梁曉雨 易治國(guó)

(長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院麻醉科,湖南 長(zhǎng)沙 410005)

近年來(lái),神經(jīng)阻滯成為臨床手術(shù)中常用的鎮(zhèn)痛手段,主要通過(guò)局部注入麻藥對(duì)周?chē)窠?jīng)傳遞痛覺(jué)信號(hào)進(jìn)行阻滯,以減輕手術(shù)切口的疼痛〔1〕。目前,胸椎旁神經(jīng)阻滯已被用于胸腔鏡手術(shù)中,有研究顯示,該麻醉方式可為患者提供多模式鎮(zhèn)痛,可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),減少術(shù)中麻藥使用劑量〔2〕。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步,超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯逐步被應(yīng)用于臨床,該方式是在超聲引導(dǎo)下于胸椎旁間隙注入局麻藥物,實(shí)現(xiàn)對(duì)相應(yīng)節(jié)段感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯〔3,4〕。既往研究顯示,該阻滯方式可有效預(yù)防術(shù)中有害性刺激的傳導(dǎo),利于保護(hù)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)〔5〕,但目前臨床對(duì)該阻滯方式對(duì)老年患者術(shù)后影響的研究較少。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)老年胸腔鏡肺癌切除患者術(shù)后疼痛、紅細(xì)胞免疫功能及血清炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年1～12月長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院收治的老年肺癌患者70例,納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)病理診斷為非小細(xì)胞肺癌;②均行胸腔鏡下肺癌根治術(shù);③美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí);④年齡60～80周歲;⑤患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他惡性腫瘤者;②合并主要臟器功能?chē)?yán)重異常者;③凝血功能異常者;④既往有胸部手術(shù)史等。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各35例,其中,觀察組男19例,女16例;年齡61～79歲,平均(69.31±3.05)歲;體質(zhì)量質(zhì)數(shù)(BMI)18.21～24.83 kg/m2,平均(21.31±1.41)kg/m2。對(duì)照組男21例,女14例;年齡62～77歲,平均(68.27±4.13)歲;BMI 18.14～24.96 kg/m2,平均(21.24±1.25)kg/m2。兩組一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2方法 兩組入室后連接心電監(jiān)護(hù)儀,均予以全身麻醉,且麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持方案一致,觀察組于麻醉誘導(dǎo)前給予超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯:應(yīng)用DW-T8彩色多普勒超聲診斷儀(生產(chǎn)廠家:江蘇大為醫(yī)療有限公司)確定穿刺點(diǎn)位,經(jīng)mark點(diǎn)刺入腰麻針,待針尖觸碰椎板外側(cè)停止進(jìn)針,退出腰麻針后刺入穿刺針,待針尖觸碰椎板外側(cè)時(shí),進(jìn)針?lè)较蜃兏鼮檠刈蛋逋饩夁M(jìn)針,待針尖到達(dá)椎旁間隙后置入硬膜外導(dǎo)管,連接注射器,回抽無(wú)氣、無(wú)血后注入0.5%羅哌卡因,待神經(jīng)阻滯起效,確認(rèn)患者痛覺(jué)消失后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)方案:依次靜脈注入2.5 mg/kg丙泊酚、0.5 μg/kg瑞芬太尼、0.025 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨,于麻醉誘導(dǎo)后予以氣管插管維持通氣。麻醉維持方案:術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.5 μg/(kg·h),并間斷性給予0.2 μg/kg舒芬太尼。術(shù)中根據(jù)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及時(shí)調(diào)整麻藥用量。于手術(shù)結(jié)束前30 min應(yīng)用4 mg托烷司瓊+100 mg氟比洛芬酯+250 ml 0.9%生理鹽水靜滴鎮(zhèn)痛。術(shù)畢停止使用麻醉藥物。

1.3觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后6、12、24及48 h靜息狀態(tài)下視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS),總分10分,得分越高疼痛越嚴(yán)重;②于術(shù)前及術(shù)后24 h采集兩組血液樣本,分別檢測(cè)兩組紅細(xì)胞免疫功能相關(guān)指標(biāo),包括紅細(xì)胞免疫親和力受體(RBC-FEER)、紅細(xì)胞免疫復(fù)合物花環(huán)(RBC-ICR)、紅細(xì)胞神經(jīng)生長(zhǎng)因子受體(RBC-NTFR)、協(xié)同腫瘤紅細(xì)胞花環(huán)(RBC-ATER);③采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組血清炎性因子水平,包括白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-10;④記錄兩組術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組VAS比較 與對(duì)照組比較,觀察組術(shù)后6、12、24及48 h靜息狀態(tài)下VAS均較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較分,n=35)

2.2兩組紅細(xì)胞免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前RBC-FEER、RBC-ICR、RBC-NTFR及RBC-ATER水平比較無(wú)顯著差異(P>0.05);術(shù)后兩組RBC-FEER、RBC-NTFR、RBC-ATER水平顯著降低,且對(duì)照組顯著低于觀察組,RBC-ICR水平顯著升高,且對(duì)照組顯著高于觀察組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組紅細(xì)胞免疫功能相關(guān)指標(biāo)、血清炎性因子水平比較

2.3兩組血清炎性因子水平比較 兩組術(shù)前IL-1β、IL-6及IL-10水平無(wú)顯著差異(P>0.05);術(shù)后兩組IL-1β、IL-6、IL-10水平明顯升高;且對(duì)照組顯著高于觀察組(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.4兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率〔3例(8.57%);其中惡心嘔吐2例、蘇醒期躁動(dòng)1例〕與對(duì)照組〔5例(14.29%);其中惡心嘔吐3例、蘇醒期躁動(dòng)、蘇醒延遲各1例〕無(wú)顯著差異(χ2=0.141,P=0.707)。

3 討 論

臨床中,胸腔鏡手術(shù)因術(shù)中創(chuàng)傷小、操作便捷等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用,但術(shù)后切口持續(xù)疼痛對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成一定影響,尤其對(duì)于身體耐受性較差的老年患者,采取合理有效的麻醉方式,抑制炎性因子的大量釋放,對(duì)促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)意義重大〔6,7〕。臨床資料表明,胸椎旁神經(jīng)阻滯可對(duì)同側(cè)軀體及交感神經(jīng)進(jìn)行阻滯,是一種重要的局部神經(jīng)阻滯方式,可同時(shí)阻斷多根肋間神經(jīng),該阻滯方式可避免常規(guī)麻醉引起的呼吸抑制,且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小〔8〕。本研究結(jié)果提示,胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的鎮(zhèn)痛效果較好,分析原因可能為胸椎旁神經(jīng)阻滯通過(guò)對(duì)交感神經(jīng)傳導(dǎo)功能的阻滯,抑制了疼痛刺激的傳導(dǎo),發(fā)揮了麻醉及鎮(zhèn)痛的雙重效果,鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間久,故患者術(shù)后疼痛減輕。此外,本研究結(jié)果說(shuō)明胸椎旁神經(jīng)阻滯臨床操作安全有效。呂婧等〔9〕研究報(bào)道,胸椎旁神經(jīng)阻滯可改善肺癌患者胸腔鏡術(shù)后疼痛,術(shù)后不良反應(yīng)較小。

有資料顯示,紅細(xì)胞中的多種免疫物質(zhì)在機(jī)體調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用,紅細(xì)胞免疫為機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要成員,通過(guò)紅細(xì)胞表面的補(bǔ)體受體蛋白可激活全身免疫系統(tǒng),但手術(shù)可能會(huì)對(duì)紅細(xì)胞的免疫功能造成一定影響〔10,11〕。既往研究顯示,免疫調(diào)節(jié)與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切,當(dāng)紅細(xì)胞免疫功能異常時(shí),機(jī)體感染程度加重,致使免疫狀態(tài)越差〔12〕。RBC-FEER用于評(píng)價(jià)紅細(xì)胞的免疫吸附功能,其水平越高則免疫功能越高,RBC-NTFR及RBC-ATER 水平越高則免疫功能越高,而RBC-ICR 可抑制紅細(xì)胞的免疫黏附〔13〕。本研究結(jié)果提示胸椎旁神經(jīng)阻滯可能對(duì)紅細(xì)胞免疫抑制功能的改善有積極作用,與徐軍等〔14〕研究結(jié)果一致。

既往研究顯示,疼痛刺激可加重機(jī)體炎性因子的釋放,進(jìn)而加重炎癥反應(yīng),影響患者預(yù)后〔15〕。炎性因子IL-1β、IL-6及IL-10在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用,既可介導(dǎo)炎癥反應(yīng),又能通過(guò)末梢循環(huán)放大痛覺(jué)〔16,17〕。本研究結(jié)果提示,胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可有效抑制術(shù)后炎性因子的分泌,從而減輕胸腔鏡肺癌切除術(shù)后老年患者機(jī)體炎癥反應(yīng),利于患者預(yù)后的改善。