方德清，廖應(yīng)紅，程 行

（望江縣中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，安徽 安慶 246200）

肛瘺又被稱為肛門直腸瘺，實際就是發(fā)生于肛周與肛管之間或直腸處的一種上皮性病變，是臨床中一種較常見的肛腸科疾病，其中高位復(fù)雜性肛瘺屬于肛瘺病的常見類型，患高位復(fù)雜性肛瘺后，患者通常會有各種不適癥狀出現(xiàn)，最常見的有排便不暢、瘙癢及流膿等。目前，臨床多以手術(shù)方式來治療高位復(fù)雜性肛瘺，常用術(shù)式為切開掛線術(shù)，通過切開肛門，將病灶切除，該手術(shù)方式盡管可以將病灶徹底清除，但由于創(chuàng)面較大，可能會增加患者痛苦，且術(shù)后肛門功能恢復(fù)慢，故限制了在臨床中的應(yīng)用[1]。對此，需要找尋一種高效且安全、實用的新治療方案。經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)是一種較新型的保肛術(shù)式，其自腔內(nèi)將內(nèi)括約肌間隙切開，直至病灶頂端，保持括約肌間的開放引流，直到竇道愈合，具有微創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)點[2]，但其在高位復(fù)雜性肛瘺中的治療效能，還需進(jìn)一步深入。本研究旨在探討經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)對高位復(fù)雜性肛瘺患者圍術(shù)期指標(biāo)、肛門功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析望江縣中醫(yī)醫(yī)院2020 年6 月至2022 年7 月收治的80 例高位復(fù)雜性肛瘺患者臨床資料，以不同手術(shù)方法將其分成兩組，每組40 例。對照組患者年齡20～55 歲，平均（38.52±4.12）歲；男性22例，女性18 例；病程3 個月～5 年，平均（2.01±0.45）年。觀察組患者年齡20～57 歲，平均（38.50±4.10）歲；男性24 例，女性16 例；病程3 個月 ～5 年，平均（2.04±0.42）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》[3]中肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)；既往無肛腸手術(shù)史；術(shù)前患者肛門功能、形態(tài)皆正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器系統(tǒng)障礙（如腎、心等）；合并心腦血管疾病、惡性腫瘤、精神類疾??；合并肛門直腸膿腫、肛周皮膚病及結(jié)腸炎。本研究已獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前1 d，兩組患者均開展結(jié)腸鏡及肛周MRI 檢查，明確肛管分布情況，術(shù)前1 h 實施灌腸，術(shù)前30 min 靜滴抗生素。術(shù)中患者取折刀位，進(jìn)行腰間麻醉，消毒后用探針探查瘺管的走行，自外口注入美藍(lán)，用肛窺鏡觀察內(nèi)口方位；自外口沿瘺管壁，將硬質(zhì)鋁針作為指引，探查肛內(nèi)，對內(nèi)口位置進(jìn)行明確。對照組患者行切開掛線術(shù)。逐層切開皮膚，經(jīng)內(nèi)括約肌處與外括約肌淺部組織的瘺管，切開分支瘺管，用搔刮匙實施搔刮操作，清除壞死灶，用鋁針的頭端將高位管口至內(nèi)口處進(jìn)行貫穿，于鋁針端處系上絲帶，且將橡皮筋綁在上面，把鋁針緩慢抽出，使橡皮筋經(jīng)過瘺管，最后用后夾鉗拉緊，于下方處把絲線結(jié)扎。在術(shù)后首日，每日換1 次藥，對間隙、支管進(jìn)行清洗，用凡士林紗條進(jìn)行引流。觀察組患者行經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)。手拿探針，自患者肛瘺外口處，將探針置入；用弗格森拉鉤將內(nèi)口位置暴露出來，采用彎血管鉗，自內(nèi)口處向瘺管的括約肌間部分探入；采用電刀將彎血管鉗上黏膜切開，同時將內(nèi)括約肌切開，根據(jù)括約肌間瘺管方向，明確切口的形狀。切口始于內(nèi)口，而內(nèi)口多位于齒線周圍。采用肌間拉鉤將括約肌間暴露出來，對空腔、支管進(jìn)行搔刮，術(shù)中可能會破壞一些內(nèi)括約肌，而在破壞的程度上，通常由內(nèi)口、瘺管高度所決定，但不會對外括約肌造成損傷，術(shù)后操作同對照組。兩組患者術(shù)后均隨訪1 個月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。術(shù)后1 個月參照《肛周膿腫和肛瘺治療指南》[3]評估患者療效，創(chuàng)面愈合，膿液、腫痛等癥狀體征消失為顯效；與術(shù)前比，創(chuàng)面愈合程度＞50%，膿液、腫痛等癥狀體征有改善為有效；與術(shù)前比，創(chuàng)面愈合程度≤ 50%，膿液、腫痛等癥狀體征仍存在或加重為無效，總有效率=顯效率+有效率。②圍術(shù)期指標(biāo)。比較兩組患者創(chuàng)面愈合時間、住院時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量。③肛門功能。分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d 采用大便失禁嚴(yán)重度（Wexner）評分[4]評定患者肛門恢復(fù)情況，總分為20 分，0 分表示正常，20 分表示完全失禁。④肛門括約肌功能指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后1 個月用肛門壓力檢測儀（瑞典Medtronic Synectics Asia 公司，型號：GI Dlagnostic SYS-TEM）對兩組患者直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓進(jìn)行測定。⑤并發(fā)癥。統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿潴留、漏液、感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料（臨床療效、并發(fā)癥）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（圍術(shù)期指標(biāo)、Wexner 評分、肛門括約肌功能指標(biāo)）符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較術(shù)后1 個月兩組患者臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較與對照組比，觀察組患者創(chuàng)面愈合時間、住院時間、手術(shù)時間均顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

術(shù)中出血量(mL)對照組 40 15.63±1.26 16.96±1.68 55.42±5.31 83.35±10.05觀察組 40 10.34±1.40 11.19±1.42 35.34±6.34 50.64±10.28 t 值 17.763 16.590 15.356 14.390 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時間(d) 住院時間(d) 手術(shù)時間(min)

2.3 兩組患者Wexner 評分比較與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后1～7 d Wexner 評分均逐漸降低，觀察組患者術(shù)后1、3、7 d Wexner 評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者Wexner 評分比較( 分，±s)

表3 兩組患者Wexner 評分比較( 分，±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后1 d 比，#P＜0.05；與術(shù)后3 d比，ΔP＜0.05。Wexner：大便失禁嚴(yán)重度。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對照組 40 9.52±0.69 6.05±0.91* 4.13±0.20*# 3.42±0.78*#Δ觀察組 40 9.50±0.66 4.56±1.02* 2.28±0.65*# 1.25±0.50*#Δ t 值 0.132 6.894 17.205 14.813 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者肛門括約肌功能指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后1 個月對照組患者肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓均顯著降低，但術(shù)后1 個月觀察組患者上述指標(biāo)均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者肛門括約肌功能指標(biāo)比較(kPa，±s)

表4 兩組患者肛門括約肌功能指標(biāo)比較(kPa，±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 肛管靜息壓 直腸靜息壓 肛管最大收縮壓術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)前 術(shù)后1 個月對照組 40 10.53±0.75 7.13±0.22* 1.62±0.25 1.10±0.47* 14.74±1.14 10.07±1.03*觀察組 40 10.55±0.78 10.41±0.55 1.61±0.30 1.52±0.24 14.77±1.12 14.40±1.20 t 值 0.117 35.020 0.162 5.033 0.119 17.317 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后對照組患者發(fā)生尿潴留2 例、感染4 例，漏尿2 例，總發(fā)生率為20.00%（8/40），觀察組患者發(fā)生尿潴留、漏液各1 例，總發(fā)生率為5.00%（2/40），經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.114，P＜0.05）。

3 討論

高位復(fù)雜性肛瘺是一種典型的肛瘺類型，由于其管道的走行多位于外括約肌的深部以上，且與外口之間處于相連相通狀態(tài)的管道較多，因而有著十分復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，屬于典型的難治性肛瘺。有研究顯示，高位復(fù)雜性肛瘺往往涉及大部分肛門括約肌，在肛門受損與治療后，有著較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險[5]。因此，應(yīng)在確保括約肌正常生理功能的情況下對肛瘺進(jìn)行治療，以此在獲得良好治療效果的同時，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性。在當(dāng)前臨床中，已出現(xiàn)許多治療高位復(fù)雜性肛瘺的術(shù)式，如切開掛線術(shù)、經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)等。其中，對于切開掛線術(shù)而言，其作用機制是借助掛線材料所具有的彈性勒割作用，緩慢勒開括約肌[6]。但在行切開掛線術(shù)治療過程中，由于掛線方法主要是借助絲線或者皮筋將瘺管及肛門括約肌緩慢、持續(xù)勒開，受持續(xù)的壓力刺激，因此會增加患者肛門的疼痛感；且該手術(shù)方式術(shù)后愈合時間較長，預(yù)后效果不佳。因此，仍需找尋更妥當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)是一種治療肛瘺的新型術(shù)式，其先打開肛門括約肌間后深括約肌間隙，不將外括約肌離斷，可將括約肌保留下來，對肛門功能損傷較小。且經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)術(shù)前便已經(jīng)對括約肌間平面瘺道位置給予明確，其手術(shù)創(chuàng)面小，可將全部膿液徹底清除，患者術(shù)后恢復(fù)快，且不易出現(xiàn)漏液、感染等并發(fā)癥，安全性較高[7]；此外，經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)還能把一個原本處于封閉狀態(tài)的括約肌間隙向一個開放性創(chuàng)面進(jìn)行轉(zhuǎn)化，因而可為手術(shù)順利開展及術(shù)后恢復(fù)提供助力，可促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但與對照組比，觀察組患者手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間均更短，術(shù)中出血量更少，且術(shù)后1、3、7 d Wexner 評分均更低，提示切開掛線術(shù)、經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺患者，均有良好的臨床治療效果，但與切開掛線術(shù)相比，經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)能顯著改善其圍術(shù)期指標(biāo)，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，恢復(fù)肛門功能。

受手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后因素等影響，肛瘺術(shù)后會導(dǎo)致患者肛門周圍括約肌收縮能力下降，導(dǎo)致直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓等降低，患者肛門功能發(fā)生障礙[9]。經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)在手術(shù)切除過程中只切斷了內(nèi)口以下的內(nèi)括約肌，保留了完整的外括約肌，且對外括約肌外的瘺管行曠置引流，內(nèi)口處行小切口切除，因此經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)術(shù)后瘢痕小，從而減輕了對患者肛門括約肌功能的損傷，最大限度地保護(hù)肛門功能[10]。本研究結(jié)果顯示，對照組患者術(shù)后1 個月肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓均顯著降低，但觀察組患者上述指標(biāo)顯著高于對照組，表明經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)能夠使高位復(fù)雜性肛瘺患者的肛腸動力學(xué)維持穩(wěn)定狀態(tài)，可避免其波動而對肛腸功能造成影響。

綜上，切開掛線術(shù)、經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺患者，均有良好的臨床治療效果，但與切開掛線術(shù)相比，經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)能顯著改善其圍術(shù)期指標(biāo)，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，且對肛門括約肌功能影響較小，可減輕對肛門功能損傷，且安全性高，值得臨床推廣和應(yīng)用。