柳 麒 葉濟世 夏中元 賈一帆

（武漢大學人民醫(yī)院疼痛科，武漢 430000）

帶狀皰疹后神經痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，嚴重影響病人的生活質量。最新數據表明，我國HZ 的患病率約為7.7%，而29.8% HZ 病人將進展為PHN[1]。目前PHN 治療是采用以藥物治療為基礎，聯合微創(chuàng)介入治療的綜合治療模式[2]。神經電刺激治療是國內治療帶狀皰疹神經痛的一種重要的微創(chuàng)神經調控技術，目前臨床上使用的神經電刺激方法包括脊髓電刺激(spinal cord stimulation,SCS)、外周神經電刺激(peripheral nerve stimulation,PNS)和經皮神經電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) 等[3]。PHN 中頸段脊神經分布區(qū)域約占10%～20%[1]，頸段SCS 通常選用胸段椎板間隙進入硬膜外腔，術前應評估病人頸胸椎椎管條件，嚴重椎管狹窄、嚴重脊椎關節(jié)硬化或側彎是手術的相對禁忌證[3]，強行手術可能進一步占據椎管空間，帶來相應椎管狹窄癥狀。我科收治了1 例頸段脊神經分布區(qū)域PHN 病人，該病人合并嚴重頸胸椎椎管狹窄，藥物保守治療疼痛控制差，不宜行SCS 治療，采用短時程臂叢神經電刺激治療后，疼痛緩解明顯，并具有持續(xù)性療效。目前國內外暫無臂叢神經電刺激治療此類病人的報道，現總結其診治過程，供臨床醫(yī)師參考。

1.一般資料

病例：男性，67 歲，因“右前臂及右大拇指、示指皰疹皮損區(qū)疼痛半年余”入院。2022 年1 月無明顯誘因下出現右前臂及大拇指、示指疼痛，呈陣發(fā)性燒灼樣、針刺樣疼痛，疼痛程度難以忍受，發(fā)病數天后疼痛區(qū)域出現皰疹，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適，就診于當地醫(yī)院診斷為“帶狀皰疹”，給予抗病毒、抗神經病理性疼痛等治療（具體不詳）后皰疹已掉痂，右前臂及右大拇指、示指皮膚遺留皰疹色素沉著，但病人疼痛無明顯緩解?？诜杖鸢土郑?50 mg，每12 小時1 次）、甲鈷胺片（0.5 mg，每日3 次）、曲馬多緩釋片（100 mg，每12 小時1次）治療，疼痛控制不佳，視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分8～9，夜間約3～4 次爆發(fā)痛，2022-07-11 日就診于我科，要求住院進一步治療。

既往史：2 型糖尿病20 余年，平素未規(guī)律監(jiān)測血糖，血糖控制情況不詳；高血壓病6 年余，自訴血壓控制可。余無其他特殊病史。

入院專科查體：右前臂及右拇指、示指可見皰疹色素沉著，右拇指、示指輕度腫脹，局部皮膚感覺過敏、觸痛，VAS 評分8～9，上肢肌力無明顯減退。入院檢查：2022-07-12 CT 頸椎平掃示：①頸椎退行性變；②C2～C4及頸C5～C7相鄰椎間盤突出、椎管狹窄（見圖1）。2022-07-12 CT 胸椎平掃示：①胸椎退行性變；脊柱改變強直性脊柱炎待排；②胸椎廣泛后縱韌帶、黃韌帶肥厚，相應椎管狹窄（見圖2）。診斷為：PHN (C6、C7)。病人口服藥物治療效果欠佳，且合并嚴重頸胸椎椎管狹窄，不宜行SCS 治療，擬行短時程臂叢神經電刺激治療。

圖1 頸椎CT 橫斷位(A)和矢狀位(B)

圖2 胸椎CT 橫斷位(A)和矢狀位(B)

2.手術過程

病人入無菌治療室，監(jiān)測呼吸、心電圖、血氧脈搏氧飽和度和血壓，建立靜脈通路。病人去枕平臥，頭偏向健側，常規(guī)消毒鋪巾局麻后，在超聲引導下肌間溝入路，穿刺針在超聲平面內緩慢進針（見圖3），靠近臂叢（C6、C7脊神經前支），回抽無血，置入8 觸點神經刺激測試電極（Medtronic3189 型，美國美敦力公司），電極前端稍過C7脊神經前支（見圖4）。退出刺探針，在電極皮膚穿刺點固定接頭組件（見圖5），貼無菌敷貼。連接電極測試電纜（Medtronic355531 型，美國美敦力公司）和體外神經刺激器（Medtronic37022 型，美國美敦力公司）。開啟測試模式，調節(jié)電極第0 觸點為(-)、第1 觸點為(-)、第2 觸點為(+)，參數逐漸調節(jié)至電壓2.0 V、頻率40 Hz、脈寬360 μs，病人訴原疼痛區(qū)域麻酥感全覆蓋。3M 膠帶固定體外的組件，防止電極應外力脫落。

圖3 超聲引導圖

圖4 臂叢神經電刺激正(A)側(B)位圖

圖5 臂叢神經電刺激術后病人側視圖

3.術后程控治療

宣教病人使用小型程控儀（Medtronic37746 型，美國美敦力公司），自行調節(jié)電壓，電壓增減至酥麻感可耐受狀態(tài)（電壓一般在1.8～2.1 V 之間），開啟的電極觸點、頻率和脈寬均不變。術后3～5天下床活動佩戴頸托，固定頸部，此后常囑病人避免頸部過快、過度活動，防止電極移位。術后穿刺點每隔3 天換藥1 次。電刺激治療13 天，病人疼痛減輕明顯減輕，VAS 評分由8～9 降至2～3，夜間無爆發(fā)痛，睡眠平穩(wěn)。停電24 小時后，病人疼痛無復原，療效可持續(xù)，拔除電極導線后出院；9個月后隨訪病人VAS 評分降至1～2。

4.討論

PNS 是將電極置入支配疼痛區(qū)域的皮下外周神經附近，相對于SCS 具有操作簡便、風險小及靶向性治療的特點，使其越來越廣泛的應用于慢性疼痛治療中。PNS 治療慢性疼痛的作用機制尚未十分明確，目前現有研究表明，PNS 的鎮(zhèn)痛作用機制有降低神經纖維傳導和興奮性、調節(jié)中樞下行抑制通路等[4]。

在帶狀皰疹神經痛治療中，PNS 多應用于皰疹區(qū)域位于頭面部或后枕部區(qū)域，將電極植入至眶上、眶下或后枕部等局部皮下組織，刺激末梢神經或神經干來達到治療效果[5]。Wan 等[6]的研究表明短時程眶上PNS 可顯著降低老年眼部帶狀皰疹神經痛病人疼痛評分，同時也可以降低PHN 的發(fā)生率。Fan等[7]的研究也證實眶上PNS 比脈沖射頻治療更能顯著緩解眼部帶狀皰疹神經痛病人的疼痛。許銀紅等[8]的研究也證實了短時程眶上PNS 在PHN 中的有效性，PNS 能更廣的覆蓋三叉神經第一支的細小分支，比眶上神經射頻熱凝術更能有效降低三叉神經第一支PHN 的疼痛評分。國內外暫無臂叢神經電刺激治療PHN 的報道，但De Carolis 等[9]研究報道了臂叢神經電刺激可有效緩解臂叢神經撕脫傷病人的疼痛，減少了鎮(zhèn)痛藥物用量；Frederico等[10]也報道了臂叢神經電刺激可顯著降低上肢復雜性區(qū)域性疼痛綜合征病人的疼痛評分。本例病人皰疹責任節(jié)段為C6、C7，年齡較大且合并多種基礎性疾病，藥物保守治療疼痛控制差，疼痛時間長，有微創(chuàng)介入手術治療指征，但該病人合并嚴重的頸胸椎椎管狹窄，不宜行脊髓神經電刺激治療?；谏鲜鲈?，本研究采用了超聲引導下短時程臂叢神經電刺激治療。

超聲引導下介入治療可實時動態(tài)的觀察靶點位置，可視下設計安全、有效的穿刺路徑，實現精準化治療，顯著增強了疼痛治療的安全性和有效性。本病例在超聲引導下肌間溝入路臂叢神經穿刺，精準的穿刺到責任神經靶點位置，同時有效的規(guī)避神經損傷、出血等風險，為此次成功的治療奠定了可靠的基礎。

本病例首次報道了使用短時程臂叢神經電刺激治療PHN，對于嚴重椎管狹窄病人，臂叢神經電刺激是可選擇的治療方式，但也需更高質量的臨床研究、長時間隨訪等進一步證實和探索。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。