司景元 李杰 韓尚志 白相宇 趙紅蓮

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)部,河北 承德 067000)

在我國(guó),下呼吸道感染在院內(nèi)感染中占首位。無(wú)論何種情況一旦合并存在肺部感染,不僅會(huì)在一定程度上導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng),同時(shí)也容易增加抗生素用量,或增加住院費(fèi)用,導(dǎo)致病死率升高〔1〕?？谇皇窍琅c呼吸道的共同起端,且外界開放相通。在通常狀態(tài)下,下呼吸道處于無(wú)菌狀態(tài),健康人由于咳嗽反射及下呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)和肺的清除、防御功能而阻止細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖,不會(huì)引起人體發(fā)病〔2〕。但臨床資料顯示,由于口腔內(nèi)的微生物大量繁殖,出現(xiàn)口腔異味及口腔pH改變等并發(fā)癥,引起患者不適,還易導(dǎo)致肺部感染的出現(xiàn),但關(guān)于二者之間的關(guān)系尚無(wú)定論〔3〕。本研究擬分析長(zhǎng)期住院的老年患者口腔內(nèi)需氧致病定植細(xì)菌與醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院自2020年3月至2022年2月收治的老年患者108例分組,每組54例,兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡60～70歲; ②住院15 d以上; ③同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者在參加本研究時(shí)已感染了較為嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)及感染性疾病;②存在不明原因的發(fā)熱,經(jīng)過(guò)一系列檢查仍無(wú)法發(fā)現(xiàn)其中問(wèn)題,當(dāng)前體溫在38 ℃以上;③在實(shí)施手術(shù)治療前,因部分個(gè)人原因或醫(yī)療原因接受重復(fù)氣管插管或機(jī)械通氣等治療;④在進(jìn)入研究前已合并存在不同類型的口腔疾病;已接受牙科特殊口腔清潔者;在進(jìn)入研究前6 w內(nèi)接受放療或化療者、存在嚴(yán)重免疫缺陷者;⑤由于自身限制不能配合本次研究者。HAP診斷標(biāo)準(zhǔn):行X線胸片檢查可見存在新的或漸進(jìn)性滲出病灶,結(jié)合以下3個(gè)項(xiàng)中的2個(gè)項(xiàng)目:(1)體溫>38.3 ℃或<36 ℃;(2)存在膿性呼吸道分泌物;(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12×109/L〔4〕。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 對(duì)照組每日采取2次生理鹽水(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20056130 )對(duì)口腔進(jìn)行清潔,觀察組每日2次復(fù)方氯己定(深圳南粵藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10920104)對(duì)口腔進(jìn)行清潔。兩組漱口時(shí)需要保證漱口液能夠與口腔充分接觸,接觸持續(xù)時(shí)間需要保證在持續(xù)30 s以上,對(duì)臥床生活不能自理的患者需要在護(hù)士幫助下進(jìn)行口腔護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo) 兩組分別在干預(yù)前及干預(yù)后提取口腔內(nèi)標(biāo)本判斷口腔需氧致病菌的情況,分析需氧致病細(xì)菌定植率與HAP發(fā)病率的影響,同時(shí)采用聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)(PCR)對(duì)口腔及痰標(biāo)本分離株進(jìn)行同源性研究〔5〕。

1.3.1口腔內(nèi)標(biāo)本采集 在清晨未進(jìn)食前或?qū)嵤┛谇磺鍧嵡叭】谇粌?nèi)黏膜標(biāo)本,在2 h內(nèi)將口腔標(biāo)本及時(shí)送去檢查,隨后將其接種在麥康凱平板上進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定,留取菌株放置-20 ℃環(huán)境中保存?zhèn)溆谩?〕。

1.3.2痰液采集 采集痰液后將其置于加蓋無(wú)菌容器內(nèi)并保證能夠在2 h內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室檢查。接種前采用生理鹽水對(duì)呼吸道分泌物充分洗滌,對(duì)痰液標(biāo)本進(jìn)行判斷:鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野,多核白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野。保證采集量需要在1 ml以上,并在2 h送檢,在確保標(biāo)本得到充分稀釋后,分別將稀釋過(guò)后的標(biāo)本接種在血瓊脂平板及沙保羅平板上,隨后將血瓊脂平板放置在環(huán)境溫度為37 ℃、5% CO2培養(yǎng)箱當(dāng)中保存待測(cè)〔7〕。

1.3.3同源性分析 全部患者HAP病原菌與口腔內(nèi)分離的咽部或齦上菌斑定植菌相同,則需要采用PCR技術(shù)以達(dá)到實(shí)現(xiàn)同源性分析的目的。革蘭陰性桿菌及革蘭陽(yáng)性球菌分別采用REP及ERIC作為引物進(jìn)行PCR擴(kuò)增〔7〕。(1)完成對(duì)PCR引物的設(shè)計(jì);(2)提取細(xì)菌基因組DNA的操作需要在菌株復(fù)蘇后進(jìn)行,操作全程均需要嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行;(3)PCR操作:①總反應(yīng)體系均為25 μl,上下游引物各為2.5 μl,DNA模板3 μl。②擴(kuò)增條件:95 ℃預(yù)變性2 min、92 ℃ 30 s、50 ℃ 1 min、65 ℃ 8 min,共進(jìn)行35個(gè)循環(huán),隨后進(jìn)行一系列延伸、預(yù)變性等操作〔8〕。③瓊脂糖凝膠電泳:將2%瓊脂糖凝膠加入上述已獲得的擴(kuò)增產(chǎn)物中,隨后在電壓120 V,電泳30 min的條件下進(jìn)行電泳處理,后進(jìn)行系統(tǒng)照像。④結(jié)果分析:HAP病原菌與自身咽部(齦上)定植菌對(duì)菌電泳條的位置及數(shù)目若完全一致則可判斷二者具有100%同源性〔9〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后兩組咽部呼吸道需氧致病定植細(xì)菌定植率、齦上菌斑定植率對(duì)比 干預(yù)前兩組咽部呼吸道需氧致病定植細(xì)菌定植率、齦上菌斑定植率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組咽部呼吸道需氧致病定植細(xì)菌定植率、齦上菌斑定植率對(duì)比〔n(%),n=54〕

2.2兩組治療后半年內(nèi)HAP發(fā)病率及住院日對(duì)比 觀察組與對(duì)照組相比半年內(nèi)HAP發(fā)病率(78% vs 98%)較低,住院日較短(10.23 vs 14.18 d),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3PCR指紋圖像 實(shí)施PCR顯示56株HAP病原菌中34株與口腔內(nèi)定制菌具有100%同源性,病原菌的類型包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌及奇異變形菌。

3 討 論

隨著我國(guó)老齡化問(wèn)題的不斷加劇,HAP問(wèn)題的存在不僅對(duì)患者病情造成了較大影響,延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用,同時(shí)也在一定程度上導(dǎo)致死亡率提高。據(jù)調(diào)查資料顯示,HAP死亡率高達(dá)30%～70%,甚至是在使用機(jī)械通氣治療后,HAP發(fā)病率甚至可升高6～20倍,伴隨非常高的致殘率及死亡率〔10〕。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道,口咽部定植菌的下移和誤吸至下呼吸道是住院患者HAP發(fā)生的重要致病因素之一〔11〕。一旦口腔細(xì)菌發(fā)生異位則可至肺實(shí)質(zhì)內(nèi)繁殖,這也導(dǎo)致口腔內(nèi)分泌物不能下咽,成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基,因此口腔及牙菌斑被認(rèn)為是貯存及貯藏呼吸道病原體的重要場(chǎng)所。既往有相關(guān)臨床資料顯示,對(duì)ICU患者而言,一旦發(fā)生HAP,經(jīng)過(guò)其下呼吸道所分離出的病原菌在通常情況下能夠與從口腔中分離出來(lái)的病原菌相似度達(dá)64%～97%。另外,口咽部的定制菌也被認(rèn)為是誘發(fā)并加重HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔12〕。

復(fù)方氯己定含漱液是口服的含漱液,是復(fù)方藥物,主要成分包括氯己定、甲硝唑,氯己定是廣譜的抗菌藥物,甲硝唑主要用于厭氧菌感染。由于口腔中很多細(xì)菌感染都是由厭氧菌感染所致,因此復(fù)方氯己定含漱液主要適用于牙齦炎、牙周炎、冠周炎及口腔黏膜炎〔13〕。生理鹽水是一種與人體血漿滲透壓相同的等滲溶液,可以直接用來(lái)漱口,而且還可以預(yù)防牙周疾病的發(fā)生。另外,生理鹽水有利于清潔口腔內(nèi)的食物殘?jiān)?抑制口腔內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)及繁殖,起到消炎殺菌的作用,避免牙周疾病發(fā)生,如牙周炎、牙周膿腫及牙齦炎等,還可以預(yù)防牙齒松動(dòng),同時(shí)有效維持口腔內(nèi)的有效清潔程度及濕度〔14〕。本研究結(jié)果可見,在對(duì)口腔進(jìn)行清潔時(shí)采用復(fù)方氯己定及生理鹽水均能夠降低口腔呼吸道需氧致病細(xì)菌定植率,經(jīng)過(guò)半年觀察后可見復(fù)方氯己定的應(yīng)用能夠更好減少HAP發(fā)生率,可見該藥物的應(yīng)用在預(yù)防肺炎等下呼吸道感染上具有積極的作用優(yōu)勢(shì)〔15〕。另外,在實(shí)施同時(shí)采用PCR技術(shù)對(duì)口腔及痰標(biāo)本分離株進(jìn)行同源性研究時(shí)可見,56株HAP病原菌中的34株與口腔內(nèi)定制菌具有100%的同源性,病原菌的類型較為廣泛,分析出現(xiàn)此結(jié)果原因是口腔內(nèi)咽部及痰液均可作為誘發(fā)HAP病原菌的重要貯存部位。另外,由于PCR本身操作簡(jiǎn)單易行,具有較高的重復(fù)性,適用范圍較廣,無(wú)論是革蘭陰性菌或革蘭陽(yáng)性菌均具有較高的適用程度,在普通的實(shí)驗(yàn)室中均可獲得較為廣泛的應(yīng)用。

綜上,在對(duì)口腔進(jìn)行清潔時(shí)采用復(fù)方氯己定及生理鹽水均能夠降低口腔呼吸道需氧致病細(xì)菌定植率,復(fù)方氯己定的應(yīng)用與生理鹽水相比能夠顯著減少HAP發(fā)生率;口腔內(nèi)需氧致病定植細(xì)菌是HAP病原菌重要的貯存庫(kù)。