阮志昆

（北京華生康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，北京，100075）

腦出血是由于患者非外傷性腦實(shí)質(zhì)血管破裂產(chǎn)生的出血性疾病[1]。據(jù)相關(guān)研究顯示，腦卒中患者中約有20%患者為腦出血，其中急性期病死率高達(dá)30%[2]。高血壓是造成腦出血的常見原因，主要是因血壓控制不當(dāng)，導(dǎo)致血壓過高，突破血腦屏障，進(jìn)而引發(fā)該病[3]。高血壓性腦出血患者會出現(xiàn)一段時(shí)間的昏迷，其昏迷時(shí)間的長短與患者腦出血量以及手術(shù)的順利具有直接關(guān)系，因此需要盡快采取有效措施，幫助患者盡早脫離昏迷狀態(tài)[4]?；杳曰颊叽傩迅深A(yù)具有很強(qiáng)的綜合性，需要從多個(gè)角度出發(fā)，借助多種感官刺激，來喚醒患者意識，即多感官促醒的干預(yù)方式。多感官促醒干預(yù)是借助語言、觸覺、嗅覺、聽覺及運(yùn)動等多元化的信號，對患者神經(jīng)元突觸、細(xì)胞再生形成刺激，使患者建立神經(jīng)傳導(dǎo)通路，從而促使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、腦邊緣結(jié)構(gòu)恢復(fù)，改善腦功能的干預(yù)措施[5]?；谠摾砟?，利用多感官促醒干預(yù)，能夠?qū)颊叩纳窠?jīng)功能進(jìn)行刺激，加快患者的蘇醒時(shí)間。基于此，本次研究選取2022年1月—2022年6月北京華生康復(fù)醫(yī)院收治的40例高血壓性腦出血術(shù)后昏迷患者，分析多感官促醒干預(yù)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2022年6月北京華生康復(fù)醫(yī)院收治的40例高血壓性腦出血術(shù)后昏迷患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組、觀察組，每組20例。兩組患者一般資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者及家屬對本次研究內(nèi)容均知情同意并簽署知情同意書，且本次研究經(jīng)北京華生康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）/（）]

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）/（）]

組別例數(shù)性別年齡（歲）出血部位男女腦干基底節(jié)區(qū)對照組2012（60.0）8（40.0）60.33±1.1211（55.0）9（45.0）觀察組2013（65.0）7（35.0）60.24±1.3113（65.0）7（35.0）χ2/t0.1070.2340.417 P 0.7440.8170.519

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②術(shù)后處于昏迷狀態(tài)；③臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝、腎功能不全等基礎(chǔ)性疾病；②合并腫瘤；③存在精神或意識障礙。

1.3 方法

對照組采取基礎(chǔ)干預(yù)。①做好常規(guī)干預(yù)措施：臨床醫(yī)師應(yīng)監(jiān)測患者的各項(xiàng)生命體征。②實(shí)施皮膚干預(yù)：保障患者床單始終處于干燥、已經(jīng)清潔的狀態(tài)。在晨間與晚間均進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，可利用氣墊床緩解患者的壓力，定時(shí)進(jìn)行翻身。③實(shí)施口腔干預(yù)：利用合適的清潔液體對患者的口腔進(jìn)行清理，確保其口腔內(nèi)無異味。④實(shí)施眼部干預(yù)：每日利用清水對患者眼部進(jìn)行清洗，并在眼角膜部位滴玻璃酸鈉滴眼液（生產(chǎn)企業(yè)：德國URSAPHARM ARZNEIMITTEL GmbH，注冊證號H20090380），保持眼部舒適。⑤預(yù)防并發(fā)癥：選擇合適的體位，對患者受壓部位進(jìn)行觀察，并對呼吸道分泌物進(jìn)行及時(shí)處理，預(yù)防患者發(fā)生壓瘡、誤吸等并發(fā)癥。

觀察組采取多感官促醒干預(yù)。①語言促醒：在對患者展開相應(yīng)干預(yù)時(shí)，應(yīng)將患者當(dāng)作清醒狀況，加強(qiáng)語言交流。例如，在實(shí)施干預(yù)操作時(shí)，臨床醫(yī)師可向患者講解目前所實(shí)施干預(yù)的目的，以及相關(guān)流程，在操作時(shí)利用語言關(guān)心患者。另外，鼓勵(lì)患者家屬，在日常應(yīng)多與患者溝通，指導(dǎo)患者家屬利用“自問自答”形式，向患者講述患者感興趣的話題、經(jīng)歷的事情以及生活中的趣事，叮囑患者家屬在溝通時(shí)應(yīng)保持樂觀的態(tài)度。溝通時(shí)間應(yīng)在30 min/次以上，且每天應(yīng)超過2次。②聽覺促醒：提前選好輕柔的音樂（以柔和的鋼琴曲為主）并下載到播放器內(nèi)，每日為患者播放3次；交替進(jìn)行實(shí)況新聞的播放，注意在播放音樂及新聞過程中，對音量適當(dāng)控制，以不影響正常人睡眠為度。時(shí)間安排如下：7:00-7:30，12:00-12:30，19:00-19:30，進(jìn)行近期新聞廣播播放。9:00-9:30，14:00-14:30，21:00-21:30，在咨詢患者家屬后，選擇患者喜好的音樂進(jìn)行播放。③視覺促醒：在傍晚以及清晨時(shí)，對病房內(nèi)的燈光進(jìn)行交替開關(guān)，每次間隔時(shí)間保持在1 min，進(jìn)行10次交替。清晨的時(shí)間應(yīng)在6:30，傍晚的時(shí)間應(yīng)在18:30。具體時(shí)間可依據(jù)冬、夏季進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。另外，用手電筒照射患者的瞳孔也起到刺激患者視覺神經(jīng)的效果，照射時(shí)間應(yīng)在上午與下午，交替對患者的雙側(cè)瞳孔進(jìn)行照射，每側(cè)的時(shí)間應(yīng)保持5 s，各進(jìn)行3次照射。④觸覺促醒：在每日清晨與夜晚患者入睡前，利用溫水對其皮膚進(jìn)行擦拭，擦拭順序如下：面部（一側(cè)眼部、額頭、面頰、鼻翼、耳后與頸部，以同樣的順序?qū)α硪粋?cè)進(jìn)行擦拭）、手部與足部。在對手部與足部擦拭時(shí)，應(yīng)使用軟毛刷對其手背、手掌、腕部、足背和足底、腳踝進(jìn)行擦洗。每個(gè)部位應(yīng)進(jìn)行5～10 min的擦洗，在擦拭時(shí)，還應(yīng)進(jìn)行按揉，加強(qiáng)撫觸力度。鼓勵(lì)患者家屬多與患者進(jìn)行肢體接觸，加強(qiáng)對其觸覺的刺激。⑤嗅覺促醒：在對患者進(jìn)行嗅覺刺激時(shí)，主要是利用香味進(jìn)行刺激。在100 mL蒸餾水中融合0.6 g香草精華，使用滴灌吸取10滴液體后，將其滴在紗布上，并將紗布放置于患者頭部相距10 cm處，1次/d，10 s/次。在進(jìn)行嗅覺刺激前，應(yīng)與患者家屬溝通，確?；颊卟淮嬖诒茄椎葘π嵊X會造成影響的基礎(chǔ)性疾病，若存在該類疾病，可提高精油的濃度，保障刺激效果。⑥運(yùn)動促醒：在患者昏迷期間做好被動運(yùn)動，對其四肢關(guān)節(jié)進(jìn)行被動活動（小關(guān)節(jié)至大關(guān)節(jié)的活動順序，屈伸、內(nèi)外旋等方式），每個(gè)關(guān)節(jié)應(yīng)進(jìn)行3次運(yùn)動，進(jìn)行2次/d鍛煉?；颊呷絷P(guān)節(jié)已出現(xiàn)痙攣情況，應(yīng)給予重點(diǎn)刺激，另外，還可對患者體位進(jìn)行改變，從而實(shí)現(xiàn)運(yùn)動促醒目的。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床癥狀評分改善情況。利用格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（Glasgow Coma Scale,GCS）[7]對患者干預(yù)前后昏迷情況進(jìn)行評分，分別從睜眼反應(yīng)（1～4分）、語言反應(yīng)（1～5分）與肢體運(yùn)動（1～6分）三個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)：滿分15分，表示意識清楚；12～14分，表示輕微意識障礙；9～11分，表示中度意識障礙；＜8分，表示處于昏迷狀態(tài)。利用決策疲勞量表（Decisional Fatigue Scale，DFS）對患者干預(yù)前后生理期情況進(jìn)行評分，量表為單維度，包括9個(gè)條目，采用Likert 4級評分法：0分非常不同意，3分表示非常同意；總分0～27分，評分高表示決策疲勞程度嚴(yán)重。利用Grant氏二分類變量法對患者干預(yù)前后腦功能情況進(jìn)行評分：0～1分異常，2分及以上則是正常，評分高則表示腦功能越好。

（2）并發(fā)癥發(fā)生率。記錄患者在干預(yù)后出現(xiàn)便秘、壓瘡、肢體痙攣的例數(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率=（便秘+壓瘡+肢體痙攣）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（3）臨床癥狀改善時(shí)間。記錄患者蘇醒時(shí)間以及住院時(shí)間。

（4）血壓水平。記錄患者干預(yù)前后收縮壓與舒張壓水平，共檢測3次，取平均水平。

（5）炎癥因子。干預(yù)前后檢測患者白細(xì)胞介素（IL-6）以及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。IL-6正常數(shù)值范圍為0.373～0.463 ng/L；CRP正常數(shù)值范圍為0～8 mg/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間數(shù)據(jù)經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)經(jīng)配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀評分改善情況比較

干預(yù)前，兩組患者GCS評分、DFS評分及Grant氏二分類變量法評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，與對照組比，觀察組患者上述評分更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀評分改善情況比較 （，分）

表2 兩組患者臨床癥狀評分改善情況比較 （，分）

組別例數(shù)時(shí)間GCSDFSGrant氏二分類變量法觀察組20干預(yù)前5.41±1.2118.49±3.252.36±1.04干預(yù)后9.75±2.1410.33±2.275.49±2.33對照組20干預(yù)前5.48±1.3318.61±3.182.30±1.12干預(yù)后7.33±0.1614.26±2.493.48±1.57 t干預(yù)前/P干預(yù)前0.174/0.8630.118/0.9070.176/0.862 t干預(yù)后/P干預(yù)后 5.043/＜0.001 5.216/＜0.0013.199/0.003

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對照組比，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

2.3 兩組患者臨床癥狀改善時(shí)間比較

觀察組患者臨床癥狀改善時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床癥狀改善時(shí)間比較 （，d）

表4 兩組患者臨床癥狀改善時(shí)間比較 （，d）

組別例數(shù)蘇醒時(shí)間住院時(shí)間對照組2019.33±4.1645.36±6.32觀察組2012.25±2.2724.38±5.14 t 6.681 11.518 P＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者血壓水平比較

干預(yù)前，兩組患者血壓水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，與對照組比，觀察組患者血壓水平更優(yōu)，見表5。

表5 兩組患者血壓水平比較 （，mm Hg）

表5 兩組患者血壓水平比較 （，mm Hg）

注：1 mm Hg≈0.133 kPa。

組別例數(shù)時(shí)間舒張壓收縮壓觀察組20干預(yù)前143.22±20.15 96.25±15.33干預(yù)后125.21±10.2381.12±7.54對照組20干預(yù)前143.21±20.22 96.41±15.26干預(yù)后134.28±15.69 87.33±10.27 t干預(yù)前/P干預(yù)前0.002/0.9990.033/0.974 t 干預(yù)后干預(yù)后/P2.166/0.0372.180/0.036

2.5 兩組患者炎癥因子水平比較

干預(yù)前，兩組患者炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者炎癥因子水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者炎癥因子水平比較 （）

表6 兩組患者炎癥因子水平比較 （）

組別例數(shù)時(shí)間IL-6（ng/L）CRP（mg/L）觀察組20干預(yù)前0.785±0.2814.48±3.12干預(yù)后0.445±0.14 9.18±1.56對照組20干預(yù)前0.782±0.3114.69±3.27干預(yù)后0.512±0.2610.48±1.36 t干預(yù)前/P干預(yù)前0.051/0.9600.329/0.743 t干預(yù)后/P干預(yù)后2.323/0.0224.442/＜0.001

3 討論

當(dāng)前我國高血壓性腦出血患者發(fā)病率呈現(xiàn)逐步提高的趨勢，患者患病后由于病情發(fā)展速度較快，會有較高的致殘以及致死率。臨床在治療高血壓性腦出血患者時(shí)，主要選擇手術(shù)治療，但術(shù)后患者可能會出現(xiàn)昏迷。為縮短患者的昏迷時(shí)間、加快患者蘇醒速度，臨床應(yīng)采取有效的干預(yù)措施[8]。就相關(guān)研究內(nèi)容可知，對高血壓性腦出血術(shù)后昏迷患者實(shí)施多感官促醒干預(yù)，能夠縮短患者的昏迷時(shí)間，對神經(jīng)功能有改善作用[9]。

多感官促醒干預(yù)是一種綜合性強(qiáng)的干預(yù)方法，可以借助多方面的刺激，促使患者腦補(bǔ)神經(jīng)傳導(dǎo)通路再次建立，使得腦干和腦邊緣網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)恢復(fù)，將腦部基底核中邁內(nèi)特（Meynert）細(xì)胞、中樞神經(jīng)細(xì)胞激活，使之形成疊加興奮的作用，實(shí)現(xiàn)腦組織、細(xì)胞的重塑、修復(fù)，并將之激活，強(qiáng)化細(xì)胞功能，促使更多乙酰膽堿形成，加強(qiáng)交感神經(jīng)張力，進(jìn)而促使患者盡早擺脫昏迷進(jìn)而蘇醒[10]。筆者通過研究發(fā)現(xiàn)，展開多感官促醒干預(yù)能夠有效改善患者神經(jīng)功能，進(jìn)一步縮短患者的蘇醒時(shí)間。相關(guān)研究顯示，在對患者進(jìn)行言語刺激后，可以使患者腦部獲得言語信號，從而提高其神經(jīng)元的活躍度，加快患者神經(jīng)中樞系統(tǒng)功能的恢復(fù)速度[11]。本研究所展開的聽覺促醒則可以使患者感到愉悅，從而產(chǎn)生神經(jīng)沖動，刺激其大腦皮層的興奮性。實(shí)施觸覺、視覺的刺激均可對患者的腦系統(tǒng)造成刺激，使其形成新的神經(jīng)閉環(huán)，重構(gòu)大腦皮層，加快患者的蘇醒速度[12-13]。因此，本次研究中觀察組患者的臨床癥狀評分以及蘇醒時(shí)間均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

在實(shí)施感官促醒干預(yù)后，可以有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)對患者的血壓水平進(jìn)行改善。利用運(yùn)動促醒干預(yù)，對患者的關(guān)節(jié)以及肢體展開相應(yīng)的被動運(yùn)動，能夠有效降低患者出現(xiàn)肢體痙攣或畸形發(fā)生的概率[14-15]。另外，在對患者展開運(yùn)動促醒之后，能夠?qū)颊咧w的血液循環(huán)情況以及肌張力進(jìn)行有效改善，進(jìn)一步加快患者肢體功能的恢復(fù)速度[16]。運(yùn)動促醒可使其在機(jī)體內(nèi)部能夠重新建立運(yùn)動反射，避免患者出現(xiàn)肌肉萎縮或者關(guān)節(jié)痙攣等問題[17-18]。

利用觸覺脆性干預(yù)措施，定時(shí)對患者的受壓部位進(jìn)行按摩以及擦拭，防止患者皮膚出現(xiàn)壓瘡，使患者皮膚處于干燥并且清潔狀態(tài)[19]。另外，在后期展開運(yùn)動促醒干預(yù)時(shí)，對患者進(jìn)行翻身、變化體位、叩背等相關(guān)的干預(yù)，能夠有效防止患者因長時(shí)間受壓而導(dǎo)致局部皮膚出現(xiàn)壓瘡，且對下肢靜脈血栓、感染等并發(fā)癥的發(fā)生起到一定的預(yù)防作用[20]。

綜上所述，對高血壓性腦出血術(shù)后昏迷患者采取多感官促醒干預(yù)，具有較高的臨床價(jià)值，能夠提高干預(yù)效果，加快患者蘇醒速度，控制血壓水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生。