宋銀來

（赤峰市醫(yī)院燒傷整形科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

燒傷是生產(chǎn)和生活中常見的創(chuàng)傷形式，發(fā)病率和病死率都很高。重度燒傷患者常伴有劇烈疼痛、肢體殘障、毀容，甚至死亡。并且創(chuàng)面存在組織液滲出、壞死，嚴重影響局部組織修復再生，需要及時有效治療，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，幫助創(chuàng)面修復再生。近年來研究表明，負壓傷口治療（NPWT）可對密封的氣密傷口施加負壓以減少組織水腫和傷口張力，刺激細胞介導的免疫反應，降低血管通透性，并刺激血管生成至傷口邊緣，促進傷口肉芽形成，有效修復燒傷患者創(chuàng)面[1]。但是，NPWT的生物療效取決于壓力傳導，壓力傳導可能受到引流效果的影響，臨床使用時容易出現(xiàn)引流不足，發(fā)生率高達60%，不僅影響創(chuàng)面愈合時間，也影響治療效果，因此，提高引流效率、改善預后已成為重度燒傷患者護理的重點[2]。目前，NPWT尚無統(tǒng)一的臨床護理標準?；谂R床護理路徑（CNP）的綜合護理干預是一種跨學科、深度融合、程序化的現(xiàn)代護理模式，可針對特殊患者設定一套標準的護理工作流程，明確護士職責、制訂護理計劃、規(guī)范護理細節(jié)、控制護理質(zhì)量，確保良好的護理水平和質(zhì)量。CNP在我國還處于探索階段，還沒有得到充分的發(fā)展，本研究旨在探討基于臨床護理路徑的綜合護理干預對燒傷NPWT患者預后的影響，以期為燒傷NPWT患者提供新的護理標準。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2021年10月赤峰市醫(yī)院收治的100例燒傷患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組50例。對照組男23例，女27例；年齡24～59歲，平均年齡（40.12±8.91）歲；燒傷部位：頜面部9例，四肢16例，腹部18例，臀部7例；燒傷度：Ⅱ度燒傷31例，Ⅲ度燒傷19例。觀察組男25例，女25例；年齡22～59歲，平均年齡（39.41±9.26）歲；燒傷部位：頜面部8例，四肢19例，腹部16例，臀部7例；燒傷度：Ⅱ度燒傷26例，Ⅲ度燒傷24例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合燒傷的診斷標準者[3]；②符合NPWT治療適應證并接受擇期創(chuàng)面清創(chuàng)+首次NPWT治療者[4]；③入院時無重要器官嚴重器質(zhì)性損害者；④無肌腱損傷或骨折，創(chuàng)面深度為Ⅱ度或Ⅲ度者；⑤意識清晰，可正常交流溝通，依從性良好者。

排除標準：①合并血管疾病者；②合并糖尿病者；③孕婦或哺乳期婦女。

1.3 方法

所有患者軟組織移植重建手術(shù)完成后，創(chuàng)口部位用膠膜封閉。在薄膜上打一個孔，將引流管插入瘺管。然后將引流管用裂開的海綿泡沫包裹，該泡沫放置在覆蓋創(chuàng)口的薄膜上。在覆蓋泡沫的膠膜上打一個孔，將引流管穿過該孔，將膠膜粘在海綿泡沫和周圍皮膚上。然后將傳統(tǒng)的NPWT設備放置在薄膜上，從而在引流管上施加負壓，引流管必須每3天更換1次。每次更換時，引流管插入創(chuàng)口的深度應較淺。治療持續(xù)1～2周。

對照組給予常規(guī)護理：即術(shù)前科學宣教，緩解患者緊張、焦慮的負面情緒；術(shù)中常規(guī)生命體征監(jiān)測，配合醫(yī)師工作，確保手術(shù)患者護理安全；術(shù)后嚴格執(zhí)行床邊輪班、查房，換藥，并告知患者及其家屬相關(guān)注意事項，解答患者疑慮，緩解患者心理壓力；出院后指導患者及家屬了解和掌握燒傷治療后相關(guān)預后恢復措施，提高患者自護能力。

觀察組給予基于CNP的綜合護理干預。（1）成立綜合護理小組，由1名護士長和8名骨干護士組成，護士長組織骨干護士接受相關(guān)技能培訓和考核，并認真落實護理管理工作。（2）制訂以CNP為框架的全程護理計劃，護士長組織骨干護士在國內(nèi)外知識網(wǎng)站進行文獻檢索，關(guān)鍵詞為負壓封閉引流、引流不足、燒傷護理，對檢索到的關(guān)于預防和解決引流不足的研究進行評估，結(jié)合赤峰市醫(yī)院以往封閉負壓治療過程中引流不足的原因及解決辦法，制訂標準臨床綜合護理方案。護理內(nèi)容包括保壓、傷口護理、飲食指導、康復鍛煉、心理護理、用藥指導等。（3）實施護理工作計劃：術(shù)前，為患者提供舒適安靜的環(huán)境，做好基礎(chǔ)護理工作，減少陪伴人數(shù)，避免不良刺激。對于燒傷患者，治療周期較長，住院費用通常也較高，患者多伴隨著焦慮負面情緒，護理人員需結(jié)合患者年齡、性別，給予患者個性化的術(shù)前健康宣教和心理疏導，緩解術(shù)前不良情緒。術(shù)后48 h是NPWT護理的關(guān)鍵期，患者應取仰臥位，用軟枕墊起患肢，使患肢高于心臟水平，靜脈回流不堵塞，減輕患肢腫脹和疼痛，根據(jù)醫(yī)療建議將負壓值調(diào)整為0.04～0.06 MP。壓力不足起不到引流作用，壓力過大則導致傷口出血。如果NPWT敷料塌陷、引流管中的液體流動表明傷口密封良好，負壓有效。如果NPWT敷料腫脹且引流管中的血液干燥，傷口漏氣引流失敗，用自行設計的固定支架將引流瓶固定在床下地板上。指導患者在翻身時不要拉、壓或彎曲引流管，不要對NPWT敷料施加壓力，保持引流暢通。護理人員對患者進行巡視，觀察傷口出血量以及引流液的顏色、性質(zhì)和量，及時向主管醫(yī)生報告引流情況，確保各連接處應緊密連接，以保證設備的密閉無菌，使用NPWT生物半透膜后嚴禁用利器刺破半透膜，以避免使負壓失效。使用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛程度，如果評分＞3分，可遵醫(yī)囑酌情給予鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后3～7 d，繼續(xù)保持負壓封閉引流的有效性，鼓勵患者保持高蛋白質(zhì)、高熱量、富含維生素的飲食，盡可能多喝水，戒煙戒酒，不喝含咖啡因的飲料，不吃辣椒等刺激性食物。另外，NPWT技術(shù)容易出現(xiàn)引流管堵塞、敷料變硬、出血、疼痛、引流管脫落等情況，護理人員可通過制作宣傳卡，對患者進行全方位的健康教育。術(shù)后第8天更換生物膜，觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況及創(chuàng)面顏色變化，并根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否拔出引流管，拔管后患者應在護理人員的指導下逐步進行功能鍛煉，主要是預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)后15 d至出院，一旦傷口愈合并且患者從燒傷病房出院，護理人員應定期隨訪，評估瘢痕的演變，以確定攣縮或肥厚性瘢痕，以便患者及時回院治療。護理人員應評估運動范圍，以評估物理康復的效果或重新調(diào)整夾板的需要，還需要進行心理評估，因為這些患者可能會出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙和抑郁癥，并給予心理干預。（4）術(shù)后隨訪：采用電話隨訪與門診復診兩種方式進行隨訪調(diào)查，半年內(nèi)每月隨訪1次，半年后每半年隨訪1次，以有效預防和及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的攣縮畸形、功能障礙等問題，并進行有針對性的復健指導。

1.4 觀察指標

（1）觀察兩組NPWT治療期間引流不足的發(fā)生率，引流不足的發(fā)生率=引流不足發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組干預前后的疼痛程度，采用VAS[5]評估疼痛程度，VAS評價測量尺上有11個數(shù)字，0～10代表不同程度的疼痛，分數(shù)越高，表示疼痛程度越嚴重。（3）整體舒適度：采用中文版一般舒適度問卷（GCQ）[6]進行評價。該量表共28個條目，包括4個維度：社會文化與環(huán)境（13個條目）、精神（5個條目）、心理學（5個條目）、生理（5個條目）。每個條目采用1～4分的4等級評分，分數(shù)越高，患者的舒適度越高。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.860。（4）記錄兩組干預后傷口愈合時間和住院時間。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 26.0對本次研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)計量資料用（）描述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料變量用[n（%）]描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者引流不足發(fā)生率比較

觀察組共發(fā)生6例引流不足，發(fā)生率為12.00%（6/50），對照組共發(fā)生14例引流不足，發(fā)生率為28.00%（14/50），兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.000，P=0.046）。

2.2 兩組患者疼痛程度比較

干預前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者VAS評分均明顯下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后VAS評分比較 （，分）

表1 兩組患者干預前后VAS評分比較 （，分）

組別例數(shù)干預前干預后tP對照組507.49±1.454.06±1.0113.275＜0.001觀察組507.83±1.713.42±0.8516.330＜0.001 t 1.0723.428 P 0.2860.001

2.3 兩組患者整體舒適度比較

干預前，兩組患者的GCQ社會文化與環(huán)境、精神、心理、生理等維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者GCQ各維度均顯著改善，且觀察組各個維度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者GCQ評分比較（，分）

表2 兩組患者GCQ評分比較（，分）

組別例數(shù)心理tP生理tP干預前干預后干預前干預后對照組5013.24±0.8516.35±1.3013.339＜0.00113.10±0.9616.23±1.1314.927＜0.001觀察組13.19±0.9418.04±1.2621.816＜0.00113.18±1.0018.17±1.1822.812＜0.001 t 0.279 6.6010.408 8.396 P 0.781＜0.0010.684＜0.001

續(xù)表2 兩組患者GCQ評分比較（，分）

表2 兩組患者GCQ評分比較（，分）

組別例數(shù)社會文化與環(huán)境tP精神tP干預前干預后干預前干預后對照組5036.11±3.2542.25±3.78 8.709＜0.00111.94±1.0615.23±1.4413.011＜0.001觀察組5035.98±3.2047.54±3.9216.154＜0.00112.13±1.1717.39±1.4819.715＜0.001 t 0.202 6.8690.851 7.397 P 0.841＜0.0010.397＜0.001

2.4 兩組患者傷口愈合時間和住院時間比較

觀察組患者的創(chuàng)面愈合時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者傷口愈合時間、住院時間比較 （，d）

表3 兩組患者傷口愈合時間、住院時間比較 （，d）

組別例數(shù)創(chuàng)面愈合時間住院時間對照組5033.50±1.4816.23±0.87觀察組5030.48±1.7414.49±0.85 t 9.348 10.116 P＜0.001＜0.001

3 討論

燒傷患者的真皮層會受到損害，同時創(chuàng)面出現(xiàn)壞死組織和滲出液，受損皮膚失去了抵抗細菌入侵的屏障，細菌很容易在創(chuàng)面定植。感染繼而使表面的共生組織凝固壞死，延緩傷口愈合，愈合后瘢痕增生加重，嚴重者甚至會產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的后果，嚴重影響患者的工作和生活。NPWT是目前治療難治性和復雜性傷口的有效技術(shù)，特別是在軟組織缺損和感染傷口的治療中，可以通過增加局部血流和肉芽組織的產(chǎn)生來幫助傷口愈合，并且可以通過減少細菌污染、水腫和滲出物來加速上皮細胞生長和創(chuàng)面上皮化。以往的研究表明NPWT技術(shù)在燒傷創(chuàng)面的治療中明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的清創(chuàng)換藥療法，愈合更好，恢復時間短[7]。然而，在應用NPWT技術(shù)的過程中采用了什么樣的護理干預措施也很重要，這不但在一定程度上決定了該技術(shù)的治療效果，而且影響著患者的預后和滿意度。

基于CNP的綜合護理作為一種標準化醫(yī)療護理工作模式，以時間為縱軸、以綜合護理方法為橫軸而制訂的以時間為順序的診治護理標準流程，避免護理中的盲目性和主觀性，實現(xiàn)護理質(zhì)量的同質(zhì)化[8]，NPWT對護理技能要求很高，因此通過CNP制訂的一系列綜合護理措施可以保證NPWT技術(shù)的治療效果最大化。燒傷會對患者及其家屬的情緒和心理健康產(chǎn)生毀滅性影響，鐘莉等[9]研究指出患者的精神狀態(tài)將影響護理的各個方面，包括疼痛耐受性、焦慮程度和動機，解決患者護理的心理方面有助于整體治療。術(shù)后加強負壓封閉引流護理，可避免因負壓過大而對創(chuàng)緣皮膚產(chǎn)生壓迫；做好術(shù)后疼痛評估，并及時采取有效措施對患者予以疼痛護理，從而能減輕患者疼痛程度。嚴重燒傷后的高代謝和肌肉蛋白分解代謝使蛋白水解增加高達50%。彭曦等[10]研究指出術(shù)后3～7 d的營養(yǎng)支持可以減少熱量不足并改善氮平衡，對于改善燒傷后的高代謝狀態(tài)也至關(guān)重要。另外，嚴重燒傷后的康復需要采用個性化的多學科方法，以實現(xiàn)每位患者的最佳功能結(jié)果。李麗娟等[11]認為如果要盡量減少燒傷后遺癥（如瘢痕、攣縮和功能喪失），燒傷患者需要團隊康復治療成員的密集投入。

延續(xù)性護理干預可以保證術(shù)后康復效果，本研究綜合上述循證護理措施，對燒傷患者進行基于CNP的綜合護理。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護理相比，觀察組患者創(chuàng)面NPWT治療過程中引流不足發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），說明基于CNP的綜合護理可有效降低燒傷患者創(chuàng)面NPWT引流不足的發(fā)生率。疼痛是機體在受到有害刺激后的一種保護性反應，燒傷患者術(shù)后疼痛可使機體產(chǎn)生明顯的應激反應，增強組織分解代謝，加重燒傷部位缺氧缺血水腫，影響傷口愈合。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護理相比，觀察組患者VAS評分明顯降低（P＜0.05），分析原因可能是標準化的綜合護理模式促使護理人員定期進行疼痛評估，并采用多模式疼痛管理，有助于穩(wěn)定患者病情并減輕疼痛。姜艷等[6]研究認為多學科疼痛管理可有效減輕患者疼痛癥狀，這與本研究結(jié)果一致。舒適是一種身心健康的自我感覺，也是改善患者生存質(zhì)量的基本要求，王琳琳[12]研究認為，舒適護理可以有效促進重度燒傷患者的皮膚愈合，改善其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護理相比，觀察組患者GCQ各維度評分均明顯高于對照組（P＜0.05），這說明基于CNP的綜合護理模式可以滿足燒傷患者精神、心理和生理的舒適感，改善患者的臨床預后和生活質(zhì)量，為患者提供更好的住院體驗。此外，與常規(guī)護理相比，觀察組患者的創(chuàng)面愈合時間和住院時間均明顯縮短（P＜0.05），表明基于CNP的綜合護理模式可有效地提高患者治療依從性，縮短創(chuàng)面愈合時間，并可加快病床周轉(zhuǎn)率，減輕患者經(jīng)濟負擔。

綜上所述，基于CNP的綜合護理干預應用于NPWT治療燒傷患者中可顯著降低引流不足發(fā)生率，改善患者疼痛度和舒適度，有效縮短創(chuàng)面愈合時間和住院時間，值得臨床應用。