張聿濤

(山東省淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山東淄博 255026)

消化性潰瘍(peptic ulcer,PU)是臨床常見且難治的消化系統(tǒng)疾病之一,好發(fā)于胃和十二指腸[1]。研究發(fā)現(xiàn),PU 與飲食、幽門螺桿菌(Hp)、生活習(xí)慣等有關(guān),且其復(fù)發(fā)多因Hp感染導(dǎo)致[2]。在臨床上,PU 以節(jié)律性、周期性上腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn),可伴有惡心、嘔吐、胃有灼熱感、噯酸等癥狀,易反復(fù)發(fā)作,且嚴(yán)重者可出現(xiàn)上消化道出血、休克等癥狀[3]。目前,西醫(yī)主要以四聯(lián)療法治療PU,但其療效個(gè)體差異較大,停藥后復(fù)發(fā)率較高[4]。PU 歸屬中醫(yī)“胃脘痛”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為,PU 的發(fā)生常與脾胃虛弱、外邪侵襲、飲食失調(diào)、情志失調(diào)等因素有關(guān)。肝氣犯胃是PU 的常見證型之一,治療應(yīng)以疏肝和胃為主。疏肝和胃湯是治療肝氣犯胃型PU 的常用方劑,具有疏肝理氣、和胃止痛的功效。本研究旨在觀察疏肝和胃湯聯(lián)合四聯(lián)療法對肝氣犯胃型PU 患者血清炎癥因子及免疫球蛋白的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年1月淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的肝氣犯胃型PU 患者100例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組50例。對照組男28例,女22例;年齡32～75歲,平均(51.56±7.04)歲;病程0.75～7.00 年,平均(3.98±0.65)年;類別:胃潰瘍25 例,十二指腸潰瘍25例。觀察組男29例,女21例;年齡33～76歲,平均(52.37±6.72)歲;病程0.92～8.00 年,平均(4.11±0.72)年;類別:胃潰瘍23 例,十二指腸潰瘍27例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本次研究符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)倫理要求[5]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范(2016,西安)》明確PU 的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。癥見周期性、節(jié)律性中上腹痛伴反酸;胃鏡檢查示消化性潰瘍病灶;13C-尿素呼氣試驗(yàn)為陽性。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017 年)》中肝氣犯胃型PU 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。主癥:胃脘部脹痛,引及兩脅;情志不舒則胃痛更甚,胸悶喜嘆息;噯氣頻繁。兼癥:嘈雜反酸;煩躁易怒;口苦納差。舌脈象:舌淡紅,苔薄白或黃,脈弦。具有主癥及至少1項(xiàng)兼癥,結(jié)合舌脈象,即可明確診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～75歲;經(jīng)胃鏡檢查確診為PU;入組前1個(gè)月內(nèi)未使用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素、鉍劑等藥物;患者依從性好,且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并克羅恩病、胃癌等其他消化道疾病者;合并出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥者;癌性潰瘍或復(fù)合性潰瘍者;直徑＞2.5cm 的巨大潰瘍者;合并嚴(yán)重的肝腎功能損害、精神疾病者;合并嚴(yán)重的糖尿病、高血壓病等基礎(chǔ)疾病者;凝血功能障礙者;對研究藥物過敏者;妊娠或哺乳期女性。

2 治療方法

2.1 對照組 采用四聯(lián)療法治療。奧美拉唑腸溶膠囊(山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20084507,10mg/粒)每日兩次,每次20mg;奧硝唑分散片(天方藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20040375,0.25g/片)每日兩次,每次0.5g;阿莫西林膠囊(山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H19993034,0.25g/粒)每日兩次,每次1.0g;枸櫞酸鉍鉀膠囊(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠,國藥準(zhǔn)字H10920098,0.3g/粒)每日兩次,每次0.6g。連續(xù)用藥兩周。

2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上采用疏肝和胃湯治療。處方:柴胡15g,香附10g,延胡索10g,枳殼10g,川芎10g,陳皮12g,白芍9g,佛手10g,綠萼梅10g,生姜10g,甘草片6g。若疼痛較明顯者,可加金鈴子、延胡索、郁金等理氣止痛;若吐酸水者,可加黃連、吳茱萸和胃制酸;若吐血、便血者,可加地榆、白及等涼血止血;若噯氣頻繁者,可加旋覆花、赭石和胃降逆。每日1劑,水煎200mL,分早晚溫服。連續(xù)用藥4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)癥狀評分。根據(jù)癥狀(胃脘痛、反酸、噯氣、胃脘嘈雜及情志不暢等)無、輕、中、重度分別計(jì)為0、1、2、3分[8]。②免疫球蛋白及炎癥因子指標(biāo)。分別于治療前后抽取晨起空腹血5mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎癥因子指標(biāo)[白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)],采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白[免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)]水平。③Hp根除率。兩組患者治療結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡和13C-尿素呼氣試驗(yàn),以13C-尿素呼氣試驗(yàn)Hp陰性判定為Hp根除成功,比較兩組患者Hp根除率。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:臨床癥狀完全消失,胃鏡提示潰瘍愈合或瘢痕形成,炎性反應(yīng)消失;顯效:臨床癥狀顯著改善,胃鏡提示潰瘍處于愈合期或縮小50%以上,有輕微炎性反應(yīng);有效:臨床癥狀有所緩解,胃鏡提示潰瘍面縮小30%～50%,炎性反應(yīng)減輕;無效:臨床癥狀未改善或呈加重趨勢,胃鏡提示潰瘍面縮小不足30%或無明顯變化,甚至增大,炎性反應(yīng)存在[8]?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為96.0%(48/50),高于對照組的78.0%(39/50),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組肝氣犯胃型消化性潰瘍患者臨床療效比較[例(%)]

(2)免疫球蛋白指標(biāo)比較 治療前,兩組患者IgG、IgA、IgM 水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者IgG、IgA、IgM 水平均高于治療前(P＜0.05),且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組肝氣犯胃型消化性潰瘍患者治療前后免疫球蛋白指標(biāo)比較(g/L±s)

表2 兩組肝氣犯胃型消化性潰瘍患者治療前后免疫球蛋白指標(biāo)比較(g/L±s)

注:1.IgG,免疫球蛋白G;IgA,免疫球蛋白A;IgM,免疫球蛋白M。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數(shù)時(shí)間IgG 水平IgA 水平IgM 水平觀察組50治療前7.91±1.631.56±0.431.01±0.31治療后 12.36±3.17△▲ 3.07±0.46△▲1.92±0.45△▲對照組50治療前7.77±1.521.59±0.401.04±0.29治療后 10.08±2.39△2.21±0.35△1.53±0.38△

(3)中醫(yī)癥狀評分比較 治療前,兩組患者中醫(yī)癥狀評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者中醫(yī)癥狀評分均較治療前下降,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組肝氣犯胃型消化性潰瘍患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較(分±s)

表3 兩組肝氣犯胃型消化性潰瘍患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較(分±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數(shù)治療前評分治療后評分觀察組5010.57±1.512.62±0.54△▲對照組5010.43±1.594.05±0.87△

(4)炎癥指標(biāo)比較 治療前,兩組患者IL-6、TGF-β1及TNF-α水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者上述炎癥因子指標(biāo)均較治療前下降,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組肝氣犯胃型消化性潰瘍患者治療前后炎癥因子指標(biāo)比較±s)

表4 兩組肝氣犯胃型消化性潰瘍患者治療前后炎癥因子指標(biāo)比較±s)

注:1.IL-6,白細(xì)胞介素-6;TGF-β1,轉(zhuǎn)化生長因子-β1;TNF-α,腫瘤壞死因子-α。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間IL-6水平(pg/mL)TGF-β1水平(ng/mL)TNF-α水平(ng/mL)觀察組 50 治療前 186.15±28.9670.87±8.432.29±0.54治療后 101.38±14.65△▲ 52.58±4.42△▲1.03±0.28△▲對照組 50 治療前 185.47±29.3370.23±8.062.26±0.51治療后 143.60±20.79△62.11±5.37△1.64±0.42△

(5)Hp根除率比較 治療后1個(gè)月,觀察組Hp根除率為92.0%(46/50),高于對照組的76.0%(38/50),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討論

PU 是常見的慢性消化道疾病,起病多隱匿,不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。周期性上腹疼痛是PU 的主要臨床特征,嚴(yán)重者可伴發(fā)出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥,更有甚者可發(fā)生癌變,不僅降低患者的生活質(zhì)量,還威脅患者的生命健康[7]。目前,臨床多認(rèn)為Hp感染、胃酸分泌過多及消化道黏膜屏障受損等是導(dǎo)致PU 的主要原因。四聯(lián)療法是以1 種抑酸藥物、2 種抗菌藥物與1種鉍劑組成的藥物療法,能夠發(fā)揮抑酸、抗Hp及保護(hù)胃黏膜等作用,療效確切,但長時(shí)間使用易產(chǎn)生耐藥性,且潰瘍易復(fù)發(fā)[9]。

PU 可歸于中醫(yī)“胃脘痛”范疇。中醫(yī)認(rèn)為該病雖然病位在胃,但與肝、脾關(guān)系密切。情志失調(diào)、飲食不節(jié)、脾胃虛弱等因素均可導(dǎo)致PU 的發(fā)生。肝氣犯胃證是常見的PU 證型,多由肝氣郁結(jié)、肝氣橫逆犯胃所致,故在治療上多以疏肝理氣、和胃止痛為主。疏肝和胃湯中,柴胡辛行苦泄,條達(dá)肝氣,疏肝解郁,為君藥。香附擅理肝氣之郁,行氣寬中止痛;川芎、延胡索活血化瘀,又能行氣通滯,兼以止痛。三藥助柴胡以疏肝經(jīng)之郁滯,增行氣活血止痛之功,共為臣藥。佛手疏肝解郁,理氣和中止痛,常與柴胡、香附等聯(lián)用治療肝胃不和之脘腹脹滿;枳殼既能破氣行痞,又能消積導(dǎo)滯;陳皮行氣除脹,為治療脾胃氣滯之脘腹脹滿之佳品;綠萼梅平肝和胃,調(diào)暢氣機(jī);白芍調(diào)肝理脾,柔肝止痛;生姜溫胃散寒,和中降逆,止嘔。以上諸藥均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥,緩急止痛,為使藥。諸藥相合,共奏疏肝理氣、和胃止痛之功?，F(xiàn)代藥理研究表明,柴胡及其有效成分柴胡皂苷有抗炎作用,可興奮腸平滑肌,抑制胃酸分泌,抗?jié)?抑制胰蛋白酶等[10]。枳殼能興奮胃腸道平滑肌,調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動,抗?jié)?鎮(zhèn)痛[11]。芍藥苷具有較好的解痙作用,還可保肝,鎮(zhèn)痛[12]。生姜能促進(jìn)消化液分泌,保護(hù)胃黏膜,具有抗?jié)?、保肝、抗炎、?zhèn)痛等作用[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組的總有效率高于對照組(P＜0.05),觀察組Hp根除率高于對照組(P＜0.05),且治療后觀察組中醫(yī)癥狀評分低于對照組(P＜0.05),說明在四聯(lián)療法治療基礎(chǔ)上聯(lián)合疏肝和胃湯能有效改善肝氣犯胃型PU 患者胃脘痛、反酸噯氣、胃脘嘈雜及情志不暢等臨床癥狀,促進(jìn)Hp 根除,從而提高臨床治愈率。

免疫球蛋白是有體液免疫作用的蛋白,可于機(jī)體損傷后發(fā)生異常改變。PU 可在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下引發(fā)免疫球蛋白的異常釋放,導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降。IL-6、TNF-α及TGF-β1是參與PU 發(fā)生炎性反應(yīng)的常見因子,其中IL-6能促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖分化,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,同時(shí)參與機(jī)體的炎性反應(yīng)過程,當(dāng)胃黏膜組織受到損傷時(shí),IL-6可異常增多,加重炎性反應(yīng),并破壞胃腸道黏膜屏障,引起病理性損傷[14]。TNF-α是重要的免疫調(diào)節(jié)因子,可促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞增殖分化,在一定程度上增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,但其是引發(fā)PU 的重要炎性介質(zhì)之一,可改變黏膜血管內(nèi)皮細(xì)胞的反應(yīng)性,誘導(dǎo)IL-6等因子大量分泌,加重胃黏膜損傷,是PU 形成和惡化的重要指標(biāo)[15]。TGF-β1是 常見的免疫調(diào)節(jié)因子,具有雙向調(diào)節(jié)作用,在生理狀態(tài)下可抑制T 細(xì)胞增殖,在病理狀態(tài)下可加重T 細(xì)胞增殖[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療后兩組患者IgG、IgA、IgM 水平均高于治療前(P＜0.05),且觀察組高于對照組(P＜0.05);兩組患者IL-6、TGF-β1及TNF-α水平均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)。以上結(jié)果提示疏肝和胃湯聯(lián)合四聯(lián)療法能通過改善機(jī)體免疫功能及炎癥指標(biāo),提高PU 的愈合質(zhì)量。

綜上所述,疏肝和胃湯聯(lián)合四聯(lián)療法可有效改善肝氣犯胃型PU 患者的臨床癥狀,升高Hp根除率,提高臨床療效,其機(jī)制可能與降低機(jī)體炎性反應(yīng)、提高免疫功能有關(guān)。本研究尚有不足之處,如樣本量較小、未觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率等,仍有待進(jìn)一步深入研究。