甄 杰 ，周邵沖，施黃杰，顧楚陽

（啟東市人民醫(yī)院胸外科，江蘇 南通 226200）

自發(fā)性氣胸是指肺部組織與臟層胸膜及肺大皰等出現(xiàn)破損，使胸膜腔內(nèi)灌入大量空氣所引發(fā)，以呼吸困難、胸痛為常見表現(xiàn)。開胸手術(shù)在以往臨床治療中的應(yīng)用率較高，但隨手術(shù)器械、設(shè)備的不斷發(fā)展及微創(chuàng)理念的深入，胸腔鏡手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)，成為治療自發(fā)性氣胸的主要術(shù)式[1]。目前，針對自發(fā)性氣胸患者的胸腔鏡手術(shù)治療已經(jīng)經(jīng)歷了三孔法、二孔法、單孔法等手術(shù)方式，常規(guī)單孔胸腔鏡手術(shù)，需要作4～5 cm 切口，探查其肺大皰，明確位置后全面切除；但隨醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步改革，胸腔鏡手術(shù)發(fā)展至創(chuàng)傷更小的微小單操作孔胸腔鏡手術(shù)，其將切口由4～5 cm 縮小到2 cm 左右，極大程度上降低對機(jī)體的損傷[2]。為此，本研究選取68 例自發(fā)性氣胸患者，旨在進(jìn)一步探討微小單操作孔胸腔鏡的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將啟東市人民醫(yī)院2019年5 月至2022 年12 月收治的自發(fā)性氣胸患者68 例分為兩組，各34 例。對照組患者發(fā)病部位：左側(cè)13 例，右側(cè)15 例，雙側(cè)6 例；男性28 例，女性6 例；年齡23～55歲，平均（32.87±3.59）歲。觀察組患者發(fā)病部位：左側(cè)14 例，右側(cè)13 例，雙側(cè)7 例；男性29 例，女性5 例；年齡24～58 歲，平均（32.98±3.62）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南：呼吸病學(xué)分冊》[3]中自發(fā)性氣胸的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X 線或CT 確診，并經(jīng)多方位高分辨率CT 明確；②具備胸腔鏡手術(shù)指征；③肺部體積壓縮30%以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神障礙及其他重癥疾??；②肺內(nèi)合并其他原發(fā)病變；③合并胸膜廣泛粘連。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)該研究，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法所有患者均予以全身麻醉，氣管插管。對照組患者接受常規(guī)單孔胸腔鏡手術(shù)治療，患者取健側(cè)臥位，將上肢前舉固定，于腋前線之間第3 肋或第4 肋作4～5 cm 的切口后置入腔鏡鏡頭，探查肺大皰位置，著重探查下葉背段和上葉尖段，明確位置后，運用腔鏡器械鉗夾將大皰夾住，而后提起，用卵圓鉗在其基底對組織鉗夾擠壓，于距離大皰基底1 cm 左右的位置開展切割、縫合，全面清除肺大皰后行漏氣試驗，確認(rèn)無肺大皰遺留后，置引流管，依次縫合切口。觀察組患者接受微小單操作孔胸腔鏡治療，患者取健側(cè)臥位，將上肢前舉固定，腔鏡用一次性直線型切割閉合器，于腋中線的第6 肋或第7 肋之間作一1.5 cm 手術(shù)切口，作觀察孔，把腔鏡放置其中。于腋前線之間第3 肋或第4 肋作2 cm 左右的切口，作操作孔，探查下葉背段和上葉尖段，探查其肺大皰所處位置，明確之后，運用腔鏡器械鉗夾將大皰夾住，而后提起。通過該孔把切割縫合設(shè)備放置其中，于距離大皰基底1 cm左右的位置開展切割縫合把肺大皰全面和徹底地清除，依照實際狀況，對切緣分析，了解是否要對小大皰實施單純性縫合。在切除之后，用紗布球摩擦胸膜直到其充血，無漏氣之后，于觀察孔放置胸腔引流管，然后關(guān)胸。術(shù)后均隨訪1 個月。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)。對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 周視覺模擬量表（VAS）[4]疼痛評分（滿分10 分，分?jǐn)?shù)越大表明疼痛越強(qiáng)烈）、住院時間進(jìn)行比較。②肺功能。分別于術(shù)前及術(shù)后1 個月，采用肺檢測儀（科時邁COSMED，型號：REFC03800-01-05）檢測用力肺活量（FVC）、第1 秒用力呼氣容積（FEV1），并計算第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC）。③血氣指標(biāo)。分別于術(shù)前及術(shù)后1 個月采集患者動脈血3 mL，采用血氣分析儀（雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：ABL90 FLEX）測定動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）。④炎癥因子。采集兩組術(shù)前與術(shù)后3 d 空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min 后提取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）水平。⑤并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組肺漏氣、肺部感染、肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均經(jīng)K-S 法檢驗證實均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較行獨立t檢驗，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

注：VAS：視覺模擬量表。

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后1 周VAS疼痛評分(分) 住院時間(d)對照組 34 59.14±13.24 52.85±11.03 3.15±0.73 7.02±1.14觀察組 34 62.61±15.41 51.23±11.28 3.18±0.75 7.16±1.26 t 值 0.996 0.599 0.167 0.480 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較術(shù)后1 個月兩組患者肺功能指標(biāo)均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。FVC：用力肺活量；FEV1：第1 秒用力呼氣容積；FEV1/FVC：第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量比值。

組別 例數(shù) FVC(L) FEV1(L) FEV1/FVC(%)術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)前 術(shù)后1 個月對照組 34 2.18±0.36 2.59±0.53* 2.08±0.28 2.32±0.31* 64.89±2.58 72.29±3.01*觀察組 34 2.21±0.39 2.65±0.58* 2.02±0.35 2.41±0.28* 65.14±2.69 72.65±3.07*t 值 0.330 0.445 0.781 1.256 0.391 0.488 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者血氣指標(biāo)比較術(shù)后1 個月兩組患者PaO2、SaO2均較術(shù)前升高，PaCO2均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血氣指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者血氣指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；SaO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2(%)術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)前 術(shù)后1 個月對照組 34 64.89±2.58 74.58±2.86* 62.08±5.28 36.18±1.45* 94.23±2.15 97.16±2.28*觀察組 34 65.14±2.69 74.69±2.83* 62.02±5.35 35.72±1.60* 94.30±2.18 97.23±2.24*t 值 0.391 0.159 0.047 1.242 0.133 0.128 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較術(shù)后3 d 兩組患者炎癥因子水平均較術(shù)前升高，但觀察組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子比較(±s)

表4 兩組患者炎癥因子比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-1：白細(xì)胞介素-1。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) TNF-α(ng/L) IL-1(ng/L)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對照組 34 18.49±5.06 53.24±12.47* 96.11±22.85 208.42±51.61* 15.83±4.11 38.18±10.63*觀察組 34 18.53±5.17 42.15±11.08* 95.69±23.04 176.64±42.68* 15.96±4.10 30.23±7.09*t 值 0.032 3.877 0.075 2.767 0.131 3.628 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較隨訪期間對照組患者發(fā)生肺部感染、肺不張、胸腔積液各1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.82%（3/34）；觀察組發(fā)生肺漏氣、肺不張各1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.87%（2/34）。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 討論

對自發(fā)性氣胸患者實施胸腔鏡治療已成為目前臨床常見的手術(shù)方式，包括三孔、二孔及單孔等手術(shù)方式，均有較好的療效，既往有研究認(rèn)為，常規(guī)單孔胸腔鏡手術(shù)較其他2 種手術(shù)方式更符合微創(chuàng)理念[5]。

常規(guī)單孔胸腔鏡手術(shù)是將多個體表穿刺操作孔匯集于一個操作孔道，減輕手術(shù)對患者胸壁的損傷，減少疼痛，降低由于穿刺導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率[6]。伴隨著臨床微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)越發(fā)成熟，微小單操作孔胸腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于自發(fā)性氣胸的臨床治療中，其在操作過程中采用桿身細(xì)長、弧度較大的手術(shù)器械，使手術(shù)操作孔縮小，操作者可在2 cm左右的操作孔中完成多器械單孔內(nèi)復(fù)雜手術(shù)操作；另外，其還可通過術(shù)中操作孔與觀察孔之間的適當(dāng)轉(zhuǎn)換可以獲得更好地手術(shù)視野及最佳的切割角度，對一些切割縫合后的滲血漏氣、閉合釘開裂等情況予以縫針加固，還不用延長或增加切口，更方便術(shù)中肺大皰的切割使用[7]。本研究中，兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥總發(fā)生率無明顯差異，表明微創(chuàng)單操作孔手術(shù)可達(dá)到與常規(guī)單孔胸腔鏡手術(shù)同樣的療效，且不會明顯增多并發(fā)癥的發(fā)生，安全性良好。

自發(fā)性氣胸患者術(shù)前由于病理狀態(tài)存在，肺部發(fā)生氣體滲漏，導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣體積聚，造成部分或全部肺組織塌陷，從而降低患者肺功能，影響機(jī)體氣體交換，進(jìn)而導(dǎo)致各項血氣指標(biāo)出現(xiàn)異常[8]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后1 個月兩組患者肺功能及PaO2、SaO2水平均顯著升高，PaCO2均顯著降低，但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明微創(chuàng)單操作孔手術(shù)與常規(guī)單孔胸腔鏡手術(shù)都可促進(jìn)患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)，改善患者血氧水平。這可能與兩種手術(shù)均可有效切除肺大皰有關(guān)，此外，本院內(nèi)還會對所有術(shù)后患者進(jìn)行個體化康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后肺功能與血氣指標(biāo)的恢復(fù)。大手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致機(jī)體免疫抑制效應(yīng)，使得炎癥反應(yīng)被充分激活[9]。而相較于常規(guī)單孔胸腔鏡手術(shù)，微小單操作孔手術(shù)可通過更小的切口進(jìn)入體內(nèi)，進(jìn)一步減少了對周圍組織的損傷，從而減少炎癥介質(zhì)釋放，減輕患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)，抑制血清CRP、TNF-α、IL-1 等炎癥因子的升高[10]。故而本研究中，術(shù)后3 d 觀察組患者炎癥因子水平均顯著低于對照組，進(jìn)一步說明了相較于常規(guī)單孔胸腔鏡手術(shù)，微小單操作孔手術(shù)對患者機(jī)體創(chuàng)傷更小，從而減輕炎癥反應(yīng)。

綜上，微小單操作孔胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸臨床效果更為顯著，對機(jī)體造成的炎癥損傷輕微，且未增加并發(fā)癥，安全性良好。但由于本研究樣本量較少，且受隨訪時間限制，可能導(dǎo)致該研究結(jié)果存在一定偏倚，后續(xù)仍待臨床深入研究。