付彥俐 秦 陽(yáng) 劉懷磊

（淮安市洪澤區(qū)中醫(yī)院脾胃病科，江蘇 淮安，223199)

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是一種常見(jiàn)的胃腸道疾病，全球患病率約為8%～33%[1]。非糜爛性反流病（non-erosive reflux disease，NERD），又稱(chēng)為內(nèi)鏡陰性的GERD，是GERD常見(jiàn)亞型，發(fā)病率約占GERD患者的70%。NERD患者臨床上多表現(xiàn)為燒心、反流、胸痛等癥狀，從而引起睡眠障礙、焦慮抑郁情緒，甚至生活質(zhì)量下降等[2]。NERD臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，導(dǎo)致其治療極為棘手。研究顯示[3]，中西醫(yī)結(jié)合療效優(yōu)于單純西藥治療，本研究旨在探究烏貝散合小陷胸湯聯(lián)合PPI對(duì)NERD患者的治療效果，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月—2022年7月于淮安市洪澤區(qū)中醫(yī)院脾胃病科就診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的NERD患者，共92例，采用SAS9.2軟件進(jìn)行區(qū)組隨機(jī)分組，其治療組患者48例，對(duì)照組患者44例。治療組男36例，女12例；年齡32～72歲，平均年齡（52.10±6.46）歲。對(duì)照組男32例，女12例；年齡30～73歲，平均年齡（51.45±5.74）歲。治療組和對(duì)照組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)淮安市洪澤區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查、批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容和方式知情同意，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《胃食管反流病基層診療指南（2019年）》[2]制定：①有反酸、燒心癥狀；②內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)反流性食管炎的表現(xiàn)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《胃食管反流病中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017年）》[4]制定。主證：①燒心；②反酸。次證：①胸骨后灼痛；②胃脘灼痛；③脘腹脹滿；④?chē)啔饣蚍词?；⑤易怒；⑥易饑。具備主證兩項(xiàng)加次證兩項(xiàng)，或主證第1項(xiàng)加次證3項(xiàng)，可診為肝胃郁熱型NERD。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合肝胃郁熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③年齡18～75歲，男女均可。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胃或食管器質(zhì)性疾病者；②伴有其他嚴(yán)重臟器疾病者；③妊娠期、哺乳期女性；④依從性差的患者；⑤嚴(yán)重精神疾病患者。

1.4 方法

治療組給予烏貝散合小陷胸湯聯(lián)合蘭索拉唑腸溶片（生產(chǎn)企業(yè)：四川海蓉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065186，規(guī)格：15 mg/片），30 mg/次，1次/d，空腹服用，療程為8周；烏貝散合小陷胸湯組成：烏賊骨15 g、浙貝母10 g、白及6 g、黃連6 g、陳皮6 g、全瓜蔞30 g、姜半夏8 g、枳實(shí)10 g、炙甘草3 g，反酸明顯者加用煅瓦楞子15 g、珍珠母10 g、吳茱萸3 g，上腹痛者加白芍15 g、延胡索10 g，咽喉異物者加桔梗10 g、紫蘇梗10 g，1劑/d，水煎200 mL，早晚口服，療程8周。

對(duì)照組給予蘭索拉唑腸溶片（生產(chǎn)企業(yè)：四川海蓉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065186，規(guī)格：15 mg/片），30 mg/次，1次/d，空腹服用，療程為8周。

1.5 觀察指標(biāo)

① 中醫(yī)證候指標(biāo)[5]。

注：治療前和治療后各記錄1次，中醫(yī)證候總積分為各單項(xiàng)癥狀積分之和。

② 臨床療效判斷[5]。中醫(yī)證候積分改善率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

?

③心理狀況的評(píng)估。采用Zung焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS） 和抑郁自評(píng)量表（serf-rating depression scale，SDS）[6]，每個(gè)量表共20個(gè)項(xiàng)目，總得分乘以1.25后取其整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)總分，分值與患者心理狀態(tài)呈正相關(guān)。

④生活質(zhì)量的評(píng)估。采用SF-36生活質(zhì)量量表[7]，量表共8個(gè)因子，可分為生理健康和心理健康兩類(lèi)，其中生理健康包括以下4個(gè)因子：生理功能、生理職能、軀體疼痛和總體健康；心理健康包括以下4個(gè)因子：活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康。得分=（實(shí)際得分-該方面可能最低得分）/（該方面可能最高得分-最低得分）×100。得分與健康狀況呈正相關(guān)。

⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況。監(jiān)測(cè)兩組患者用藥過(guò)程中包括腹痛、腹瀉、惡心或嘔吐等不良反應(yīng)。不良反應(yīng)發(fā)生率=（腹痛+腹瀉+惡心+嘔吐）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組總有效率93.75%，對(duì)照組總有效率81.82%，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

2.2 兩組患者中醫(yī)證候單項(xiàng)積分比較

治療前，治療組和對(duì)照組患者中醫(yī)證候單項(xiàng)積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者中醫(yī)證候單項(xiàng)積分均下降，且治療組燒心、反酸、胸骨后灼痛及胃脘灼痛這四項(xiàng)積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候單項(xiàng)積分比較（）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候單項(xiàng)積分比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

對(duì)照組治療前治療后ZP治療前治療后ZP燒心4.13±1.391.17±0.99*-3.6730.0014.2±1.422.25±1.03*-3.3250.001反酸3.85±1.461.35±1.14*-3.8540.0023.9±1.282.10±1.31*-3.7980.002胸骨灼痛1.88±0.76 0.55±0.64*△-4.6840.0001.83±0.78 0.8±0.65*-4.5870.000胃脘灼痛1.83±0.870.58±0.55*-4.6700.0001.73±0.750.89±0.64*-4.6420.000脘腹脹滿1.75±0.88 0.6±0.59*△-4.0270.0001.79±0.930.88±0.56*-3.9500.000噯氣/反食1.86±0.471.23±0.93*-2.0630.0061.79±0.841.28±0.67*-2.7580.014易怒1.78±0.671.03±0.59*-2.4580.0141.81±0.911.08±0.56*-2.1470.015易饑1.79±0.560.99±0.43*-3.2230.001 1.7±0.910.98±0.56*-3.9450.000單項(xiàng)積分治療組

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較

治療前，兩組患者中醫(yī)證候總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者中醫(yī)證候總積分均下降，且治療組積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較（）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

對(duì)照組治療前治療后tP治療前治療后tP總積分20.54±3.29.98±2.99*-4.7070.00021.57±3.0814.09±2.67*11.5860.000治療組

2.4 兩組患者治療前后心理狀況評(píng)分比較

治療前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均下降，且治療組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后SAS、SDA積分比較（）

表4 兩組治療前后SAS、SDA積分比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

對(duì)照組治療前治療后tP治療前治療后tP SAS50.27±5.8633.77±3.6*△14.990.00151.12±5.7540.33±4.3*14.6470.001 SDS51.35±5.96 34.25±3.75*△14.0960.00151.12±4.8541.56±3.78*14.7580.001積分治療組

2.5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療前，兩組患者生活質(zhì)量總體評(píng)分及各因子單項(xiàng)積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者總體評(píng)分及各因子單項(xiàng)積分均下降，且治療組患者在總體健康、社會(huì)功能、活力、軀體疼痛、情感職能和精神健康這幾項(xiàng)積分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后生活質(zhì)量積分比較（）

表5 兩組治療前后生活質(zhì)量積分比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

對(duì)照組治療前治療后ZP治療前治療后ZP生理健康65.23±10.2474.25±12.43*-2.3440.019 63.16±9.47 72.46±13.62-2.2830.022生理職能64.58±9.57 71.65±9.36*-2.2840.022 64.56±9.8969.27±9.47*-2.5610.023軀體疼痛56.83±7.6373.86±8.35*△-2.7110.007 54.74±9.3866.63±9.28*-2.4550.014總體健康64.23±9.34 84.25±11.23*△-3.4610.001 65.23±10.24 72.46±13.62*-2.2830.022活力 51.34±10.2768.46±9.64*△-2.4650.01452.12±10.562.73±9.65*-2.5630.012社會(huì)功能57.14±9.92 71.69±12.27*△-2.0910.037 56.33±11.41 63.26±10.84*-2.6750.011情感職能59.39±9.4573.34±9.49*△-2.4660.01461.54±8.98 70.12±11.66*-2.3240.021精神健康53.32±9.20 68.66±10.21*△-2.4630.014 52.62±10.3758.43±9.50*-2.0110.045總分133.67±12.18155.85±13.45*△-2.0340.042139.68±15.35144.37±10.06*-1.9870.047因子治療組

2.6 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

兩組患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要為惡心嘔吐和腹瀉，癥狀均較輕微，未停藥自行緩解。治療組共有1例惡心，2例腹瀉，對(duì)照組共有1例腹瀉、1例惡心，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

NERD的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，不良生活習(xí)慣是其重要的發(fā)病因素，如吸煙、肥胖、便秘、高脂飲食等。隨著近年來(lái)對(duì)NERD的認(rèn)識(shí)增加，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與內(nèi)臟高敏感性、精神心理因素以及炎性因子等相關(guān)，研究顯示，其中，NERD患者的焦慮和抑郁表現(xiàn)明顯高于其他類(lèi)型的GERD患者，而焦慮和抑郁等異常精神心理因素可加重NERD患者反流的發(fā)生，因此，對(duì)于NERD患者來(lái)說(shuō)，調(diào)整其精神狀態(tài)尤為重要[8]。NERD的治療目標(biāo)是控制患者燒心、胸痛等癥狀從而改善生活質(zhì)量，其中西藥治療主要是對(duì)癥治療，以抑酸治療為主，如鉀競(jìng)爭(zhēng)酸阻滯劑（P-CAB）或質(zhì)子泵抑制劑（proton pumb inhihitors，PPIs），也可聯(lián)用黏膜保護(hù)劑或促動(dòng)力藥等，但癥狀緩解率低、停藥后易反復(fù)等問(wèn)題仍是目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療難點(diǎn)，且長(zhǎng)期使用PPIs可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、艱難梭菌結(jié)腸炎等不良反應(yīng)發(fā)生[9]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，中醫(yī)藥治療NERD具有改善患者癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、提升生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)[3]，逐漸顯示出其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)及良好應(yīng)用前景[10-11]。故通過(guò)中醫(yī)辨證認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)，同時(shí)結(jié)合西醫(yī)辨病指導(dǎo)遣方用藥，可為NERD患者提供更為個(gè)性化的治療方案。

中醫(yī)學(xué)中將NERD歸屬于“食管癉”“反酸”等范疇，病機(jī)以“逆”“熱”“郁”為主要特點(diǎn)，病位在食管、胃，且與肝、脾關(guān)系密切[4]，肝胃郁熱證是其常見(jiàn)證型之一，治以疏肝泄熱、降逆和胃，佐以制酸止痛，正合烏貝散合小陷胸湯之證機(jī)。烏貝散由烏賊骨、浙貝母、陳皮組成，是《中國(guó)藥典》中治療肝胃不和所致胃痛泛酸的重要方劑，其中烏賊骨味咸而澀，具有制酸止痛之功效，現(xiàn)代藥理研究顯示，其可有效中和胃酸，并可增強(qiáng)黏膜屏障功能的作用[12]；浙貝母苦寒，清熱解毒、開(kāi)郁散結(jié)之功效；而陳皮苦辛，理氣消脹，《名醫(yī)別錄》謂其“下氣”，亦符NERD“逆”之病機(jī)特點(diǎn)。小陷胸湯是《傷寒論》中經(jīng)典名方，由黃連、半夏、全瓜蔞組成，用于治療痰熱結(jié)胸證，其中黃連清熱瀉火，除心下之痞滿，半夏燥濕散結(jié)，寒溫并用，溫?zé)嶂Y(jié)自平；全瓜蔞助黃連之苦，且資半夏之燥，除煩滌痰、開(kāi)結(jié)寬胸；研究顯示，小陷胸湯對(duì)于肝郁化熱犯胃、胃失和降致胃氣上逆、反酸胸痛具有明顯治療作用[13]；白及性寒清熱而善生肌，具有明顯的黏膜修復(fù)作用[14]；方中甘草則調(diào)和諸藥，全方共奏疏肝泄熱、降逆和胃、制酸止痛之功效。

本研究結(jié)果顯示，NERD患者在接受烏貝散合小陷胸湯聯(lián)合蘭索拉唑腸溶片治療8周后，有效率達(dá)93.75%，尤其在改善患者燒心、反酸、胸骨后灼痛及胃脘灼痛癥狀方面效果顯著，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組患者中醫(yī)證候總積分均明顯下降，且治療組積分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果表明，烏貝散合小陷胸湯聯(lián)合蘭索拉唑腸溶片對(duì)癥狀學(xué)的改善療效顯著。從對(duì)患者SAS、SDS評(píng)分改善來(lái)看，治療組SAS、SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示聯(lián)合中藥治療對(duì)于改善患者心理狀態(tài)作用更優(yōu)。從對(duì)患者生活質(zhì)量評(píng)分改善來(lái)看，治療后兩組患者總體評(píng)分及各因子單項(xiàng)積分均明顯下降，且治療組在總體健康、社會(huì)功能、活力、軀體疼痛、情感職能和精神健康這幾項(xiàng)積分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果表明，烏貝散合小陷胸湯聯(lián)合蘭索拉唑腸溶片對(duì)生活質(zhì)量的改善療效更加顯著。

綜上所述，烏貝散合小陷胸湯聯(lián)合PPI不僅能有效改善肝胃郁熱型非糜爛性反流病患者的臨床癥狀，且能改善患者焦慮抑郁狀態(tài)，提升生活質(zhì)量，且此方案安全有效，可在非糜爛性反流病治療中推廣應(yīng)用。同時(shí)，本研究結(jié)果提示，中西醫(yī)結(jié)合治療非糜爛性反流病具有良好前景。但由于研究條件及時(shí)長(zhǎng)限制，本研究存在一定的局限性，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，且進(jìn)行遠(yuǎn)期療效追蹤隨訪。