邢超越，張振峰

（1.赤峰松山醫(yī)院關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)外科；2.赤峰松山醫(yī)院麻醉手術(shù)科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是指用生物相容性和機(jī)械性能良好的材料制成的一種類(lèi)似人體骨關(guān)節(jié)的假體，利用手術(shù)將已經(jīng)損傷的骨關(guān)節(jié)切除，置換為人工關(guān)節(jié)，其目的是切除病灶，緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)與正常的功能，但術(shù)后疼痛是人體受到手術(shù)傷害性刺激后的應(yīng)激反應(yīng)，若不給予緩解疼痛的措施，可使患者煩躁，血壓升高，影響休息和睡眠，影響傷口愈合。硬膜外自控鎮(zhèn)痛是臨床普遍應(yīng)用的鎮(zhèn)痛方法，但在使用過(guò)程中可能出現(xiàn)導(dǎo)管脫出、胃腸反應(yīng)、硬膜外感染等[1]。雞尾酒式麻醉能夠最大限度地減少不良反應(yīng)，加速術(shù)后功能重建、創(chuàng)口愈合，加快術(shù)后康復(fù)，有利于提高術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的安全性與舒適性，受到越來(lái)越多麻醉醫(yī)師的認(rèn)可[2]?；诖?，本研究旨在探討雞尾酒式鎮(zhèn)痛對(duì)髖膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年3 月至2022 年3 月赤峰松山醫(yī)院收治的70 例行髖膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各35 例。對(duì)照組患者中男性21例，女性14 例；年齡50～65 歲，平均（56.27±3.18）歲；股骨頭骨折或壞死病程2～5 周，平均（3.09±0.27）周。試驗(yàn)組患者中男性20 例，女性15 例；年齡55～65 歲，平均（57.13±2.10）歲；股骨頭骨折或壞死病程1～5 周，平均（2.92±0.43）周。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[3]中髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合髖部手術(shù)指征；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[4]Ⅰ ～ Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性疾病；伴有精神或認(rèn)知障礙；既往存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或凝血功能異常。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 鎮(zhèn)痛方法所有患者于髖膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)中均實(shí)施腰 - 硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前患者行L3～4穿刺，放置硬膜外導(dǎo)管，使用3 mL 2%鹽酸利多卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023777，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）作為試驗(yàn)量，之后結(jié)合患者自身情況可適當(dāng)追加劑量，阻滯平面需維持在T9～11，術(shù)中每30 min 硬膜外間斷注射1%利多卡因3～5 mL，以維持麻醉。對(duì)照組患者術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，通過(guò)上肢外周靜脈置管，以灌注泵按4 mL/h 的速度持續(xù)注入混合液。混合液組成：10 mL鹽酸羅哌卡因注射液（石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203107，規(guī)格：10 mL∶100 mg）+5 mL 鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022436，規(guī)格：1 mL∶10 mg），混合于0.9%氯化鈉溶液中，配成100 mL 的混合液。試驗(yàn)組患者于假體置入、充分止血后在關(guān)節(jié)囊周?chē)帱c(diǎn)進(jìn)行雞尾酒式麻醉鎮(zhèn)痛，于關(guān)節(jié)囊周?chē)M織中多點(diǎn)浸潤(rùn)注射20 mL 雞尾酒混合鎮(zhèn)痛劑，其中膝關(guān)節(jié)主要于韌帶起止點(diǎn)周?chē)?，股骨遠(yuǎn)端骨膜下注射；髖關(guān)節(jié)于關(guān)節(jié)囊周?chē)?，臀中肌、臀小肌、髂腰肌等部位注射，注射時(shí)需注意避免對(duì)周?chē)饕?、神?jīng)造成損傷；雞尾酒混合鎮(zhèn)痛劑組成：醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020762，規(guī)格：5 mL∶50 mg）2 mL+鹽酸羅哌卡因注射液10 mL+鹽酸腎上腺素注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021054，規(guī)格：1 mL∶1 mg）0.1 mL+鹽酸嗎啡注射液1 mL，加入0.9%氯化鈉注射液中，配成20 mL 的混合液。兩組患者術(shù)后當(dāng)天均可給予抗凝、預(yù)防深靜脈血栓形成治療，可結(jié)合患者自身情況給予阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)可進(jìn)行負(fù)重下地行走，均于術(shù)后定期隨訪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、蘇醒時(shí)間、下地時(shí)間、住院時(shí)間。②疼痛程度。使用數(shù)字評(píng)分量表（NRS）[5]評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后1～7 d 疼痛程度，分值0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。③血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。使用全自動(dòng)血壓儀（上海威斯特科技發(fā)展有限公司，型號(hào)：BP705）檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6 h 收縮壓和舒張壓，使用心率變異性檢測(cè)儀（上海沫錦醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：DHD-6000 型）檢測(cè)心率，使用脈搏血氧儀[康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)（秦皇島）股份有限公司，型號(hào)：CMS50D]檢測(cè)血氧飽和度。④髖關(guān)節(jié)功能，使用Harris髖關(guān)節(jié)功能量表[6]評(píng)估，包括疼痛、形態(tài)恢復(fù)、活動(dòng)范圍、功能等，總分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較與對(duì)照組比，試驗(yàn)組患者下地時(shí)間、住院時(shí)間均顯著較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

蘇醒時(shí)間(min)組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL)下地時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)對(duì)照組 35 155.67±9.87 8.45±1.32 38.43±7.09 5.67±0.52試驗(yàn)組 35 151.65±10.87 8.76±1.09 29.23±6.33 3.16±0.27 χ2 值 1.620 1.071 5.726 25.343 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較與術(shù)前比，術(shù)后1～7 d兩組患者NRS 評(píng)分均逐漸降低，且試驗(yàn)組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者NRS 評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者NRS 評(píng)分比較(分，±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后1 d 比，#P＜0.05；與術(shù)后2 d 比，ΔP＜0.05；與術(shù)后3 d 比，▲P＜0.05。NRS：數(shù)字評(píng)分量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對(duì)照組 35 4.93±0.93 4.89±1.28 4.14±2.05* 3.56±1.27*# 2.67±0.25*#Δ▲試驗(yàn)組 35 4.80±1.06 3.56±1.09 2.57±0.33*# 1.90±0.31*#Δ 1.00±0.10*#Δ▲χ2 值 0.545 4.680 4.473 7.512 36.693 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后即刻、術(shù)后6 h 對(duì)照組患者收縮壓、舒張壓、心率先升高后降低，血氧飽和度先降低后升高；而觀察組患者術(shù)后即刻、術(shù)后6 h 收縮壓、舒張壓、心率均顯著低于對(duì)照組，血氧飽和度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但觀察組患者術(shù)后即刻、術(shù)后6 h 上述指標(biāo)組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后即刻比，□P＜0.05。

組別 例數(shù) 收縮壓(kPa) 舒張壓(kPa)術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后6 h 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后6 h對(duì)照組 35 14.34±4.31 18.32±5.08* 17.67±5.65 * 9.45±1.67 12.64±2.36 * 11.78±2.33*試驗(yàn)組 35 14.42±4.78 14.41±4.21 15.08±4.45 9.35±1.56 9.45±1.45 9.89±1.66 t 值 0.074 3.506 2.131 0.259 6.813 3.908 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 心率(次/min) 血氧飽和度(%)術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后6 h 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后6 h對(duì)照組 35 80.03±1.65 88.45±3.09* 85.67±3.21*□ 98.61±1.50 95.57±1.18* 97.56±1.01*□試驗(yàn)組 35 80.29±2.37 82.56±2.42* 81.89±2.10* 98.49±1.45 98.31±1.39 98.40±1.32 t 值 0.533 8.878 5.830 0.340 8.890 2.990 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后3 個(gè)月兩組患者髖關(guān)節(jié)評(píng)分均升高，試驗(yàn)組更高，除形態(tài)恢復(fù)評(píng)分外，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分，±s)

表4 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分，±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 疼痛 形態(tài)恢復(fù) 活動(dòng)范圍 功能術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組 35 51.21±10.07 71.78±11.90* 51.15±10.68 68.36±10.76* 51.41±10.55 65.99±12.82* 50.66±10.06 73.23±11.09*試驗(yàn)組 35 51.33±10.57 82.01±12.56* 51.09±10.77 71.51±12.35* 51.59±10.78 76.15±12.35* 50.27±10.33 81.09±12.55*t 值 0.049 3.498 0.023 1.138 0.071 3.377 0.160 2.776 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中常使用的麻醉方法為腰 - 硬聯(lián)合麻醉，主要是從腰部棘突之間的空隙進(jìn)入，從而在脊髓部位，注射麻醉藥物，使麻醉注射點(diǎn)以下的椎體和下肢逐漸出現(xiàn)麻木感，從而有利于髖膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)的進(jìn)行。硬膜外自控鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法之一，通過(guò)硬膜外腔給藥，按需調(diào)控，達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛目的，但可能因?yàn)榘殡S的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，易導(dǎo)致肢體無(wú)力，會(huì)延長(zhǎng)下床活動(dòng)時(shí)間[7]。

雞尾酒鎮(zhèn)痛的混合液中的醋酸曲安奈德注射液屬于超長(zhǎng)效腎上腺糖皮質(zhì)激素，其抗炎和抗過(guò)敏作用較強(qiáng)且持久，能抑制結(jié)締組織增生，降低毛細(xì)血管通透性，減少炎癥滲出，減輕患者術(shù)后疼痛[8]。鹽酸羅哌卡因注射能夠阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)、抑制疼痛信息的傳遞，進(jìn)而起到鎮(zhèn)痛效果。鹽酸嗎啡注射液通過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的μ 受體結(jié)合，抑制刺激相應(yīng)的神經(jīng)元放電，阻礙疼痛信號(hào)的傳遞，從而達(dá)到止痛的目的。當(dāng)腎上腺素用作區(qū)域麻醉輔助劑時(shí)，α2腎上腺素能激動(dòng)劑被遞送至神經(jīng)周?chē)g隙或筋膜間隙，能夠完全阻止疼痛信號(hào)的傳遞，為患者術(shù)后關(guān)節(jié)的康復(fù)創(chuàng)造有利條件[9]。將上述藥物作為混合液注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可起到減輕患者術(shù)后疼痛的作用，從而可促進(jìn)患者早期鍛煉膝關(guān)節(jié)，提高膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，試驗(yàn)組下地、住院時(shí)間縮短，術(shù)后NRS 評(píng)分降低，髖關(guān)節(jié)評(píng)分升高，提示髖膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后給予雞尾酒式鎮(zhèn)痛麻醉，可縮短下地與住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛。

手術(shù)過(guò)程中的疼痛可以刺激機(jī)體分泌血管收縮激素，機(jī)體神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，會(huì)出現(xiàn)心率加快、血壓增高等癥狀。雞尾酒療法即在關(guān)節(jié)周?chē)⑸浠旌湘?zhèn)痛藥物能夠減少致敏因素對(duì)感受器的刺激，阻滯傷害性刺激的傳入，同時(shí)降低中樞興奮性，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。在關(guān)節(jié)囊周?chē)⑸淠I上腺素，可以調(diào)節(jié)身體代謝，使血液循環(huán)加快、內(nèi)臟血管收縮、血液重新分布，調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，因此對(duì)患者術(shù)后心率、血壓等的影響較小[10]。本研究中，試驗(yàn)組術(shù)后即刻、術(shù)后6 h 收縮壓、舒張壓、心率均顯著低于對(duì)照組，血氧飽和度顯著高于對(duì)照組，且試驗(yàn)組組內(nèi)比較，波動(dòng)均不顯著，提示髖膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后給予雞尾酒式鎮(zhèn)痛麻醉，可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)。

綜上，髖膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后給予雞尾酒式鎮(zhèn)痛麻醉，可縮短下地與住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用推廣。