任月喬,王炳權(quán),馮奕鈞,吳珺,張赫然

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;2.天津市公安醫(yī)院,天津 300042)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一種常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌及代謝紊亂性疾病,以青春期、育齡期女性多見(jiàn)。我國(guó)育齡期女性PCOS發(fā)病率約占5%,且近年來(lái)呈上升趨勢(shì)[1]。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,呈現(xiàn)高度異質(zhì)性,以卵巢功能障礙、高雄激素血癥為主要特征,常合并胰島素抵抗[2-3]。其中,卵巢功能障礙主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或異常子宮出血等月經(jīng)不調(diào)癥狀;高雄激素血癥常見(jiàn)痤瘡、多毛,而高雄激素性脫發(fā)較為少見(jiàn)[4-5]。PCOS可歸于中醫(yī)“月經(jīng)不調(diào)”“崩漏”“閉經(jīng)”“癥瘕”等范疇。唐容川在《血證論》中指出“女子之經(jīng)屬血屬火,而其中未嘗無(wú)氣無(wú)水”,認(rèn)為月經(jīng)與氣血、水火緊密聯(lián)系,故PCOS屬于“血證”范疇。本文根據(jù)《血證論》中的“水火氣血”理論,試從水、火、氣、血的動(dòng)態(tài)平衡觀闡釋PCOS的病理機(jī)制及治療思路。

1 “水火氣血”理論與經(jīng)血的關(guān)系

“水火氣血”理論是《血證論》中的重要理論思想,將人身陰陽(yáng)細(xì)化為氣、血、水、火,四者互生互用,在生理上相互維系,在病理上互相影響?！堆C論》以“病血”為切入點(diǎn),從水、火、氣、血與五臟功能關(guān)系角度探討血證的病因病機(jī),重視審證求因,遣方用藥,直達(dá)病所?！堆C論》云:“脾經(jīng)化汁,上奉心火,心火得之,變化而赤,是之謂血……脾經(jīng)化水,下輸于腎,腎之陽(yáng)氣,乃從水中蒸騰而上?！盵6]唐氏將脾分陰陽(yáng),指出脾之陰精上奉于心火,化生為血液,藏于肝;脾之陽(yáng)氣下輸于腎水,蒸騰化氣,上注于肺;上注之氣與下藏之血交會(huì)于血室?！堆C論》言:“女子之氣……在血室之內(nèi),皆從血化?！痹陆?jīng)之血由血室而來(lái)(見(jiàn)圖1)。PCOS以經(jīng)血不調(diào)較為常見(jiàn),經(jīng)血不調(diào)是血室失司的外在表現(xiàn),屬“血證”,可從“水火氣血”理論角度論治,誠(chéng)如唐容川道:“必明水火氣血變化運(yùn)行之道,始可治水火氣血所生之病。”故筆者敬陳管見(jiàn),與同道探討。

圖1 經(jīng)血產(chǎn)生與五臟及水、火、氣、血的關(guān)系

2 “水火氣血”理論與多囊卵巢綜合征

2.1 氣不行則經(jīng)血難調(diào) 《丹溪心法》云:“上焦閉則下焦塞,譬如滴水之器,必上焦通,而后下竅之水出焉?！苯?jīng)血出自下竅,取類(lèi)比象,肺氣郁閉,氣機(jī)升降出入失常,病氣不能運(yùn)血并將其下注于血室,血不循常道,不居常處,胞中無(wú)血可泄;或肝氣郁滯,新血不下,藏于肝,舊血瘀滯于胞宮,經(jīng)血不得泄之于外,變生“病血”進(jìn)一步阻滯氣機(jī);或腎中沖陽(yáng)之氣不足,氣竭則血不濡,氣寒則血不運(yùn)。此皆氣病及血,導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào),出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)少、閉經(jīng)等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為,卵泡的發(fā)育依賴(lài)陽(yáng)氣的溫煦,卵泡的排出又依賴(lài)氣的推動(dòng),故氣病影響卵泡的發(fā)育與成熟,導(dǎo)致胞宮無(wú)法形成優(yōu)勢(shì)卵泡,出現(xiàn)卵巢多卵泡改變,甚則卵泡閉鎖[7-8]。在臨床上,PCOS患者出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)的同時(shí)常伴見(jiàn)多毛樣改變。研究表明,經(jīng)血與毛發(fā)生長(zhǎng)存在關(guān)聯(lián),且多毛的發(fā)生與經(jīng)絡(luò)氣血異常分布關(guān)系密切[9]。《血證論》言:“血余不從下泄而隨氣上行,循沖、任脈上繞唇頤,生為髭須?！睕_任氣血本當(dāng)應(yīng)時(shí)下注于胞宮,然沖氣逆亂,血?dú)馍蠜_,血獨(dú)盛于上,則生發(fā)為髭須;或血隨氣散,“充膚熱肉”,則見(jiàn)周身汗毛生長(zhǎng)茂盛。

2.2 火不降則痤難消 PCOS患者可并見(jiàn)痤瘡,且痤瘡的病情輕重可隨月經(jīng)發(fā)生周期性變化,常表現(xiàn)為紅色丘疹,有白色膿頭,日久發(fā)展為結(jié)節(jié)、瘢痕,難以愈合。究其病機(jī),PCOS合并痤瘡乃上焦火郁、下焦虛寒所致,痤瘡初起漸成時(shí)以“火熱”偏重,日久難消時(shí)以“郁”為主[10]。誠(chéng)如《素問(wèn)·生氣通天論》言:“郁乃痤?！薄夺t(yī)碥》言:“蓋郁未有不為火者,火未有不由郁也?！蹦I為先天之臟,育陰潛陽(yáng),養(yǎng)沖任,腎水不足則命火難藏,變生龍雷之火,虛火夾沖任上擾,循經(jīng)脈以布胸前、達(dá)唇下、繞口唇,致熱郁生瘡;火不歸原則下焦虛寒內(nèi)生,胞宮失于溫煦,沖任之脈受寒而凝滯不通,致精卵不生,月水失調(diào)。故痤瘡的發(fā)生可間接反映女性生殖、內(nèi)分泌功能狀況[11-12]。

2.3 水不布則胎難成 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……水精四布,五經(jīng)并行?！逼⒃谌梭w物質(zhì)代謝中發(fā)揮著重要作用,脾所散之精乃人體津液精微物質(zhì),富含營(yíng)養(yǎng),用途廣泛。有學(xué)者認(rèn)為,“脾氣散精”功能是糖代謝的重要環(huán)節(jié),所散之精水可維持機(jī)體血糖與糖調(diào)節(jié)激素之間的平衡[13]。若脾不散精,精微物質(zhì)不能布散四周,機(jī)體血糖調(diào)節(jié)激素與血糖異常波動(dòng),易出現(xiàn)胰島素抵抗、閉經(jīng)、糖脂代謝紊亂等[14]。婦人素體脾虛或嗜食肥甘之品,脾失健運(yùn),水津不布,聚濕成痰,聚濁成脂,此為痰礙經(jīng)隧,常表現(xiàn)為痰多、肥胖、月經(jīng)稀發(fā)甚或閉經(jīng),進(jìn)而影響生育,即水病及血。祁冰等[15]認(rèn)為痰瘀胞宮是PCOS所致不孕癥的關(guān)鍵病機(jī),患者行陰道超聲檢查顯示卵巢多囊性改變,此為“病血”阻滯胞宮不下,久而成瘀化積,“血不利則為水”,“病血”還可化生痰濁,痰濁與瘀血結(jié)聚成塊,血水同病,終成癥瘕?！堆C論》云:“水血調(diào)和,則胎孕無(wú)病,所以有病者,皆水與血不和之故?！碧叼鲩]阻胞宮,血海不能如期溢滿,新血不生,陰陽(yáng)不和,故婦人無(wú)子;痰、脂、濁邪等“病水”下聚胞宮,痰阻氣滯,血水不生,亦致婦人無(wú)子。研究指出,“痰濕”影響生殖激素水平、糖脂代謝功能,胰島素抵抗可持續(xù)干擾卵泡發(fā)育,體內(nèi)激素的異常分泌會(huì)加速卵巢多囊性改變,最終導(dǎo)致不孕[16]。

3 “水火氣血”理論辨治多囊卵巢綜合征

3.1 血水同治以調(diào)經(jīng)種子 溫經(jīng)湯出自《金匱要略》,可有效糾正卵巢周期紊亂,改善卵巢局部血液供應(yīng),雙向調(diào)節(jié)雌激素水平,降低雄激素水平,調(diào)控孕激素水平,并促進(jìn)卵泡的成熟及排出,常作為治療PCOS月經(jīng)不調(diào)、不孕癥的基礎(chǔ)方[17-18]。方中當(dāng)歸、白芍、川芎均入血分,其中當(dāng)歸和血,白芍?jǐn)垦?川芎活血;牡丹皮清血分之熱,因血由火生,即所謂“清火以補(bǔ)血”;人參滋脾生津,配合麥冬益胃生津;生姜、半夏性溫,避免水津遇寒成飲、遇熱成痰等問(wèn)題;吳茱萸溫暖胞宮,桂枝溫陽(yáng)化氣,以助血行。諸藥配合,活血散瘀,暖宮利水,溫利而不燥烈,祛瘀不傷正氣,血水同治。研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加溫經(jīng)湯治療PCOS患者,可更好地改善臨床癥狀及性激素水平[19];采用針刺配合溫經(jīng)湯、以左歸丸治療PCOS所致不孕癥患者,左歸丸補(bǔ)腎壯水,以溫經(jīng)湯溫經(jīng)活血,可有效提高患者活產(chǎn)率、受孕率,其機(jī)制可能與中藥調(diào)控生殖激素、促進(jìn)卵泡發(fā)育相關(guān)[20]。曾綺琪等[21]運(yùn)用促排卵湯聯(lián)合西藥治療肥胖型PCOS患者,該方具有補(bǔ)腎活血、健脾祛濕之功,可調(diào)控炎性反應(yīng),促進(jìn)脂質(zhì)代謝,提高療效。歐陽(yáng)霞等[22]發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏為治療PCOS的高頻中藥,以方論治,上述中藥應(yīng)用規(guī)律符合血水同治思想。

3.2 降火清氣以利毛竅 痤瘡在PCOS中最為常見(jiàn),常作為PCOS 患者的首要就診原因[12]。PCOS 所致痤瘡的發(fā)生與上焦郁火相關(guān),郁火不清,以降治之,郁火降則痤瘡漸消,胞宮溫暖,經(jīng)血自調(diào)。半夏瀉心湯可治療下焦虛寒、上焦熱盛證,仝小林院士運(yùn)用該方加蒲公英、薏苡仁、茯苓治療寒熱錯(cuò)雜型痤瘡取得較好的療效[23]。黃芩、黃連苦寒,可降上焦已成之郁火;半夏降氣,助火下行;干姜溫守中陽(yáng),散下焦陰寒。臨證加減用藥,使上焦郁火得降、下焦虛寒得暖。研究發(fā)現(xiàn),半夏瀉心湯加減方可提高胰島素敏感性,恢復(fù)PCOS患者生殖和內(nèi)分泌功能穩(wěn)態(tài),降低睪酮分泌水平,促進(jìn)患者自發(fā)排卵和自主月經(jīng),具有調(diào)節(jié)月經(jīng)、消減痤瘡的作用[24-26]。

3.3 健脾利水、助脾散精以調(diào)節(jié)生殖內(nèi)環(huán)境 PCOS的發(fā)生與脾虛密不可分,生殖激素、血糖、血脂代謝異常均與脾虛相關(guān),故在臨床上通過(guò)檢測(cè)上述代謝指標(biāo)有助于判斷脾虛[27]。研究發(fā)現(xiàn),脾虛痰濕型PCOS患者有明顯的胰島素抵抗和糖代謝異常,且這與脂代謝有相關(guān)性[28]。因脾土為水火二臟交濟(jì)之樞紐,參與氣血津液化生,同時(shí)脾精參與激素、糖脂代謝的調(diào)節(jié),故健運(yùn)中州、助脾散精之“固脾”思想應(yīng)貫穿治療始終,即使PCOS初期尚未出現(xiàn)脾虛癥狀仍需未病先防。脾氣散精功能可提高PCOS伴胰島素抵抗患者對(duì)胰島素的敏感性,故助脾散精法可糾正糖激素代謝、生殖內(nèi)環(huán)境紊亂,并在治療上兼顧恢復(fù)卵巢功能[29]。研究發(fā)現(xiàn),加減蒼附導(dǎo)痰湯具有健脾通絡(luò)、化痰除濕之功,可有效調(diào)節(jié)生殖激素水平及卵巢動(dòng)脈血流,在改善PCOS所致的肥胖、閉經(jīng)及不孕等方面有良好療效[30-31]。解成霞等[32]通過(guò)超聲技術(shù)觀察PCOS患者子宮動(dòng)脈血流狀況,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用健脾化痰方可有效改善PCOS患者的子宮動(dòng)脈血流,促進(jìn)排卵,使其生殖內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)態(tài)。

4 小結(jié)

PCOS臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)高異質(zhì)性,雖其病因尚不明確,然其病理過(guò)程不離氣、血、水、火的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)化,血由火生,水可化氣,氣、血、水、火在病機(jī)演變過(guò)程中的一方失衡,則四方為患,相互為病,在疾病的不同階段又各有側(cè)重。PCOS的發(fā)病重在脾虛,脾虛又為五臟功能失調(diào)的關(guān)鍵,故在調(diào)氣、治血、利水、降火之中,要兼顧中州,固護(hù)脾土。針對(duì)PCOS所致月經(jīng)不調(diào)者,治以調(diào)經(jīng)為主,血水同治;針對(duì)PCOS所致生殖內(nèi)環(huán)境失調(diào)者,治以健脾為主,助脾散精,利水化濕;針對(duì)PCOS合并痤瘡者,先治其標(biāo),后固其本,令火降氣清,血下水布。臨證應(yīng)用“水火氣血”理論辨治PCOS不必拘泥于某方,應(yīng)重其法,一隅三反。此外,該理論還可應(yīng)用于其他疾病,如出血性中風(fēng)的辨治等。諸多疾病屬于“血證”范疇,基于《血證論》中“水火氣血”理論辨治,其療效及機(jī)制值得今后醫(yī)家進(jìn)一步探究。