謝馥懋 ，劉鳳鳴，易文楓

（南寧市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣西 南寧 530022）

急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）是重癥監(jiān)護室患者常見的一種器官功能障礙，低血容量、有效動脈血容量減少及腎內(nèi)血流動力學改變等是其常見的病因，而研究顯示，血容量不足可導致患者出現(xiàn)血流動力學障礙、線粒體功能障礙、組織灌注不足、氧輸送降低、器官衰竭等癥狀的發(fā)生，可進一步引起不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能缺陷，從而增加死亡風險[1]。因此，采用適宜的監(jiān)測方法對AKI 患者的血容量進行評估，優(yōu)化液體管理，尤為重要。脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測（PICCO）作為一種應(yīng)用脈搏輪廓分析法和經(jīng)肺熱稀釋法實施的微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術(shù)，可有效獲得多個血流動力學參數(shù)，反映體液變化，從而指導體液復蘇，但其需進行中心靜脈壓和動脈穿刺置管，會使相關(guān)導管感染的發(fā)生風險增加[2]。超聲具有方便、無創(chuàng)、可重復性高的檢查方式，可直觀地反映患者的容量狀態(tài)，對判斷液體反應(yīng)性及休克分型均具有較高的應(yīng)用價值。而隨重癥醫(yī)學理論指導，重癥超聲逐漸被應(yīng)用于危重癥患者，其通過運用超聲技術(shù)實現(xiàn)對患者的多目標整合動態(tài)評估，是血流動力學的治療方向及指導精細調(diào)整的重要手段[3]?；诖?，本研究通過對比重癥超聲與PICCO 對重癥監(jiān)護室AKI 患者的液體管理應(yīng)用效果，旨在探討重癥超聲對患者液體管理的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析南寧市第一人民醫(yī)院2018 年2 月至2020 年5 月收治的采用PICCO 指導液體復蘇的50例AKI 患者的臨床資料，將其作為A 組，另回顧性分析同時間采用重癥超聲檢查指導液體復蘇的50 例AKI 患者的臨床資料，將其作為B 組。A 組中男、女性患者分別為24、26 例；年齡23～78 歲，平均（48.36±5.21）歲；原發(fā)疾?。和饪菩g(shù)后并發(fā)深部感染20 例，燒傷或創(chuàng)傷后感染11 例，急性胰腺炎8 例，肺炎7 例，膽道感染4 例。B 組中男、女性患者分別為22、28 例；年齡24～76 歲，平均（48.41±5.28）歲；原發(fā)疾?。和饪菩g(shù)后并發(fā)深部感染18 例，燒傷或創(chuàng)傷后感染10 例，急性胰腺炎9 例，肺炎9 例，膽道感染4 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：①符合《急性腎損傷診斷與分類專家共識》[4]中的相關(guān)診斷標準；②均進行液體管理、器官保護、糾正水與電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、營養(yǎng)支持等治療；③病歷資料數(shù)據(jù)齊全；④≥ 18 歲；⑤存在以下任意1 種情況：于48 h 內(nèi)，血清肌酐增加≥ 0.3 mg/dL；或7 d 內(nèi)，血清肌酐增加到基線值的1.5 倍及以上；或尿量＜0.5 mL/（kg·h），持續(xù)時間＞6 h。排除標準：①存在動脈置管禁忌，如動脈條件差、動脈斑塊、靜脈血栓、凝血功能障礙；②胸部損傷、胸部手術(shù)等難以獲得穩(wěn)定超聲圖像；③心律失常；④住院期間放棄治療；⑤治療不超過7 d 死亡。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核且獲得批準。

1.2 監(jiān)測方法A 組患者采用PICCO 技術(shù)指導液體管理，于患者頸內(nèi)或鎖骨下靜脈中留置深靜脈導管，并于股動脈中置入PICCO 導管，將帶PICCO 模塊的病人監(jiān)護儀（愛德華茲生命科學有限責任公司，型號：EV1000）連接導管電極，PICCO 溫度傳感器接深靜脈監(jiān)測中心的靜脈壓端，并連接熱敏電阻探頭，采用熱稀釋法測心排血量（自深靜脈導管5 s 內(nèi)快速注入0 ℃的0.9%氯化鈉溶液15 mL，連續(xù)3 次，將測量結(jié)果取平均值輸入監(jiān)護儀自動計算）。PICCO 操作者已經(jīng)獲得相關(guān)的專業(yè)資質(zhì)。

B 組患者采用重癥超聲指導液體管理，使用超聲診斷系統(tǒng)（愛飛紐醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號：E-CUBE i7）進行超聲測量，采用1～6 MHz 心臟探頭在劍突下測量心臟四腔，探頭置于劍突下，方向指向患者胸前2 點鐘方向，獲得左心室、左心房、右心室、右心房四腔圖像，之后將探頭旋轉(zhuǎn)與患者軀干平行，獲得下腔靜脈聲像圖，在下腔靜脈內(nèi)膜清晰后在M 模式下測量下腔靜脈（IVC）最大直徑與最小直徑，檢測下呼氣末、吸氣末最大徑（IVCmax）和最小徑（IVCmin），計算下腔靜脈變異指數(shù)（IVC）=[（IVCmax - IVCmin）/IVCmax]×100%；采用2～5 MHz 凸面腹部探頭，探測腎臟長軸及腎內(nèi)血管，定位葉間動脈、弓狀動脈，在多普勒模式下測定血流速，取樣容積為2～5 mm，采用最低脈沖刷新頻率，最低的壁濾波水平，同時降低背景噪聲，測量收縮期峰流速（PSV）和舒張末期最小流速（EDV），每個參數(shù)測量3 次，結(jié)果取3 次的平均值。兩組腎臟指標均來源于右腎，監(jiān)測同一側(cè)腎臟復蘇前后的參數(shù)，選擇腎弓形動脈進行腎臟檢查以指導復蘇液體量及速度。于治療1、3、6 h 后行肺部雙側(cè)超聲掃描，記錄B 線束數(shù)，評估患者肺水變化情況。此外，當IVC 大于18%時，提示可能存在容量反應(yīng)性；或肺部B 線滿足肺間質(zhì)綜合征（間距小于3 mm 的B 線）的條件，則停止進一步的補液治療；然而，如果肺部B 線不滿足肺間質(zhì)綜合征的標準，則可繼續(xù)進行補液治療。

兩組患者6 h 內(nèi)復蘇目標：尿量≥ 0.5 mL/（kg·h），平均動脈壓（MAP）≥ 65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥ 70%，胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI）：850～1 000 mL/m2，同時B 組還應(yīng)同時滿足左室舒張末容積（LVEDV）：90～130 mL[5]。

1.3 觀察指標①比較兩組患者重癥監(jiān)護室住院時間、機械通氣時間、液體復蘇量、6 h 復蘇率、肺水腫發(fā)生率、28 d 病死率等臨床指標。②比較兩組患者治療前和治療6 h 后急性生理功能與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）[6]、序貫器官衰竭估計（SOFA）評分[7]。其中APACHE Ⅱ分值為0～71 分，分數(shù)越高提示病情越嚴重；SOFA 評分包括呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟6個器官，各0～4 分，分數(shù)越高，表示預(yù)后越差。③比較兩組患者治療前與治療6 h 后氧合指數(shù)（PAO2/FiO2）、MAP、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、ScvO2、血乳酸及堿剩余變化情況。采用血氣生化分析儀（南京晶捷生物科技有限公司，型號：EG-i10）檢測ScvO2、PAO2、FiO2、血乳酸、堿剩余，并計算PAO2/FiO2，采用便攜式多功能監(jiān)護儀（吉林省正航源醫(yī)療科技有限公司，型號：ZHY-EM01）檢測MAP、CVP、HR。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，經(jīng)K-S 法檢驗證實計量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用獨立t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用[ 例(%)]表示，兩組間行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標比較B 組患者重癥監(jiān)護室住院時間、機械通氣時間均短于A 組，液體復蘇量少于A 組，6 h 復蘇率高于A 組，肺水腫發(fā)生率及住院28 d 病死率均低于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較

2.2 兩組患者APACHE Ⅱ、SOFA 評分比較與治療前比，治療6 h 后，兩組患者APACHE Ⅱ、SOFA 評分均降低，且B 組低于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者APACHE Ⅱ、SOFA 評分比較( 分，±s)

表2 兩組患者APACHE Ⅱ、SOFA 評分比較( 分，±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。APACHE Ⅱ：急性生理功能與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ；SOFA：序貫器官衰竭估計。

組別 例數(shù) APACHE Ⅱ評分 SOFA 評分治療前 治療6 h 后 治療前 治療6 h 后A 組 50 20.79±6.35 16.40±3.62* 13.26±3.73 9.04±2.15*B 組 50 20.16±6.52 13.75±3.44* 12.59±3.02 7.64±1.27*t 值 0.489 3.752 0.987 3.964 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血氣分析指標比較與治療前比，治療6 h后兩組患者PAO2/FiO2、MAP、CVP、ScvO2水平均升高，且B 組均高于A 組；HR、血乳酸及堿剩余均降低，且B 組均低于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血氣分析指標比較(±s)

表3 兩組患者血氣分析指標比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PAO2/FiO2：氧合指數(shù)；MAP：平均動脈壓；CVP：中心靜脈壓；HR：心率；ScvO2：中心靜血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) PAO2/FiO2 MAP(mmHg) CVP(mmHg)治療前 治療6 h 后 治療前 治療6 h 后 治療前 治療6 h 后A 組 50 250.47±69.53 367.15±26.49* 68.16±13.08 76.67±13.87* 4.87±1.31 8.09±2.93*B 組 50 255.19±70.26 390.46±20.29* 67.35±12.75 81.94±12.46* 4.45±1.02 10.45±2.11*t 值 0.338 4.940 0.314 1.999 1.789 4.622 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) HR( 次/min) ScvO2(%) 血乳酸(mmol/L) 堿剩余(mmol/L)治療前 治療6 h 后 治療前 治療6 h 后 治療前 治療6 h 后 治療前 治療6 h 后A 組 50 115.45±14.22 108.10±14.20* 52.32±5.28 58.31±3.90* 8.12±2.62 6.50±2.14* 5.55±2.11 3.88±0.80*B 組 50 118.08±15.06 101.05±11.44* 51.75±4.81 60.73±4.50* 8.30±2.53 5.31±1.77* 5.24±2.28 3.10±0.52*t 值 0.898 2.734 0.564 2.874 0.349 3.030 0.706 5.780 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

AKI 是一種臨床綜合征，其特征是腎小球濾過率迅速下降并導致代謝廢物的積累，從而出現(xiàn)肌酐、尿素氮等潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，致使機體容量負平衡，進而易引起腎小管壞死，加快進入終末期腎病，增加死亡風險。因此，對于重癥AKI 患者，應(yīng)提倡在詳細評估與充分理解腎臟及心血管功能的基礎(chǔ)上，制定合理的液體管理策略，以避免液體負荷過重帶來的不利影響。PICCO 技術(shù)可以直接獲取容積指標，能夠及時有效地獲取心肌收縮力、流量/后負荷、容量/前負荷等完整的血流動力學參數(shù)，從而更準確地反映患者體液變化，指導液體復蘇終點，但其屬于有創(chuàng)操作，數(shù)據(jù)的準確性需經(jīng)過低溫鹽水的校正，因此，每次進行熱稀釋測量前需調(diào)零點、定標，測量時溫度需低于8 ℃；此外，還需避免操作者手溫影響測量的準確性。

重癥超聲具有快捷、無創(chuàng)等優(yōu)勢，可反復進行，而后根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療方案，可實現(xiàn)連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測，優(yōu)化心臟功能，從而達到目標導向的超聲評估；此外，其還在鑒別呼吸困難的原因、評估容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性、指導液體復蘇、引導血管穿刺等方面具有重要價值[8]。本研究中，B 組患者重癥監(jiān)護室住院時間、機械通氣時間均短于A 組，液體復蘇量少于A 組，6 h 復蘇率高于A 組，肺水腫發(fā)生率及住院28 d 病死率均低于A 組，表明相較于PICCO 技術(shù)指導液體管理，采用重癥超聲指導AKI 患者液體管理，能有效縮短患者機械通氣與住重癥監(jiān)護室時間，減少液體復蘇量，進而減少因微循環(huán)障礙誘發(fā)的各重要器官功能代謝發(fā)生紊亂和結(jié)構(gòu)損傷，如肺水腫，從而促進患者病情緩解，降低病死率。

APACHE Ⅱ、SOFA 評分在臨床中可用來幫助醫(yī)師評估患者疾病的嚴重性和預(yù)后。本研究中，治療6 h 后B 組患者APACHE Ⅱ、SOFA 評分均低于A 組，說明采用重癥超聲指導AKI 患者液體管理可有效緩解AKI 患者病情，改善預(yù)后。這可能與重癥超聲較PICCO 技術(shù)可以更準確地評估AKI 患者機體容量狀態(tài)，從而更有效地指導患者液體管理，進而維持患者機體容量平衡有關(guān)。PAO2/FiO2、MAP、CVP、HR、ScvO2是用于評估AKI 患者容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性的常見指標，血乳酸是糖酵解的一種產(chǎn)物，可作為組織灌注的客觀替代指標；堿剩余可用來評估機體酸堿平衡，對代謝狀態(tài)和酸堿紊亂的判斷有重要意義[9]。本研究中，治療6 h 后B 組患者PAO2/FiO2、MAP、CVP、ScvO2水平均高于A 組；HR、血乳酸及堿剩余均低于A 組，表明相較于PICCO 技術(shù)指導液體管理，采用重癥超聲指導AKI 患者液體管理，更利于維持患者氧供需平衡。究其原因可能為，PICCO 技術(shù)屬于有創(chuàng)監(jiān)測方式，監(jiān)測時需進行中心靜脈和動脈穿刺置管，加大導管相關(guān)感染風險，且無法評估心臟的舒張功能；而相對來說，重癥超聲可對AKI患者血流動力學進行持續(xù)性、動態(tài)性、反復性監(jiān)測，可以提供即時的心臟功能和容量狀態(tài)評估資料，幫助醫(yī)師監(jiān)測血液循環(huán)的狀態(tài)，并根據(jù)各項血氣分析指標進行精準容量管理指導和血管活性藥物使用及通氣支持，有助于維持良好的氧供需平衡，使HR 保持適當?shù)乃?，血液酸堿平衡得以維持[10]。

綜上，采用重癥超聲指導重癥監(jiān)護室AKI 患者液體管理的應(yīng)用效果相對于PICCO 技術(shù)更佳，可精準地評估患者機體容量狀態(tài)，給予相應(yīng)治療以維持容量平衡，從而縮短患者機械通氣與住重癥監(jiān)護室時間，減少液體復蘇量，減少因微循環(huán)障礙誘發(fā)的肺水腫，促進患者病情緩解，降低病死率，改善預(yù)后。但由于本研究樣本量較小且為回顧性分析，可能導致結(jié)果存在一定的偏差，因此，還需要更多大樣本量前瞻性研究來驗證該結(jié)果。