吳陳 敖翔 胡東 肖杰

(貴陽市第四人民醫(yī)院脊柱外科,貴州 貴陽 550002)

退行性腰椎管狹窄癥(DLCS)是老年人脊柱手術(shù)最常見的指征〔1〕。寬椎板切除術(shù)伴或不伴融合手術(shù)被認(rèn)為是幾十年來的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法〔2,3〕。隨機(jī)對照試驗表明,融合對DLCS的減壓作用不大?？紤]到脊柱融合和器械的并發(fā)癥,對于沒有額外穩(wěn)定手術(shù)絕對適應(yīng)證的患者,簡單但充分的減壓是更合理的方法〔4〕。20多年來,微創(chuàng)脊柱手術(shù)成功治療了各種腰椎疾病患者。隨著手術(shù)器械和內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步,微創(chuàng)脊柱手術(shù)已從小開口迅速發(fā)展到管狀或經(jīng)皮內(nèi)鏡入路〔5〕。除了微創(chuàng)手術(shù)入路的潛在好處(傷口更小,局部疼痛減少,出血量更少,術(shù)后傷口疼痛更少,住院時間更短)外,生物力學(xué)研究已證明其在棘間韌帶、小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊方面也有益處,可以保持脊柱穩(wěn)定性〔6,7〕。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡(UBE)減壓技術(shù)是一種經(jīng)皮全內(nèi)鏡技術(shù),通過棘突兩側(cè)兩個分離的小手術(shù)傷口進(jìn)行〔8〕。與其他內(nèi)鏡方法不同,UBE不受工作管或工作通道的限制,通過持續(xù)高壓生理鹽水沖洗和高清關(guān)節(jié)鏡,外科醫(yī)生可以在清晰和放大的手術(shù)視野中進(jìn)行非常精確的減壓〔9〕。第一個機(jī)器人輔助系統(tǒng)在2004年開發(fā)出來,研究證明其可提高準(zhǔn)確性,縮短手術(shù)時間,減少病人和醫(yī)生的輻射暴露〔10〕。本研究旨在探究單側(cè)雙通道內(nèi)鏡聯(lián)合機(jī)器人輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘治療老年DLCS的療效與安全性。

1 資料與方法

1.1患者資料 回顧性納入2019年7月至2022年7月108例老年DLCS患者臨床資料根據(jù)手術(shù)技術(shù)分為對照組和研究組,每組54例。手術(shù)指征為持續(xù)的神經(jīng)根性腿痛、神經(jīng)功能缺損或神經(jīng)源性間歇性跛行,經(jīng)磁共振成像(MRI)證實為中重度椎管狹窄,保守治療無效至少6個月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)已經(jīng)存在退行性脊柱側(cè)彎,Cobb角大于20 °,或退行性脊柱滑脫大于Ⅰ級;(2)節(jié)段性不穩(wěn)定性,其定義為直立側(cè)位X線片上屈曲和伸展之間的平移超過4 mm或10 °角運動,或直立前后位X線片中的側(cè)向彎曲;(3)既往腰椎手術(shù)史。對照組平均年齡(65.25±4.02)歲;男29例,女25例;平均病程(48.62±17.24)個月;其中L2～3 節(jié)段11例,L3～4 節(jié)段8例,L4～5 節(jié)段21例,L5～S1 節(jié)段14例。研究組平均年齡(64.85±4.14)歲;男26例,女28例;平均病程(47.23±16.35)個月;其中L2～3 節(jié)段13例,L3～4 節(jié)段7例,L4～5 節(jié)段24例,L5～S1 節(jié)段10例。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)技術(shù) 所有患者術(shù)前行X線、CT和MRI影像學(xué)檢查,以確定診斷和手術(shù)指征。對照組接受傳統(tǒng)開放手術(shù),研究組接受單側(cè)雙通道內(nèi)鏡聯(lián)合機(jī)器人輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘。

1.3評價指標(biāo) (1)臨床指標(biāo):記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口引流量及術(shù)后住院時間。(2)疼痛程度:采用視覺模擬評分(VAS)評價患者術(shù)前和術(shù)后3 d、1、2個月疼痛程度。(3)功能障礙:采用Oswestry 功能障礙指數(shù)評價患者術(shù)前和術(shù)后1、2、3 個月功能障礙情況。(4)并發(fā)癥:記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括下肢麻木、切口感染、發(fā)熱。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行χ2檢驗和t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床指標(biāo)對比 研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口引流量及術(shù)后住院時間均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對比

2.2兩組疼痛程度對比 兩組術(shù)前VAS無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。兩組術(shù)后3 d、1、2個月VAS均有所降低,且研究組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.001),見表2。

表2 兩組疼痛程度對比分,n=54)

2.3兩組功能障礙對比 兩組術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。兩組術(shù)后1、2、3個月Oswestry 功能障礙指數(shù)均降低,且研究組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.001),見表3。

表3 兩組功能障礙對比

2.4兩組并發(fā)癥對比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率〔12例(22.22%);下肢麻木、切口感染各5例、發(fā)熱2例〕低于對照組〔35例(64.81%);下肢麻木12例、切口感染16例、發(fā)熱7例〕,差異顯著(χ2=19.930,P<0.001)。

3 討 論

腰椎管狹窄癥主要表現(xiàn)為壓迫神經(jīng)根和馬尾引起的間斷性跛行伴或不伴神經(jīng)根疼痛的一系列癥狀〔11〕。腰椎管狹窄癥是老年人常見的退行性腰椎疾病,其發(fā)病率每年都在增加,患者對手術(shù)的期望也提高〔12〕。多數(shù)患者保守治療效果不佳,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,常需手術(shù)治療。雖然傳統(tǒng)的開放式經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)和后路腰椎椎間融合術(shù)可以通過后路直接對椎管進(jìn)行減壓來有效治療腰椎管狹窄癥,但后路肌肉和韌帶結(jié)構(gòu)的破壞可能導(dǎo)致術(shù)后腰痛和肌肉萎縮等并發(fā)癥〔13〕。近年來,微創(chuàng)脊柱手術(shù)越來越受歡迎。單側(cè)雙門靜脈內(nèi)鏡是在2017年提出的,用于治療退行性腰椎疾病,對椎旁肌肉的損傷較小〔14〕。自2003年以來,單側(cè)雙通道內(nèi)鏡減壓技術(shù)作為一種用于治療腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥的微創(chuàng)外科技術(shù)被提出〔15〕。然而,由于缺少方便的工具,如用于止血的射頻棒和用于有效清除骨質(zhì)病變的動力馬達(dá)鉆,這方面的發(fā)展非常有限。近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)和手術(shù)器械的進(jìn)步,單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)已成功應(yīng)用于涉及頸椎、胸椎和腰椎的各種疾病。椎弓根螺釘插入的準(zhǔn)確性尤為重要,因為隨之而來的嚴(yán)重后果包括神經(jīng)和血管損傷、翻修手術(shù)和脊柱不穩(wěn)。同時,近端小關(guān)節(jié)損傷被認(rèn)為是DLCS的獨立危險因素,最終導(dǎo)致再手術(shù)率較高,生活質(zhì)量改善減弱〔16〕。因此,椎弓根螺釘置入的安全性越來越受到脊柱外科醫(yī)生的重視。隨著機(jī)器人引導(dǎo)系統(tǒng)的應(yīng)用,近年來有報道稱,與經(jīng)皮透視引導(dǎo)和傳統(tǒng)開放技術(shù)相比,機(jī)器人技術(shù)在椎弓根內(nèi)的準(zhǔn)確率更高〔17～19〕。機(jī)器人可以精確重復(fù)復(fù)雜的任務(wù),從而避免了人類手工誤差的限制,減少手術(shù)時間及出血量。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下進(jìn)行操作減少小關(guān)節(jié)的損傷,同時機(jī)器人輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘具有更高的準(zhǔn)確性。