唐煒 郝吉慶 胡楠 張燕 崔方博 高爾云

(1安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科,安徽 合肥 230032;2馬鞍山市人民醫(yī)院腫瘤化療科)

臨床上最有效的胃癌治療措施仍是根治性外科手術,但是由于胃癌早期不易診斷、手術切除率低且術后易出現(xiàn)復發(fā)轉移現(xiàn)象等原因,因此化療在胃癌的治療中仍占有主導地位〔1〕。晚期胃癌患者體質較差,且多伴有并發(fā)癥及器官功能的下降,美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡與歐洲腫瘤醫(yī)學協(xié)會均將奧沙利鉑與口服氟尿嘧啶類聯(lián)用方案作為推薦方案〔2〕?？ㄅ嗨麨I和替吉奧均屬于典型的口服氟尿嘧啶類藥物,卡培他濱與奧沙利鉑聯(lián)用的方案為XELOX方案,替吉奧與奧沙利鉑聯(lián)用的方案為SOX方案,但是兩者的應用對于我國胃癌人群效果對比研究結論不一〔3,4〕。微小RNA(miRNA)是一種小分子單鏈編碼的RNA,廣泛存在于自然界中,可以結合信使RNA(mRNA)促進mRNA降解并抑制其翻譯,起到對基因表達負調控的作用〔5〕。miR-34a和let-7i均是重要的抑癌miRNA,研究顯示miR-34a可以增強腫瘤細胞對化療藥物的敏感性,降低耐藥基因表達,進而提高治療效果〔6,7〕。let-7i在多種惡性腫瘤中均呈現(xiàn)低表達水平,且與化療敏感性及預后有密切關系,可以通過檢測患者血清中miR-34a和let-7i表達水平評估患者臨床治療效果〔8〕。因此本研究將通過測定患者血清中miR-34a和let-7i表達水平,對比研究SOX方案與奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱對晚期胃癌患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1基本資料 選取144例馬鞍山市人民醫(yī)院于2017年1月至2020年7月收治的晚期胃癌患者,隨機分為對照組和觀察組,各72例。對照組男38例,女34例;平均年齡(63.99±6.46)歲;腫瘤部位:胃竇部癌、胃體部癌、賁門-胃底部癌、累及兩個及以上區(qū)域胃癌患者分別有28、6、25、13例;分化程度:低分化、高分化、中-低度分化分別有34、15、23例;病理類型:腺癌、印戒細胞癌、腺癌部分印戒細胞癌分別有54、6、12例;器官轉移數(shù)目為0、1、2個及以上的分別有46、19、7例;化療前臨床分期為ⅢB～C、Ⅳ的分別有47、25例。觀察組男36例,女36例;平均年齡(64.32±6.19)歲;腫瘤部位:胃竇部癌、胃體部癌、賁門-胃底部癌、累及兩個及以上區(qū)域胃癌患者分別有26、8、26、12例;分化程度:低分化、高分化、中-低度分化分別有35、16、21例;病理類型:腺癌、印戒細胞癌、腺癌部分印戒細胞癌分別有53、5、14例;器官轉移數(shù)目為0、1、2個及以上的分別有43、21、8例;化療前臨床分期為ⅢB～C、Ⅳ的分別有44、28例。兩組基本資料比較差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準:患者均經(jīng)腹腔鏡和(或)胃鏡病理檢查確定為胃癌,臨床分期均經(jīng)腹部CT確定為ⅢB～Ⅳ期;生化指標、血常規(guī)及心電圖等檢查結果顯示均在正常的范圍內;治療前病灶均可測量,轉移部位包括肺、腎、骨、肝、腹腔淋巴結等;治療前患者卡氏功能狀態(tài)(KPS)評分均不低于70分,且預計生存時間均在4個月以上;拒絕手術且是首次進行化療的患者或不能手術的患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準,患者均知情且已自愿簽訂知情同意書。

1.2方法 兩組均常規(guī)給予保肝、止吐藥物。對照組患者給予奧沙利鉑〔齊魯制藥(海南)有限公司,國藥準字H20093167〕+卡培他濱(上海羅氏制藥有限公司,國藥準字H20073024):第1天給予奧沙利鉑,劑量為130 mg/m2,將奧沙利鉑用5%葡萄糖溶液稀釋后持續(xù)靜脈滴注,2～6 h內滴射完畢,在第1～14天時,分別于早晚餐后用溫水服用卡培他濱片,劑量為每次1 000 mg/m2。觀察組給予SOX方案,即替吉奧膠囊(山東新時代藥業(yè)有限公司,國藥準字H20080803)+奧沙利鉑〔齊魯制藥(海南)有限公司,國藥準字H20093167〕:第1天給予奧沙利鉑,劑量為130 mg/m2,將奧沙利鉑用5%葡萄糖溶液稀釋后持續(xù)靜脈滴注,2～6 h滴注完畢,在第1～14天時,分別于早晚餐后用溫水服用替吉奧膠囊,服藥劑量根據(jù)患者體表面積進行調整,體表面積大于1.50 m2的患者每次服用60 mg,體表面積1.25～1.50 m2的患者每次服用50 mg,體表面積小于1.25 m2的患者每次服用40 mg。21 d為1個周期,兩組均持續(xù)隨訪至治療后1年。

1.3臨床療效評價 根據(jù)1979年世界衛(wèi)生組織(WHO)確定的實體瘤雙徑測量的療效評價標準〔9〕進行療效評價:分別完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進展(PD)。CR的標準為病灶完全消失且持續(xù)4 w以上;PR標準為無新病灶出現(xiàn),腫瘤2個最大的互相垂直的直徑乘積縮小50%以上并持續(xù)4 w以上;SD標準為無新病灶出現(xiàn),腫瘤2個最大的互相垂直的直徑乘積縮小不足50%,增大小于25%,并持續(xù)4 w以上;PD標準為有新病灶出現(xiàn),或腫瘤2個最大的互相垂直的直徑乘積增大大于25%?？陀^緩解率(ORR)包括CR和PR,疾病控制率(DCR)包括CR、PR和SD。

1.4血清腫瘤標志物水平 分別于治療前及治療6個周期,采取患者周靜脈血,離心后取上清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定患者血清中腫瘤標志物:糖類抗原(CA)19-9、CA125、癌胚抗原(CEA)水平。

1.5血清miR-34a和let-7i表達情況 分別于治療前及治療6個周期,采取患者周靜脈血,離心后取上清,采用實時熒光定量PCR法測定患者血清中miR-34a和let-7i相對表達水平。血清中加入氯仿、離心后取出水相,再加入異丙醇,將上清棄去,取出RNA沉淀,采用反轉錄試劑盒逆轉錄合成cDNA,并以cDNA為模板進行實時PCR擴增,擴增條件為:95 ℃ 15 min,94 ℃ 15 s,55 ℃ 30 s,70 ℃ 30 s,進行40個循環(huán)。目的基因相對表達水平 ΔCt = 目的基因Ct值-內參Ct值,ΔCt化療前= Ct化療前-U6,ΔCt化療后=Ct化療后-U6。

1.6毒副反應評價 根據(jù)《WHO化療藥物毒性評價標準》統(tǒng)計患者化療期間發(fā)生的0～Ⅳ度不良反應,包括消化道毒性、血液學毒性、周圍神經(jīng)炎、手足綜合征、肝腎毒性及口腔黏膜炎。

1.7隨訪 治療后每隔3個月對患者進行一次隨訪,隨訪至2021年8月。隨訪內容為:對患者進行磁共振成像(MRI)檢查或進行胸、腹部CT檢查,記錄患者身體情況。

1.8統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。采用K-M曲線進行生存分析,生存期分析檢驗采用Log-Rank檢驗。

2 結 果

2.1臨床療效比較 觀察組ORR(48.61%)和DCR(87.50%,其中CR 15例、PR 20例、SD 28例、PD 9例)均顯著高于對照組(25.00%和47.22%,其中CR 4例、PR 14例、SD 16例、PD 38例;χ2=8.629、26.564,P=0.003、<0.001)。

2.2治療前及治療6個周期兩組血清腫瘤標志物水平比較 治療前,兩組血清腫瘤標志物CA19-9、CA125和CEA水平比較差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療6個周期后,兩組血清腫瘤標志物CA19-9、CA125和CEA水平均顯著降低,且觀察組顯著低于對照組(P<0.001)。見表1。

表1 治療前及治療6個周期兩組血清腫瘤標志物水平變化比較

2.3治療前及治療6個周期后兩組血清miR-34a和let-7i表達情況比較 治療前,兩組血清miR-34a和let-7i表達比較差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療6個周期后,兩組血清miR-34和let-7i表達水平均顯著增加,且觀察組顯著高于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 治療前及治療后6個周期兩組血清miR-34a和let-7i表達比較

2.4治療期間兩組毒副反應發(fā)生情況比較 對照組和觀察組化療過程中毒副反應主要為Ⅰ～Ⅳ度,且對照組僅手足綜合征發(fā)生率顯著高于觀察組(P<0.05);其他毒副反應的發(fā)生率組間比較差異均不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組化療期間毒副反應發(fā)生情況(n,n=72)

2.5兩組生存分析 觀察組中位無進展生存期為279 d(95%CI=231.55～298.59),顯著長于對照組(235 d,95%CI=221.29～252.46;Log-RankP=0.036)。

3 討 論

胃癌仍然是我國發(fā)病率和致死率最高的惡性腫瘤之一,由于胃癌早期癥狀不明顯,早期診斷較難,多數(shù)患者被診斷為胃癌時已發(fā)展為較晚期,失去了手術機會,5年存活率低于40%,因此選擇有效的化療方案對提高患者臨床治療效果至關重要〔10〕。

鉑類化療藥物進入細胞后會水解為水合陽離子,進而與處于DNA鳥嘌呤和腺嘌呤堿基之間特定位點共價結合,形成緊密的嵌合,進而使脫氧核酸鏈內及鏈間的交聯(lián)及蛋白大分子之間的交聯(lián)結構產(chǎn)生劇變,導致其發(fā)生解螺旋、扭曲甚至斷裂,使其復制和轉錄過程無法進行,最終引起細胞凋亡〔11〕。奧沙利鉑具有較大的化學結構空間位阻,分布快速但排除緩慢,具有長達24 h的半衰期和較小的肝腎毒性,比較適于身體狀況不良的晚期胃癌患者〔12〕。替吉奧是一種復合型藥物,由替加氟、吉美嘧啶和奧替拉西鉀1∶0.4∶1的摩爾比組成,替加氟在肝臟中可以被細胞色素P450加工為5-氟尿嘧啶(Fu),而吉美嘧啶對二氫嘧啶脫氫酶的活性具有拮抗作用,可以抑制5-Fu的分解代謝,維持有效的生理作用濃度〔13〕。

腫瘤標志物在腫瘤的篩查、早期診斷、判定療效及預后評估等方面都有重要的作用,是當代分子生物學、腫瘤學及臨床檢驗醫(yī)學共同發(fā)展的前沿性成果〔14〕。CA19-9在胃腸道腫瘤細胞的表面廣泛存在,研究證實其表達水平的升高與胃癌復發(fā)及胃癌的嚴重程度有密切關系〔15〕。CA125在卵巢癌的診斷過程中應用較多,近年來發(fā)現(xiàn)其在腹膜及胸膜間皮細胞表面也大量分布,對胃癌復發(fā)轉移靈敏度較高〔16〕。CEA在多種惡性腫瘤中表達水平均升高,但是其在胃癌的嚴重程度及療效具有較高的獨立預測價值〔17〕。替吉奧和卡培他濱均是5-Fu前體制劑的口服藥物,其抗腫瘤的主要機制均為5-Fu抑制RNA和蛋白質合成。而替吉奧中吉美嘧啶可以通過抑制5-Fu分解使其維持有效的生理作用濃度,進而增加療效,降低腫瘤標志物水平〔18〕。

miRNA參與發(fā)育、細胞分化、增殖及凋亡等多個生物學進程,同時其可以作為抑癌基因或促癌基因抑制或促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程。此外,多個研究證實miRNA與氟尿嘧啶及鉑類化療藥物的敏感性有密切關系。let-71最初發(fā)現(xiàn)于線蟲中,作為細胞增殖和發(fā)育時間的調節(jié)劑,由于其序列和功能在哺乳動物中具有高度保守性,后被證實為對腫瘤具有抑制作用的miRNA。let-7i是let-7家族13個成員之一,也是一種抑癌基因,可以作為胃癌的診斷標志物〔19〕。研究證實,腫瘤組織中低表達水平的let-7i預示著腫瘤嚴重程度的增加及不良預后,且let-7i與腫瘤化療的敏感性密切相關〔20〕。miR-34a也是一種抑癌基因,研究證實胃癌細胞中miR-34a表達水平上調可增加腫瘤細胞對順鉑化療藥物的敏感性〔21〕。替吉奧中成分之一替加氟具有與氟尿嘧啶相同的作用,其可以干擾RNA、DNA和蛋白質的合成,奧替拉西鉀對胃黏膜具有保護作用,可以降低消化道不良反應〔22〕。本研究對照組手足綜合征發(fā)生率顯著高于觀察組,主要是因為卡培他濱部分代謝產(chǎn)物需要由汗腺排出進而在皮膚組織富集,引發(fā)患者手足綜合征,而替吉奧服用后奧替拉西鉀可通過與消化系統(tǒng)內乳清酸磷酸核糖基轉移酶相互作用避免5-Fu的胃腸道毒副作用。

綜上,SOX方案與奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱相比,可以顯著提高晚期胃癌患者臨床治療效果,降低患者血清腫瘤標志物水平,提高血清miR-34a和let-7i表達水平。