周林森，高文杰

（鹽城市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 鹽城 224000）

上消化道穿孔往往起病急、發(fā)病快，隨著疾病的進(jìn)展，若不及時處理，消化液可能會進(jìn)一步損害其他器官，出現(xiàn)細(xì)菌性腹膜炎、腸麻痹等一系列腹部重癥，甚至出現(xiàn)休克，對患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。由于暴飲暴食或其他不良的飲食習(xí)慣，會引起機體胃酸和胃蛋白酶分泌增多，進(jìn)而出現(xiàn)消化道潰瘍，導(dǎo)致上消化道穿孔[1]。目前臨床中最有效的治療方式是進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，但是傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)需要多個小切口，美觀度較低，且可能會影響術(shù)后恢復(fù)[2]。近年來，隨著國內(nèi)醫(yī)療技術(shù)水平的提高，在上消化道穿孔病灶的治療中應(yīng)用單孔腹腔鏡技術(shù)取得了良好的療效，單孔腹腔鏡手術(shù)只需通過一個小切口進(jìn)行操作，相較于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)的多個切口，可以減少患者術(shù)后的創(chuàng)傷和疼痛，加快恢復(fù)速度[3]?；诖?，本研究旨在分析單孔腹腔鏡修補術(shù)與多孔腹腔鏡修補術(shù)對上消化道穿孔患者術(shù)后恢復(fù)、切口感染情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鹽城市第一人民醫(yī)院2021 年12月至2022 年12 月收治的80 例上消化道穿孔患者，以隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組，各40 例。對照組患者中男性20 例，女性20 例；年齡28～74 歲，平均（44.20±2.10）歲。觀察組患者中男性26 例，女性14 例；年齡24～80 歲，平均（45.12±3.10）歲。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病史、體征、影像學(xué)檢查后確診為上消化道穿孔；②無嚴(yán)重并發(fā)癥；③無心血管系統(tǒng)疾病、肝腎功能衰竭；④無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重感染、出血；②胃腸道功能嚴(yán)重受損；③存在凝血功能障礙。本研究經(jīng)鹽城市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)實施，所有患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法對照組患者接受傳統(tǒng)多孔腹腔鏡修補術(shù)治療。術(shù)前予以胃腸減壓，留置胃管與尿管，待患者全身麻醉后，于臍下弧形切開0.5 cm，建立氣腹并調(diào)節(jié)壓力為12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡，左側(cè)腹直肌外緣附近置入10 mm Trocar 作為主操作孔，臍上5 cm 處右側(cè)腹直肌外緣附近置入5 mm Trocar 作為副操作孔，通過腹腔鏡觀察穿孔位置，抽吸腹腔膿液及食物殘渣，對于穿孔直徑≤ 5 mm 者，間斷橫向縫合，打結(jié)后不斷線，后用大網(wǎng)膜覆蓋穿孔部位并用原縫線固定大網(wǎng)膜；直徑＞5 mm 者，間斷橫向縫合，用大網(wǎng)膜填塞穿孔部位后，用縫線打結(jié)以修補穿孔，后使用生理鹽水沖洗腹腔，置引流管，縫合手術(shù)切口。觀察組患者接受單孔腹腔鏡修補術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉同對照組，待患者全身麻醉后，在其臍上緣作一切口（約1 cm），建立氣腹并調(diào)節(jié)壓力約為12～13 mmHg，置入單孔多通道裝置，放入腹腔鏡及手術(shù)器械，探查腹腔，修補穿孔（操作同對照組）后使用生理鹽水沖洗腹腔，置引流管，縫合手術(shù)切口。兩組患者術(shù)后均接受常規(guī)抗感染、胃腸減壓、飲食指導(dǎo)，并隨訪3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。治愈：順利完成手術(shù)，治療住院天數(shù)少于1 周，術(shù)后恢復(fù)快，無并發(fā)癥的發(fā)生；有效：手術(shù)過程基本順利，住院天數(shù)少于2 周，術(shù)后未見幽門梗阻、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；無效：術(shù)后再發(fā)穿孔，或發(fā)生幽門梗阻、穿孔瘺道等嚴(yán)重并發(fā)癥，需二次手術(shù)治療[4]?？傆行?治愈率+有效率。②術(shù)后恢復(fù)情況。比較兩組患者術(shù)后肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、胃管拔除時間、恢復(fù)正常飲食時間。③胃泌素、脂肪因子chemerin、膽堿酯酶。于術(shù)前、術(shù)后3 d 收集兩組患者清晨空腹外周靜脈血3 mL，以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min，離心半徑10 cm，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測胃泌素、脂肪因子chemerin，采用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-350S）測定膽堿酯酶。④切口感染情況。比較兩組患者術(shù)后切口紅腫、滲液、疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W 法檢驗證實符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，術(shù)前術(shù)后組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者治療總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較觀察組患者肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、胃管拔除時間、恢復(fù)正常飲食時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 肛門首次排氣時間(d) 腸鳴音恢復(fù)時間(h) 胃管拔除時間(d) 恢復(fù)正常飲食時間(d)對照組 40 4.40±0.43 93.26±0.65 6.84±0.52 10.36±0.98觀察組 40 2.84±0.75 45.02±3.25 3.21±0.52 7.41±0.77 t 值 11.412 92.053 31.219 14.970 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者胃泌素、脂肪因子chemerin、膽堿酯酶比較與術(shù)前比，術(shù)后3 d 兩組患者胃泌素、脂肪因子chemerin 水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；兩組患者膽堿酯酶水平均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后3 d 兩組患者膽堿酯酶水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者胃泌素、脂肪因子chemerin、膽堿酯酶比較(±s)

表3 兩組患者胃泌素、脂肪因子chemerin、膽堿酯酶比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 胃泌素(pg/mL) 脂肪因子chemerin(μg/L) 膽堿酯酶(U/L)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對照組 40 157.42±27.45 145.11±13.20* 129.92±10.23 120.03±3.01* 4 851.26±824.12 6 536.31±1 425.13*觀察組 40 154.99±25.12 130.26±15.42* 127.41±10.34 114.02±2.04* 4 850.33±823.10 7 065.32±1 452.08*t 值 0.413 4.627 1.091 10.453 0.005 1.644 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者切口感染情況比較觀察組患者切口感染總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者切口感染情況比較[例(%)]

3 討論

上消化道穿孔是消化道常見病，由于胃腸道黏膜的保護(hù)屏障遭到破壞（如非甾體類藥物、吸煙、飲酒、幽門螺桿菌感染等）導(dǎo)致胃酸分泌過多出現(xiàn)消化道潰瘍，而潰瘍未及時治療會穿透胃腸壁的全層，進(jìn)而引起穿孔[5]。傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡修補術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，已廣泛應(yīng)用于上消化道穿孔患者的治療中，其主要優(yōu)勢包括微創(chuàng)性、減少感染風(fēng)險、術(shù)后疼痛較輕及住院時間短；然而，該方法也具有手術(shù)時間較長、存在手術(shù)風(fēng)險與術(shù)后并發(fā)癥、治療費用高等不足。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，單孔腹腔鏡手術(shù)逐漸成為效果更佳的治療選擇，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，可減輕患者痛苦并提高治療效果[6]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)變得愈發(fā)成熟，被應(yīng)用到越來越多的外科疾病的治療中，醫(yī)療設(shè)備的更新使縫合修補術(shù)操作過程簡單化，促使腹腔鏡下修補術(shù)成為治療上消化道潰瘍穿孔較理想的方式，且腹腔鏡下的手術(shù)對機體應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能及腸道屏障功能影響較小，有助于改善患者的預(yù)后。單孔腹腔鏡修補術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的一種，其具有操作簡單、療效穩(wěn)定等特點，且手術(shù)中的出血量少，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后的康復(fù)速度更快[7]。本研究中，觀察組患者肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、胃管拔除時間、恢復(fù)正常飲食時間均顯著短于對照組，提示，與多孔腹腔鏡修補術(shù)比，單孔腹腔鏡修補術(shù)對上消化道穿孔患者的創(chuàng)傷更小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。究其原因在于，單孔腹腔鏡修補術(shù)只通過一個切口進(jìn)行，相對于多孔腹腔鏡修補術(shù)的多個切口，手術(shù)創(chuàng)傷更小，微創(chuàng)程度更高，術(shù)后患者的舒適度可能更高，且單孔腹腔鏡手術(shù)術(shù)中操作對腹腔內(nèi)的干擾可能較小，使患者術(shù)后可以盡早地進(jìn)行活動，促進(jìn)腸蠕動，有利于術(shù)后的疼痛緩解和腸胃功能恢復(fù)，從而有助于胃管拔除和正常飲食恢復(fù)。

手術(shù)可能會使患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機體胃泌素、脂肪因子chemerin 及膽堿酯酶等激素與酶出現(xiàn)水平波動。胃泌素可以直接刺激壁細(xì)胞分泌胃酸，也可促進(jìn)嗜鉻樣細(xì)胞產(chǎn)生組胺，后者再作用于壁細(xì)胞，增加胃酸的分泌，而高水平的胃酸會損傷消化道黏膜，促進(jìn)潰瘍的發(fā)生，進(jìn)而發(fā)生出血甚至穿孔[8]。脂肪因子chemerin 為新型脂肪炎癥因子，由脂肪細(xì)胞分泌產(chǎn)生，可促進(jìn)免疫系統(tǒng)的效應(yīng)細(xì)胞遷移至炎癥反應(yīng)部位，具有促炎作用，而消化道穿孔可能是由于感染性炎癥、非感染性炎癥、腫瘤等原因引起的，脂肪因子chemerin 高表達(dá)會加重消化道穿孔病情[9]。有研究表明，以膽堿酯酶≤ 4 400.0 U/L 為界限作為臨床肝病性上消化道出血的診斷，且由于膽堿酯酶水平受失血程度的影響，當(dāng)臨床失血過多時，即使是非肝病性病變亦可引起膽堿酯酶明顯降低，因此消化道穿孔病情嚴(yán)重程度也會影響患者機體膽堿酯酶水平[10]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后3 d 兩組患者胃泌素、脂肪因子chemerin 水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；膽堿酯酶水平均顯著升高，提示多孔腹腔鏡修補術(shù)比，單孔腹腔鏡修補術(shù)治療上消化道穿孔患者有助于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，抑制炎癥反應(yīng)。

在本次研究中也發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的切口感染總發(fā)生率比對照組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示單孔腹腔鏡修補術(shù)在治療上消化道穿孔方面具有良好的安全性，這主要歸因于多個因素的綜合作用，首先單孔腹腔鏡修補術(shù)僅需一個切口相對于多孔腹腔鏡的多切口來說，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，這不僅減少了術(shù)后疼痛、出血和組織損傷的發(fā)生概率，還有助于降低術(shù)后感染的風(fēng)險。其次，較小的創(chuàng)傷可能減少腹腔內(nèi)粘連的形成，有助于減少術(shù)后腹腔內(nèi)并發(fā)癥（如疝氣、腸梗阻）的發(fā)生概率。此外，單孔腹腔鏡修補術(shù)常常需要較短的手術(shù)時間，這可能有助于減少外科創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥風(fēng)險[11]。

綜上，與多孔腹腔鏡修補術(shù)比，單孔腹腔鏡修補術(shù)治療上消化道穿孔患者療效確切，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，并能夠有效改善患者胃泌素、脂肪因子chemerin、膽堿酯酶水平，安全性良好。但本研究缺乏對上消化道穿孔患者遠(yuǎn)期療效的評估，需完善設(shè)計后深入探究。