趙海建

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科三病區(qū),河南 新鄉(xiāng) 453100)

近年骨科創(chuàng)傷患者人數(shù)逐年增加,手術(shù)清創(chuàng)或?qū)⒐钦蹟喽藦?fù)位等是最常見、療效也確切的治療方式〔1〕。然而,骨科創(chuàng)傷及額外的手術(shù)創(chuàng)傷可嚴重削弱患者自身的免疫保護機制,同時可通過誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)生成釋放從而在老年患者或重癥患者中引起全身炎癥反應(yīng)綜合征或多器官功能不全綜合征〔2〕。因此,老年骨科創(chuàng)傷患者術(shù)后也極易出現(xiàn)感染現(xiàn)象。有研究表明創(chuàng)傷術(shù)后患者肺炎發(fā)病率高達35%,而術(shù)后切口感染率亦達15%左右〔3,4〕。術(shù)后感染不僅嚴重影響患者傷口預(yù)后及疾病恢復(fù),同時還可能引起其他代謝或器官并發(fā)癥。另一方面,炎癥介質(zhì)及炎癥反應(yīng)可同時引起患者血管內(nèi)皮損傷,從而導(dǎo)致血流紊亂、血液高凝狀態(tài)等,最終引起創(chuàng)傷患者術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)形成〔5〕。白細胞介素(IL)-6由巨噬細胞和T淋巴細胞分泌產(chǎn)生,通過激活相應(yīng)淋巴細胞并誘導(dǎo)白細胞向炎癥發(fā)生部位聚集從而促進炎癥反應(yīng)〔6〕。IL-23及IL-17在人體炎性反應(yīng)中發(fā)揮協(xié)同作用,前者通過激活Janus激酶(JAK)/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子(STAT)信號通路促進Th17細胞分泌IL-17,而后者可進一步通過結(jié)合特異性受體,有效激活p38絲裂原活化蛋白激酶等相關(guān)炎癥信號通路,促進炎癥級聯(lián)反應(yīng)〔7,8〕。腫瘤壞死因子(TNF)-α是TNF超家族中最常見的一員,也是一種人體炎性介質(zhì)。以上炎癥因子水平均能在一定程度反映機體的損傷與感染情況。此外,IL-6及TNF-α同時也是纖維增生刺激因子,可影響血液凝固狀態(tài)并造成損傷。然而,當前有關(guān)老年骨科創(chuàng)傷患者血清炎性細胞因子水平及其臨床價值的報道較少。本研究旨在探究血清生化炎癥因子(IL-6、IL-17、IL-23、TNF-α)水平對老年骨科創(chuàng)傷患者術(shù)后感染及血栓發(fā)生的臨床預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性納入157例老年骨科創(chuàng)傷患者,入選標準:(1)年齡≥60歲;(2)臨床符合骨科創(chuàng)傷手術(shù)條件;(3)患者入院前無感染及血栓病史。排除標準:(1)近期使用抗感染藥物或免疫抑制劑者;(2)合并嚴重呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)障礙或肝腎功能不全者;(3)臨床及實驗室指標資料不完整者。

1.2實驗室檢查 患者于入院后24 h內(nèi)晨起后取空腹靜脈血3 ml,室溫下3 500 r/ min離心10 min,分離血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗分別檢測血清IL-6、IL-17、IL-23、TNF-α含量,檢測步驟依據(jù)美國BD公司試劑盒說明書完成。

1.3分組及臨床資料收集 根據(jù)患者術(shù)后有無發(fā)生感染分為感染組(39例)及非感染組(118例)。同時根據(jù)患者術(shù)后有無發(fā)生急性DVT分為DVT組(27例)及非DVT組(130例)。感染組男17例,女22例;平均年齡(64.26±4.16)歲;非感染組男58例,女60例;平均年齡(65.51±4.98)歲。兩組性別構(gòu)成、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。DVT組男11例,女16例;平均年齡(66.44±6.82)歲;非DVT組男64例,女66例;平均年齡(64.94±4.81)歲。兩組間性別構(gòu)成、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS21.0進行t檢驗及χ2檢驗。采用相關(guān)性分析評估各血清炎癥因子水平間的關(guān)聯(lián)。采用Logistic回歸分析老年骨科創(chuàng)傷手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生感染及DVT的危險因素。

2 結(jié) 果

2.1組間血清炎癥因子水平比較 與非感染組相比,感染組血清IL-6、IL-17、IL-23及TNF-α水平顯著高于非感染組(P<0.05)。DVT組IL-6、IL-17、IL-23及TNF-α水平高于非DVT組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組血清炎癥因子水平比較

2.2血清炎癥因子水平相關(guān)性 IL-17與IL-23呈正相關(guān)(r=0.18,P<0.05)。IL-6與IL-17、IL-23及TNF-α存在正相關(guān)性(r=0.17、0.28、0.26,均P<0.05)。見圖1。

圖1 血清炎癥因子水平相關(guān)性

2.3老年骨科創(chuàng)傷并發(fā)術(shù)后感染的多因素Logistic分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的IL-6、IL-17、IL-23及TNF-α變量納入多因素Logistic回歸分析中,以確定影響老年骨科創(chuàng)傷患者術(shù)后并發(fā)感染的獨立危險因素。多因素回歸分析顯示,IL-6及IL-23水平是影響老年骨科創(chuàng)傷并發(fā)術(shù)后感染的獨立危險因素(P<0.001),見表2。

表2 老年骨科創(chuàng)傷患者并發(fā)術(shù)后感染、DVT的多因素Logistic分析

2.4老年骨科創(chuàng)傷并發(fā)術(shù)后DVT的多因素Logistic分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的IL-6、IL-17、IL-23及TNF-α變量納入多因素Logistic回歸分析中,以確定影響老年骨科創(chuàng)傷患者術(shù)后并發(fā)急性DVT的獨立危險因素。多因素回歸分析顯示,IL-6及IL-17水平是影響老年骨科創(chuàng)傷并發(fā)DVT的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

3 討 論

意外創(chuàng)傷尤其是骨科創(chuàng)傷的發(fā)生率逐漸升高,在老年群體中尤為顯著。手術(shù)治療是骨科創(chuàng)傷患者有效且常用的治療方法〔9〕,而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加。創(chuàng)傷性骨科患者在治療前常伴有骨折、肌肉損傷、軟組織和神經(jīng)損傷等現(xiàn)象,導(dǎo)致患者機體免疫力降低,加上手術(shù)本身具有一定創(chuàng)傷性,因此術(shù)后感染是其主要的并發(fā)癥,可增加患者住院時間,不利于患者預(yù)后,甚至增加患者死亡風險〔10〕。DVT形成是骨科創(chuàng)傷患者術(shù)后另一大并發(fā)癥之一,創(chuàng)傷和手術(shù)可造成組織、血管內(nèi)皮的廣泛損傷,同時血液因患者術(shù)后長期臥床活動受限而滯緩,形成血液高凝狀態(tài),從而顯著增加DVT發(fā)生概率。

嚴重創(chuàng)傷后機體的組織器官壞死碎片可顯著增加初期炎癥反應(yīng)風險,從而誘發(fā)級聯(lián)反應(yīng),引起大量炎癥因子釋放,IL及TNF是其中最常見的因子。這類炎癥介質(zhì)不僅介導(dǎo)患者全身炎癥及感染的發(fā)生,同時可在體內(nèi)抑制纖維溶解,促使纖維蛋白原沉積形成血栓,同時還可損傷血管內(nèi)皮細胞,破壞機體凝血-抗凝系統(tǒng)的平衡,最終導(dǎo)致DVT。有研究表明血清高IL-6水平與關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生顯著相關(guān)〔11〕。朱忠等〔12〕報道,IL-6聯(lián)合血清降鈣素原與C-反應(yīng)蛋白可有效預(yù)測閉合性骨折術(shù)后早期感染的發(fā)生風險。Zhang等〔13〕、Ou等〔14〕研究結(jié)果顯示,在DVT患者中IL-6可能是微小核糖核酸(miRNA)-338-5p的直接靶基因,miRNA-338-5p在DVT患者中的表達水平顯著低于對照組,而IL-6水平趨勢則相反。Ding等〔15〕研究認為,IL-17A可以通過血小板的活化和聚集、中性粒細胞的浸潤、內(nèi)皮細胞的激活促進 DVT發(fā)生。然而較少研究報道其余炎癥因子與老年骨科創(chuàng)傷患者術(shù)后感染及DVT發(fā)生的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示,老年骨科創(chuàng)傷患者血清各炎癥因子間存在一定表達水平上的相關(guān)性。此外,IL-6及IL-23可以作為提前預(yù)測患者感染發(fā)生的有效臨床指標。而IL-6及IL-17水平是預(yù)測老年骨科創(chuàng)傷患者術(shù)后發(fā)生DVT的獨立危險因素。因此IL-6水平可同時作為預(yù)測患者術(shù)后DVT發(fā)生的危險因素。對于術(shù)前IL-6水平異常增高的患者,應(yīng)重點關(guān)注其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并及時對癥干預(yù)。

本研究存在以下局限性:首先,本研究是一項單中心、回顧性研究,今后仍需大樣本量、多中心的前瞻性對照研究驗證以上研究成果;其次,本研究尚未納入所有IL指標及其余炎癥指標,其余相關(guān)炎癥因子在老年骨科創(chuàng)傷患者術(shù)后并發(fā)癥中的生物學(xué)作用及其臨床預(yù)測價值仍有待進一步研究。