陸敬雁

（蘭州市第一人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，甘肅 蘭州，730000）

對于慢性腎衰竭患者來說，早期癥狀輕而隱匿，常忽略疾病治療，一般發(fā)現(xiàn)時已進展為晚期，引發(fā)尿毒癥，嚴重降低患者生活質(zhì)量[1]。尿毒癥不是一種獨立的疾病，而是慢性腎功能衰竭進入終末階段時出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)的綜合征[2]。心力衰竭是尿毒癥患者出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達30%，且患者病死率較高[3]。據(jù)統(tǒng)計，臨床上有50%以上腎功能衰竭末期的尿毒癥患者死于心血管疾病[4]。因此，尋找生物學指標對尿毒癥合并心力衰竭的早期判斷與預后預測具有重要價值。研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者存在明顯腎功能降低現(xiàn)象，且血清腎功能指標水平明顯升高[5]。胱抑素C（CysC）與心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展具有重要相關性[6]，然而臨床常見腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭是否相關尚無確切定論。因此，本研究旨在探討血清腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭的相關性及預后預測價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2023年1月蘭州市第一人民醫(yī)院收治的80例尿毒癥合并心力衰竭患者作為研究對象，將所有患者應用Killip分級進行分組，其中Ⅱ級組22例、Ⅲ級組38例、Ⅳ級組20例，并選取同期蘭州市第一人民醫(yī)院治療的40例尿毒癥無并發(fā)癥患者作為對照組。Ⅱ級組患者男12例，女10例；年齡48～79歲，平均年齡（57.22±5.55）歲。Ⅲ級組患者男19例，女19例；年齡45～78歲，平均年齡（57.53±6.61）歲。Ⅳ級組患者男12例，女8例；年齡46～80歲，平均年齡（57.96±3.25）歲。對照組患者男23例，女17例；年齡43～75歲，平均年齡（58.62±5.37）歲。四組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所納入患者對本研究知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)蘭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合尿毒癥診斷標準[7]；②符合《美國心臟病學會和美國心臟病協(xié)會發(fā)布關于ST段抬高型急性心肌梗死治療指南(2004年修訂版)》[8]中關于心功能衰竭的診斷標準；③臨床資料完整；④年齡≥18歲。

排除標準：①合并肺源性心臟病、先天性心臟病等；②合并肺栓塞或急性心肌梗死者；③合并其他嚴重重要臟器功能障礙者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并嚴重心肌梗死需要搭橋的患者。

1.3 方法

Killip分級方法具體如下。Ⅰ級：無明顯心力衰竭表現(xiàn)，聽診無肺部啰音和第三心音；Ⅱ級：有左心衰竭表現(xiàn)，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級：有急性肺水腫表現(xiàn)，肺部啰音＞50%肺野；Ⅳ級：有心源性休克表現(xiàn)[9]。

血清腎功能指標檢測方法：所有受試者入院后第2天抽取清晨空腹靜脈血3 mL，靜置30 min后，以3 000 r/min的速度離心10 min后，取上層清液，保存在-20℃的冰箱內(nèi)待檢。應用全自動分析儀檢測所有標本血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、CysC、尿酸（UA）表達水平。

1.4 觀察指標

收集所有患者一般臨床資料，其中包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并基礎疾病、心力衰竭誘因、左心室射血分數(shù)等。

1.5 統(tǒng)計學分析

采取SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，進行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，采用t檢驗；Spearman相關分析方法分析血清腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭的相關性；采用Logistic回歸分析分析血清腎功能指標與患者預后的關系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組患者血清腎功能指標水平對比

四組患者SCr、BUN、CysC、UA相關血清腎功能指標水平比較，Ⅳ級組患者明顯高于Ⅲ級組、Ⅱ級組和對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 四組患者血清腎功能指標水平比較 （）

表1 四組患者血清腎功能指標水平比較 （）

組別例數(shù)SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）CysC（mg/L）UA（μmmol/L ）Ⅱ級組22 923.28±114.4931.85±2.253.15±0.62458.37±61.73Ⅲ級組38 985.19±96.7834.24±4.344.57±0.42547.37±73.84Ⅳ級組201 212.63±224.7337.07±5.365.26±0.57583.74±45.37對照組40 814.06±141.0128.37±5.842.26±0.57432.63±56.73 F 168.529 48.470192.836 38.550 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 血清腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭的相關性

Spearman相關分析結果顯示：SCr、BUN、CysC、UA相關血清腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭呈正相關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 血清腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭的相關性

2.3 存活組與病死組一般臨床情況

存活組與病死組患者性別、年齡、BMI、合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、心功能衰竭誘因、BUN比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；存活組合并陳舊性心肌梗死占比及左心室射血分數(shù)、SCr、CysC、UA水平低于病死組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 存活組與病死組一般臨床情況比較 [n（%）/()]

表3 存活組與病死組一般臨床情況比較 [n（%）/()]

類別例數(shù)32（53.3）11（55.0） 0.001 0.972女28（46.7） 9（45.0）年齡（歲）57.29±3.4257.30±3.57 0.013 0.990 BMI（kg/m2）23.14±2.3423.19±2.29 0.095 0.925合并基礎疾病陳舊性心肌梗死 7（11.7） 9（45.0）10.420 0.001糖尿病32（53.3） 5（25.0） 2.020 0.155高血壓23（38.3） 7（35.0） 0.070 0.789高脂血癥16（26.7） 9（45.0） 2.350 0.126心功能衰竭誘因電解質(zhì)紊亂 4（6.7） 1（5.0）存活組死亡組χ2/tP 6020男貧血 6（10.0） 2（10.0）肺部感染 6（10.0） 4（20.0）高血壓21（35.0） 7（35.0）血容量過多23（38.3） 6（30.0）左心室射血分數(shù)（%） 60.26±7.84 65.63±6.73 2.742 0.008 SCr（μmol/L）876.39±215.281 325.31±230.34 7.937＜0.001 BUN（mmol/L） 34.47±8.58 35.98±9.75 0.659 0.512 CysC（mg/L） 2.67±0.84 6.02±1.79 8.078＜0.001 UA（μmmol/L） 425.30±87.09 665.52±128.7317.826＜0.001 1.550 0.817

2.4 血清腎功能指標對尿毒癥合并心力衰竭預后的預測價值

對上述單因素分析顯示差異有統(tǒng)計學意義的指標賦值，Logistic回歸分析結果表明：SCr （OR=2.546，95% CI：1.364～3.475）、CysC （OR=2.774，95% CI：1.876～4.010）、UA（OR=0.326，95% CI：0.251～0.765）為尿毒癥合并心力衰竭預后的獨立預測指標，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 血清腎功能指標對尿毒癥合并心力衰竭預后的預測價值

3 討論

3.1 尿毒癥合并心力衰竭患者血清腎功能指標表達情況

血清SCr、BUN、CysC、UA是臨床上常用于腎功能情況評價的相關指標。其中SCr的濃度變化主要由腎小球濾過率來決定，濾過能力下降，則肌酐濃度升高。SCr高出正常值，多數(shù)情況下提示腎臟功能受損[10]。BUN是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物，尿素從腎小球濾過后在各段小管均可重吸收，但腎小管內(nèi)尿流速越快重吸收越少，也即達到了最大清除率。與SCr一樣，在腎功能損害早期，血BUN可在正常范圍。當腎小球濾過率下降到正常的50%以下時，血BUN的濃度才迅速升高[11]。CysC的含量較穩(wěn)定，不易受其他因素的影響，而且也不受大多數(shù)藥物以及炎癥反應的影響。研究發(fā)現(xiàn)，CysC判斷腎功能水平的敏感度和準確性優(yōu)于SCr和BUN[12]。UA是體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，2/3～3/4 UA由腎臟排泄，因此腎排泄尿酸障礙（如腎功能不全）也可導致高尿酸血癥。本研究結果表明，四組患者SCr、BUN、CysC、UA 相關血清腎功能指標水平比較，Ⅳ級組患者明顯高于Ⅲ級組、Ⅱ級組和對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這一結果提示尿毒癥合并心功能衰竭患者病情越重，SCr、BUN、CysC、UA水平越高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，有40%～50%過濾尿素由近端腎小管重吸收后彌散回血液中，這和水鈉重吸收具有一定關系，而遠端腎小管重新彌散與尿量息息相關，并受到抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用[13]。因此，尿毒癥患者發(fā)生心力衰竭后會出現(xiàn)腎功能血清指標水平升高現(xiàn)象。

3.2 血清腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭的相關性

Spearman相關分析結果顯示：血清SCr、BUN、CysC、UA等腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭呈正相關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示血清腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭呈正相關。林勝等[14]的研究顯示，CysC水平升高，患者心力衰竭發(fā)生率隨之增加，因此較高的CysC水平可以作為心力衰竭的獨立危險因素，與本研究結果相符。這主要是因為，炎癥反應參與了心血管系統(tǒng)疾病的多項生理病理過程，血清CysC水平能夠反映炎癥活動程度，這可能也是CysC與心力衰竭相關的另一重要因素。此外，對于尿毒癥患者來說，血UA水平也是心血管事件發(fā)生的一項危險因素，這可能也與炎癥反應和脂質(zhì)代謝紊亂具有一定關系。

3.3 血清腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭患者病死相關性

本研究表明，存活組合并陳舊性心肌梗死占比及左心室射血分數(shù)、血SCr水平、血CysC水平、血UA水平低于病死組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。一項多中心研究表明，SCr、BUN水平與慢性心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展顯著相關[15]。這可能是因為，心輸出量減少之后會導致非滲透性抗利尿激素的釋放，增加尿素滲透性，導致彌散回血液中的BUN 增多，而肌酐幾乎不被吸收，其水平明顯升高[16]。血清SCr、CysC、UA作為評價腎功能的可靠指標，雖無法反映出心力衰竭過程潛在病理機制，但是SCr、CysC、UA水平升高會反映炎癥反應、血流動力學、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常等變化，對于尿毒癥合并心力衰竭的惡化具有一定預測價值。

3.4 血清腎功能指標對尿毒癥合并心力衰竭的預后預測價值

Logistic回歸分析結果表明：血清SCr、CysC、UA為尿毒癥合并心力衰竭預后的獨立預測指標，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這提示血清SCr、CysC、UA升高可作為尿毒癥合并心力衰竭患者的獨立預測因素。因此，臨床上對于血清SCr、CysC、UA水平升高的尿毒癥患者需及時改良治療措施，預防患者不良預后的發(fā)生。但由于本研究數(shù)據(jù)樣本量過少，研究可能存在一定局限，所以還需在日后研究中增加樣本量，進行持續(xù)深入分析。

綜上所述，血清腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭的嚴重程度具有明顯相關性，且血清SCr、CysC、UA相關腎功能指標水平越高可能預示患者預后情況不良。