時進行評估。

3.1.5 血清免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)水平

兩組患者分別于治療前和治療后抽取空腹靜脈血2 mL,并將標本在采集后于2～8 ℃環(huán)境下2 000 g離心5 min,上清置于-80 ℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IgE水平,并嚴格按照試劑盒說明書的步驟進行具體操作。

3.2 療效標準[18-19]

按照TNSS評分改善情況評價療效。療效指數(shù)＝[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。

顯效:療效指數(shù)≥66%。

有效:療效指數(shù)≥26%且＜66%。

無效:療效指數(shù)＜26%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示,采用獨立樣本t檢驗用于組間比較,配對樣本t檢驗則用于組內(nèi)比較;計量資料不符合正態(tài)分布時,Mann-WhitneyU檢驗用于組間比較,組內(nèi)比較采用Wilcoxon檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為93.3%,對照組為70.0%,組間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后及隨訪時TNSS各項評分和鼻局部體征評分比較

兩組治療前TNSS各項評分和鼻局部體征評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。治療后,兩組TNSS各項評分和鼻局部體征評分均較治療前下降(P＜0.05),且觀察組均低于對照組(P＜0.05)。隨訪時,兩組TNSS各項評分和鼻局部體征評分低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)。隨訪時,對照組TNSS各項評分和鼻局部體征評分均高于治療后(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后及隨訪時TNSS各項評分和鼻局部體征評分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后及隨訪時TNSS各項評分和鼻局部體征評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療后比較2)P＜0.05;與對照組治療后比較3)P＜0.05;與對照組隨訪時比較4)P＜0.05。

評分 觀察組(30例) 對照組(30例)治療前 治療后 隨訪 治療前 治療后 隨訪鼻塞 3.30±0.65 1.30±0.701)3) 1.33±0.761)4) 3.26±0.52 2.17±1.051) 2.80±0.891)2)流清涕 2.97±0.76 1.17±0.911)3) 1.30±1.061)4) 2.93±0.69 1.70±0.881) 2.20±0.991)2)打噴嚏 3.20±0.61 1.26±0.871)3) 1.47±0.861)4) 3.07±0.78 1.90±1.211) 2.33±1.031)2)鼻癢 2.93±0.83 1.10±1.061)3) 1.23±1.011)4) 3.00±0.83 1.83±1.091) 2.70±0.991)2)體征 2.40±0.67 1.00±0.911)3) 1.53±1.011)4) 2.33±0.69 1.53±1.011) 1.76±0.731)2)

3.4.3 兩組治療前后TNNSS和RQLQ評分比較

兩組治療前TNNSS和RQLQ評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。治療后,兩組TNNSS和RQLQ評分均較治療前下降(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)。隨訪時,兩組TNNSS和RQLQ評分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后TNNSS和RQLQ評分比較(±s) 單位:分

表4 兩組治療前后TNNSS和RQLQ評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組治療后比較2)P＜0.05;與對照組隨訪時比較3)P＜0.05。

組別 例數(shù) TNNSS RQLQ治療前 治療后 隨訪 治療前 治療后 隨訪觀察組 39 3.03±0.96 1.20±0.961)2) 1.37±1.101)3) 90.43±23.94 32.63±24.331)2) 42.60±23.321)3)對照組 39 2.97±0.92 1.90±1.351) 2.43±1.141) 84.82±21.03 48.57±29.941) 62.00±31.191)

3.4.4 兩組治療前后血清IgE水平比較

兩組治療前血清IgE水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后血清IgE水平均有所改善(P＜0.05),且觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清lgE水平比較(±s) 單位:lU·mL-1

表5 兩組治療前后血清lgE水平比較(±s) 單位:lU·mL-1

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 30 464.31±144.09 97.06±59.141)2)對照組 30 451.44±145.59 133.26±81.861)

4 討論

近年來,由于日益嚴重的環(huán)境污染及生活方式的改變,變應性鼻炎(AR)的患病率顯著上升,已成為主要慢性呼吸道疾病,其發(fā)病主要與遺傳、免疫功能、體質(zhì)及精神因素等有關(guān)。AR在中醫(yī)學中屬于“鼻鼽”“鼽涕”等范疇。中醫(yī)學對本病的認識較早[20-21],如《素問·宣明五氣論》有“五氣所病,腎為欠為嚏”腎主液,而涕也為五液之一。中醫(yī)學認為,鼻鼽的發(fā)生與正氣不足、外邪侵襲等因素有關(guān),基本病機為肺氣失宣,鼻竅壅塞。治療應調(diào)補正氣,通利鼻竅[22-23]。

遵循“腧穴所在,主治所及”的原則,對于五官疾患,常局部取穴。迎香穴位于鼻旁,穴通鼻氣,通利鼻竅之力最強,可治一切鼻病。印堂穴[24]為督脈穴位,位于兩眉間,督脈為陽脈之海,上通于腦,下過鼻柱連于鼻竅,故針刺印堂不僅可提升、鼓舞陽氣,還可調(diào)神醒腦,疏通鼻部經(jīng)絡氣血。淺層有來自三叉神經(jīng)分支的滑車上神經(jīng)分布,鼻黏膜釋放的組胺等化學介質(zhì),通過三叉神經(jīng)感覺纖維向中樞傳導,故可改善AR癥狀[25]。風池穴是足少陽膽經(jīng)與陽維脈的交會穴,擅長祛風。肺開竅于鼻,肺俞為足太陽膀胱經(jīng)穴,太陽之脈主身之表,外邪的入侵均由此而及里,取之可祛散風寒之邪。肺俞穴為肺臟氣機轉(zhuǎn)輸之所,取之可起到祛風散寒、補肺通竅之功。手陽明經(jīng)行于合谷穴,止于迎香穴,合谷穴善治頭面諸疾;又因合谷穴為大腸經(jīng)原穴,肺與大腸相表里,故合谷穴既能疏風解表又能宣肺氣通鼻竅。故常規(guī)針刺治療鼻炎的近期療效好,本研究結(jié)果也表明常規(guī)針刺能夠有效緩解鼻部癥狀,但遠期療效欠佳,鼻炎癥狀易反復發(fā)作。

顴髎穴在面部,顴骨下緣凹陷處,目外眥直下?！鹅`樞·經(jīng)脈》有記載“小腸手太陽之脈……其支者,別頰上顴,抵鼻……斜絡于顴”。顴髎穴屬手太陽經(jīng),故可疏通鼻絡,通調(diào)鼻竅以治療鼻鼽[26]。迎香穴也在面部,鼻翼外緣中點,鼻唇溝中,是大腸經(jīng)和胃經(jīng)的交會穴。《玉龍賦》記載“迎香攻鼻窒為最”;《通玄指要賦》有“鼻窒無聞,迎香可引”[27]。針刺迎香穴后即可感到鼻中通暢,達到“一針未出氣先通”的作用,故迎香自古以來都是治療鼻病的要穴。又因為肺與大腸互為表里,肺在中醫(yī)五行學說中屬金,相生于脾土,因此針刺迎香穴也具有培土生金以治本,宣通鼻竅以治標的功效。而顴髎穴透迎香穴則可達到透刺的效果,進針深度同常規(guī)針刺相比也有所延長,可增大刺激面,增加刺激量,以增強針感,不僅便于臨床操作,更能達到單獨針刺二穴所無法達到的效果。故顴髎穴透刺迎香穴可更好地聯(lián)絡鼻部周圍經(jīng)脈,增強鼻部經(jīng)絡氣血的運行,同時可擴大腧穴主治范圍,加強顴髎穴與迎香穴的主治效果。迎香穴是手足陽明經(jīng)交會穴,顴髎穴與迎香穴之間為足陽明經(jīng)所經(jīng)之處,顴髎穴透刺迎香穴更能激發(fā)陽明經(jīng)經(jīng)氣,陽明經(jīng)位居頭面鄰于鼻竅且多氣多血,刺之可通經(jīng)活血開竅?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,AR主要是由各種變應原誘發(fā)的Ⅰ型變態(tài)反應所致,以IgE抗體的產(chǎn)生和肥大細胞的脫顆粒為特征,并因Th1和Th2細胞之間的失衡而產(chǎn)生速、遲發(fā)相反應[1]。從神經(jīng)調(diào)節(jié)機制分析過敏性鼻炎的發(fā)生與患者鼻黏膜自主神經(jīng)系統(tǒng)、交感及副交感神經(jīng)功能失衡有關(guān)。基于此,現(xiàn)代醫(yī)學解剖學研究顯示迎香穴下淺層分布有眶下神經(jīng),深層分布有面神經(jīng)頰支和顴支[28];顴髎穴下淺層分布有上頜神經(jīng)的眶下神經(jīng)分支,深層分布有面神經(jīng)的顴支和頰支,下頜神經(jīng)肌支[29]。二穴均與面神經(jīng)密切相關(guān),面神經(jīng)為混合神經(jīng),其中巖淺大神經(jīng)含副交感分泌纖維,支配淚腺、腭及鼻黏膜的腺體分泌。在正常狀態(tài)下,交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)相互制約、相互調(diào)節(jié),以維護陰陽平衡[30]。顴髎穴透刺迎香穴也可通過刺激隱藏在面頰深部的神經(jīng),抑制副交感神經(jīng)纖維,調(diào)節(jié)紊亂的交感神經(jīng)與副交感神經(jīng),使鼻腔內(nèi)毛細血管的通透性降低[16],減少炎性滲出,使陰陽趨于平衡,改善鼻部腺體分泌異常引起的各種鼻炎癥狀,以達到治療AR的目的。

有研究表明,血清IgE水平可一定程度反應AR的嚴重程度[31]。當變應原初次與機體接觸則可促使機體產(chǎn)生特異性IgE,并結(jié)合在嗜酸性粒細胞及肥大細胞的表面,從而使機體處于致敏狀態(tài)。當同一變應原再次進入機體,即可與特異性IgE結(jié)合,從而引起病理性免疫應答反應[32]。同樣有研究[33]顯示,AR患者血清IgE水平高于正常人。本研究也顯示AR患者治療前的血清IgE水平高于正常值,經(jīng)過一段時間的針刺治療后,兩組患者的血清IgE都有顯著下降。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率為93.3%,高于對照組的70.0%。兩組治療后TNSS、TNNSS、體征評分、RQLQ評分及血清IgE水平與治療前相比均明顯降低,且觀察組優(yōu)于對照組;隨訪時,兩組上述評分均低于治療前，且觀察組均優(yōu)于對照組。因此,經(jīng)過針刺治療后,AR患者的鼻炎癥狀及生活質(zhì)量均有所改善,也可通過降低血清IgE水平以抑制AR的免疫反應,而顴髎穴透刺迎香穴聯(lián)合常規(guī)針刺改善鼻炎癥狀的效果更為顯著且遠期療效較好。

綜上所述,顴髎透刺迎香聯(lián)合常規(guī)針刺能夠提高AR的臨床療效,能夠改善AR患者臨床癥狀、體征及生活質(zhì)量,具有臨床應用價值。本研究主要采用量表及血清IgE水平以反映癥狀的改善程度,較為簡便、易行且能充分反映患者的主觀感受,但易受評價者影響從而使實驗結(jié)果產(chǎn)生偏倚,實驗室指標僅選取血清IgE指標,過于單一,應采用更多維度的結(jié)局指標以增強結(jié)果的客觀性。量表僅在整體治療結(jié)束后才加以評價難以反映針刺后的即刻療效,故應增加每次針刺后的量表評價,以研究針刺后的即刻效應。隨訪時間僅有3個月,應增加隨訪時間以更好地評價治療后的遠期療效。在今后試驗中應對上述幾個方面進行完善,不斷深入研究,以形成針刺治療AR的最佳方案。