張麗麗,李嘉瑩,趙 磊,王雄耀

(1.內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市人民醫(yī)院,內(nèi)蒙古呼倫貝爾 021008;2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué),內(nèi)蒙古呼和浩特 010113)

呃逆的發(fā)生主要是因?yàn)殡跫⊥话l(fā)不自主的痙攣性收縮從而引起聲門驟然關(guān)閉,且常伴隨短促而有特征性的聲音,可分為短暫性呃逆、持續(xù)性呃逆、頑固性呃逆[1]。呃逆為中風(fēng)常見后遺癥,可對身體造成多方面影響[2]。頑固性呃逆臨床表現(xiàn)為不易控制的呃逆,呃逆的次數(shù)可隨時(shí)間增加或減少,聲音有高有低,有些可以自行停止,但在短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā),嚴(yán)重者可晝夜不停,呃聲頻頻,沒有間歇,影響患者的睡眠質(zhì)量,重者可引起晝夜節(jié)律顛倒,且嚴(yán)重影響胃腸功能,導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流,增加患者嗆咳、誤吸的風(fēng)險(xiǎn),從而導(dǎo)致患者攝食不足、電解質(zhì)紊亂、腦水腫加重等不良后果,對患者的康復(fù)造成負(fù)面影響[3]。目前,西醫(yī)治療該病常以巴氯芬、奧氮平、甲氧氯普胺等藥物治療為主,但臨床效果不盡如人意,而且有可能出現(xiàn)諸多不良反應(yīng),涉及消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等[4]。中醫(yī)治療方法眾多,針灸療法治療該病具有一定的優(yōu)勢,但取穴方式較多,醫(yī)者主觀影響較大,存在難以重復(fù)性操作的弊端。本研究采用耳穴撳針療法聯(lián)合“老十針”針刺療法治療中風(fēng)后頑固性呃逆,療效良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月在呼倫貝爾市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科住院的中風(fēng)后呃逆患者96例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)針刺組32例、西藥組31例和觀察組33例。常規(guī)針刺組男19例,女13例,平均年齡(61.24±7.17)歲,平均病程(4.92±0.86)d。西藥組男19例,女12例,平均年齡(62.04±8.21)歲,平均病程(4.28±1.53)d。觀察組男20例,女13例,平均年齡(62.35±7.03)歲,平均病程(4.14±1.03)d。3組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究已通過呼倫貝爾市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)審查(倫理批準(zhǔn)號(hào):2017SYY-13)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《各項(xiàng)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》制定:急性起病;局灶性神經(jīng)功能缺損,少數(shù)為全面性神經(jīng)功能缺損;神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)24h以上;腦CT 或MRI檢查示有責(zé)任梗死病灶,排除腦出血和其他病變[5]。呃逆診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《最新消化系統(tǒng)疾病臨床診斷治療實(shí)用技術(shù)手冊》制定[6]。診斷要點(diǎn):呃逆持續(xù)48h以上,呃聲或高或低,可自行停止,但在30～60 min后繼續(xù)發(fā)作,嚴(yán)重時(shí)呃逆無停止,持續(xù)發(fā)作。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中呃逆的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[7]。主癥:氣逆上沖,喉間呃呃連聲,聲短而頻,令人不能自制,其呃聲或高或低,或疏或密,間歇時(shí)間不定。次癥:胸脘、膈間不舒,胃中嘈雜、灼熱,腹脹,噯氣。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～78歲;具有正常的認(rèn)知和表達(dá)能力;此前未對呃逆采取治療;患者或家屬自愿參與,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 非中風(fēng)原因所致的呃逆者;對甲氧氯普胺過敏者;既往有精神病病史且不能配合治療者;合并有心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者;有暈針、恐針等針刺禁忌證者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)針刺組 采用針刺治療?；A(chǔ)穴取中脘、膈俞、內(nèi)關(guān)、足三里、膻中等,配穴隨證加減。操作方法:囑患者取仰臥位,醫(yī)者用75%酒精棉球反復(fù)消毒所取穴位3次,選取0.30mm×40mm 一次性毫針,采用單手快速進(jìn)針法,斜刺膈俞20mm(針尖向脊柱方向),平刺膻中30mm(針尖向下刺入),直刺內(nèi)關(guān)20mm,直刺中脘、足三里30 mm,諸穴行提插捻轉(zhuǎn)瀉法,得氣后留針30min,其間行針1次,每日針刺1次。治療5d。

2.2 西藥組 采用鹽酸甲氧氯普胺注射液(江蘇朗歐藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H32026442,1mL∶10mg)肌內(nèi)注射治療,每次10mg,每日1次。治療5d。

2.3 觀察組 采用耳穴陽性點(diǎn)撳針療法聯(lián)合“老十針”針刺療法治療。①耳穴陽性點(diǎn)撳針療法。操作方法:囑患者取坐位或臥位,充分暴露耳郭,以75%酒精棉球?qū)︶t(yī)者雙手和患者耳郭進(jìn)行消毒,采用CLRH-A型耳穴探測器對耳穴進(jìn)行逐一電探測,出現(xiàn)陽性點(diǎn)時(shí)記錄該穴位。耳穴探測完成后,再次對耳穴陽性點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)消毒,并進(jìn)行撳針(日本清鈴株式會(huì)社PYONEX,0.20mm×0.60mm)針刺,每個(gè)穴位貼壓完畢后垂直按壓10s,并囑患者回家自行按壓,每日10次,強(qiáng)度以耳部感覺充血、發(fā)脹、發(fā)熱為宜。兩耳交替進(jìn)行撳針治療,每日1次。②“老十針”針刺療法。取穴:內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、上脘、中脘、下脘、天樞(雙側(cè))、氣海、足三里(雙側(cè))。穴位定位參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[8]。操作方法:患者取仰臥位,醫(yī)者以75%酒精棉球反復(fù)消毒所取穴位處3次,選取0.30mm×40mm 的一次性毫針,采用單手快速進(jìn)針法,直刺上脘、中脘、下脘、氣海、天樞、足三里30mm,直刺內(nèi)關(guān)20mm,諸穴行提插捻轉(zhuǎn)瀉法,得氣后留針30min,其間行針1次,每日針刺1次。治療5d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①呃逆癥狀評(píng)分。以患者24h內(nèi)癥狀最嚴(yán)重時(shí)刻為評(píng)價(jià)依據(jù),分為正常、輕度、中度、重度4個(gè)等級(jí)。正常:呃逆癥狀無發(fā)作,計(jì)為0分;輕度:呃逆癥狀每小時(shí)發(fā)作≤5次,且不影響患者正常進(jìn)食,計(jì)為3分;中度:呃逆癥狀每小時(shí)發(fā)作6～10次,或每小時(shí)發(fā)作≤5次,但患者不能忍受,正常進(jìn)食受到影響,計(jì)為6分;重度:呃逆癥狀每小時(shí)發(fā)作＞10次,或雖為每小時(shí)發(fā)作10次以下,但因呃逆癥狀不能正常進(jìn)食,計(jì)為9分[9]。呃逆癥狀評(píng)分分?jǐn)?shù)越高代表呃逆程度越重。②生活質(zhì)量評(píng)分。對患者食欲、精神、睡眠3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估,每個(gè)維度又根據(jù)表現(xiàn)的不同分為1～5分,分?jǐn)?shù)越低代表生活質(zhì)量受影響程度越重[10]。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:呃逆癥狀及伴隨癥狀均消失;有效:呃逆發(fā)作頻率降低,持續(xù)時(shí)間縮短或間隙時(shí)間延長,癥狀得到緩解;無效:呃逆發(fā)作頻率無明顯減少,癥狀無明顯緩解[11]?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。組間兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)。等級(jí)資料組間比較釆用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)呃逆癥狀評(píng)分比較 治療前,3組患者呃逆癥狀評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組患者呃逆癥狀評(píng)分均低于治療前,觀察組呃逆癥狀評(píng)分低于其他兩組,且常規(guī)針刺組低于西藥組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3組中風(fēng)后頑固性呃逆患者治療前后呃逆癥狀評(píng)分比較(分±s)

表1 3組中風(fēng)后頑固性呃逆患者治療前后呃逆癥狀評(píng)分比較(分±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與常規(guī)針刺組治療后比較,▲P＜0.05;與西藥組治療后比較,#P＜0.05。

組別例數(shù)治療前評(píng)分治療后評(píng)分觀察組337.18±1.242.45±0.62△▲#常規(guī)針刺組327.03±1.363.94±0.58△▲#西藥組316.68±1.295.42±0.61△▲

(2)生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前,3組患者飲食、精神、睡眠情況評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,觀察組飲食、精神、睡眠評(píng)分均高于本組治療前及其他兩組,且常規(guī)針刺組高于本組治療前及西藥組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 3組中風(fēng)后頑固性呃逆患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分±s)

表2 3組中風(fēng)后頑固性呃逆患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與常規(guī)針刺組治療后比較,▲P＜0.05;與西藥組治療后比較,#P＜0.05。

組別例數(shù) 時(shí)間飲食評(píng)分精神評(píng)分睡眠評(píng)分觀察組33 治療前 2.67±0.212.78±0.452.32±0.54治療后 4.42±0.79△▲# 4.61±0.49△▲# 4.87±0.89△▲#常規(guī)針刺組 32 治療前 2.56±0.532.83±0.782.47±0.57治療后 3.34±0.78△# 3.78±0.79△#3.82±0.92△#西藥組31 治療前 2.45±0.122.59±0.642.39±0.67治療后 2.97±0.88△▲ 3.23±0.80△▲3.03±0.96△▲

(3)臨床療效比較 治療后,觀察組總有效率高于其他兩組,且常規(guī)針刺組高于西藥組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 3組中風(fēng)后頑固性呃逆患者臨床療效比較

4 討論

呃逆相當(dāng)于西醫(yī)的膈肌痙攣,是指膈肌、膈神經(jīng)受到刺激后發(fā)生膈肌異常運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象[12]。中風(fēng)患者呃逆的發(fā)病機(jī)制為顱內(nèi)壓升高、腦組織缺氧水腫、大面積腦梗死等原因?qū)е履X干受壓,呃逆反射中樞受到刺激,很難自行緩解,可演變?yōu)轭B固性呃逆[13]。西藥治療呃逆多采用藥物如調(diào)節(jié)電解質(zhì)藥物、肌松藥、抗精神病、抗抑郁藥、止吐藥等,多對中樞神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用,但不良反應(yīng)較多。膈神經(jīng)阻滯對呃逆的療效較好,但術(shù)后并發(fā)癥較多。

呃逆屬于中醫(yī)“噦”的范疇,主要病機(jī)為胃失和降,上逆動(dòng)膈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“胃為氣逆,為噦?！痹摬〉陌l(fā)病機(jī)制為胃氣上逆。《景岳全書》言:“凡以大病之后,或以虛羸之極,或以虛損誤攻而致呃逆者,此最危之證,察其中虛,速宜補(bǔ)脾?！薄胺仓薪购跽?多由脾胃氣虛而然?！逼⑽覆缓汀⑽甘Ш徒凳潜静〉陌l(fā)病根本,本研究采用的“老十針”針刺療法即是以此為依據(jù),“老十針”是著名中醫(yī)王樂亭教授以“脾胃為后天之本”的診療思想總結(jié)的針灸處方,其取穴集中于腹部周圍,治療核心在于調(diào)理胃腸的通降功能。中脘為腑會(huì)、胃之募穴,與上脘、下脘統(tǒng)稱為三脘,三穴合用可調(diào)理脾胃,通達(dá)中焦;氣海為任脈要穴,可滋補(bǔ)元?dú)?天樞為大腸的募穴,可益氣和胃;內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)的絡(luò)穴,可理三焦之氣機(jī)。研究表明,針刺相應(yīng)的穴位可影響呃逆中樞的神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、5-羥色胺的生成和分泌,從而抑制呃逆[14]。關(guān)于耳部與臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系的論述,《靈樞·口問》曰:“耳者,宗脈之所聚也?！比梭w耳的形態(tài)如胎兒倒置,將耳部視為縮小的人體,與中醫(yī)認(rèn)為的“人體體表的每一個(gè)穴位均是體內(nèi)臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表之所在”的規(guī)律異曲同工[15]。研究發(fā)現(xiàn),耳穴陽性點(diǎn)較周圍的正常皮膚具有明顯低電阻特性,這種特性不隨主觀操作的差異而變化,具有較高的可重復(fù)性,可顯著降低人為因素的干擾,通過應(yīng)用耳穴探測器可被發(fā)現(xiàn),可以作為治療疾病的依據(jù)[16]。

通過本研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出,觀察組在改善中風(fēng)后呃逆患者的臨床癥狀、提高臨床療效及患者生活質(zhì)量等方面的效果優(yōu)于常規(guī)針刺組及西藥組(P＜0.05),提示耳穴陽性點(diǎn)撳針療法聯(lián)合“老十針”針刺療法治療中風(fēng)后頑固性呃逆的優(yōu)勢明顯。本課題研究不足之處在于觀察樣本容量小、評(píng)估的客觀指標(biāo)少,未對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期療效追訪等,應(yīng)在以后的科研過程中進(jìn)一步研究。