袁薇 李玉勤 周潔玉 畢榮華 翟志剛 孫璐璐 郜陽(yáng)陽(yáng)

肺炎已成為造成全球年齡≤5 歲兒童死亡的主要病因之一，無(wú)論發(fā)展中國(guó)家還是發(fā)達(dá)國(guó)家，疾病病死率、發(fā)病率均在兒科呼吸性病變中居高不下[1]，其中最為常見(jiàn)的類(lèi)型則為支氣管肺炎。數(shù)據(jù)顯示[2]，2000 年—2015 年全球肺炎患兒入院新增2.9 倍，印度、中國(guó)等國(guó)家占比＞54%，雖疾病病死率、發(fā)病率明顯降低，但全球來(lái)看，發(fā)病率仍處于高水平。國(guó)內(nèi)大量報(bào)告稱(chēng)[3]，近年年齡≤5 歲兒童中，肺炎仍然為患兒死亡的主要病因。支氣管肺炎指患兒細(xì)支氣管、支氣管病變，進(jìn)而累及到肺泡、終末細(xì)支氣管，也將其稱(chēng)小葉性肺炎，臨床主要表現(xiàn)為肺部固定濕啰音、呼吸困難、氣促、咳嗽、發(fā)熱等癥狀，若不及時(shí)治療，會(huì)誘發(fā)中毒性腦病、肺源性心臟病、肺不張、肺膿腫等并發(fā)癥，甚至危害其自身生長(zhǎng)發(fā)育、生命安全等。現(xiàn)認(rèn)為誘發(fā)此疾病的主要病原體為副流感病毒、鼻病毒、呼吸合胞病毒、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等[4]，其中日益常見(jiàn)的為衣原體、支原體感染。臨床治療主要給予對(duì)癥治療和抗感染治療，如抗病毒藥物、抗生素均為首選，針對(duì)患兒腹瀉、有痰、咳嗽、發(fā)熱等癥狀則實(shí)施口服補(bǔ)液鹽、化痰平喘、退熱等。雖此此類(lèi)藥物有一定療效，但長(zhǎng)時(shí)間給藥易誘發(fā)肝腎毒性，發(fā)生胃腸道、過(guò)敏反應(yīng)、神經(jīng)精神性癥狀、造血系統(tǒng)障礙等。此狀況下，無(wú)法有效緩解患兒體征、癥狀，長(zhǎng)時(shí)間治療和住院會(huì)患兒和家屬帶來(lái)負(fù)性身心體驗(yàn)，影響治療配合度和依從性，降低治療療效[5]。加之，大部分患兒家屬均缺乏對(duì)疾病和疾病治療方面的健康知識(shí)，也會(huì)直接影響到醫(yī)護(hù)配合度，阻礙臨床診療和護(hù)理工作。因此，重視其治療期間護(hù)理干預(yù)質(zhì)量和健康知識(shí)普及，提升疾病認(rèn)知，讓其明確各項(xiàng)療護(hù)工作的必要性和重要性，促進(jìn)其癥狀、體征改善[6]。目前，臨床普及疾病知識(shí)多采用口頭向患者或家屬宣教的方式，部分內(nèi)容存在抽象性，患兒家屬理解的不夠，無(wú)法真正理解和掌握。為確保健康教育干預(yù)質(zhì)量和有效性，醫(yī)院嘗試應(yīng)用思維導(dǎo)圖引導(dǎo)式健康教育，其效果理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年1 月—2022 年11 月醫(yī)院收治的86例支氣管肺炎患兒作為研究對(duì)象，按照組間基線(xiàn)資料可比的原則將其分對(duì)照組和觀察組，各43 例。納入條件：各患兒均接受臨床綜合檢查確診（體征癥狀觀察、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等），伴呼吸困難、氣促、咳嗽、發(fā)熱等癥狀，X 線(xiàn)檢查顯示非特異性小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)陰影，以中內(nèi)帶、心膈角區(qū)、兩肺下野較多。完整病歷。排除條件：癥狀嚴(yán)重，存在意識(shí)障礙；感染性病變；肝、腎、心功能異常；遺傳性、先天性病變；具有攻擊性者；重度營(yíng)養(yǎng)不良者；多藥物過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)者；院內(nèi)獲得性肺炎；已加入臨床其他試驗(yàn)中。對(duì)照組女21 例，男22 例；致病因素：12 例病毒感染，15 例支原體感染，16例細(xì)菌感染；出生時(shí)分娩方式：29 例自然分娩，14例剖宮產(chǎn)；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為18.65～22.69，平均20.35±1.02；病程時(shí)間1～9 d，平均4.21±0.21 d；年齡1～8 歲，平均3.65±0.21 歲。觀察組女20 例，男23 例；致病因素：11 例病毒感染，16 例支原體感染，16 例細(xì)菌感染；出生時(shí)分娩方式：30 例自然分娩，13 例剖宮產(chǎn)：BMI 指數(shù)為18.54～22.69，平均20.65±1.05；病程時(shí)間1～10 d，平均4.65±0.25 d；年齡1～9 歲，平均3.58±0.25 歲。兩組上述一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 健康教育方法

對(duì)照組接受常規(guī)健康教育，觀察組接受思維導(dǎo)圖式健康教育，具體內(nèi)容如下。

（1）成立思維導(dǎo)圖式小組：由1 名兒科護(hù)士長(zhǎng)、3 名兒科護(hù)士（工作時(shí)間≥5 年）組成，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整合臨床信息和監(jiān)督護(hù)理質(zhì)量，護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施護(hù)理工作和收集臨床信息。成立小組后，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)小組成員有關(guān)思維導(dǎo)圖式方面內(nèi)容，各成員需熟練掌握思維導(dǎo)圖臨床流程和理論知識(shí)，完成培訓(xùn)后，需考核各成員掌握狀況，針對(duì)不合格者，需再次接受培訓(xùn)，直至考核合格才可進(jìn)入臨床實(shí)際護(hù)理。

（2）設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖：此次中心關(guān)鍵詞為支氣管肺炎，二級(jí)主題5 個(gè)、三級(jí)主題9 個(gè)、四級(jí)主題6 個(gè)，各主題內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 思維導(dǎo)圖結(jié)構(gòu)

（3）制訂健康教育方案：組員在國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)（維普、萬(wàn)方、知網(wǎng)等）搜索“健康教育”“思維導(dǎo)圖”“支氣管肺炎”等檢索詞，查看優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)，整合有關(guān)思維導(dǎo)圖式健康教育的資料，制訂健康教育方案，并根據(jù)臨床實(shí)際狀況，討論調(diào)整內(nèi)容，確定最終健康教育方案。

（4）實(shí)施健康教育方案：召開(kāi)有關(guān)支氣管肺炎疾病講座，確定主題為“支氣管肺炎知識(shí)教育大會(huì)”，各患兒家屬均參與其中。按照思維導(dǎo)圖模式，把課程分四個(gè)階段，即病因教育、疾病診斷和類(lèi)型教育、治療、護(hù)理，各階段2 課時(shí)，45 min/課時(shí)，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)主講。

1）疾病病因：可利用多媒體設(shè)備播放疾病發(fā)病過(guò)程相關(guān)動(dòng)畫(huà)短片，讓其家屬了解疾病病因，并讓其提問(wèn)，護(hù)士長(zhǎng)用易懂通俗的語(yǔ)言解答其問(wèn)題。同時(shí)，可制作相應(yīng)動(dòng)畫(huà)視頻，翻閱有關(guān)疾病發(fā)病、病變資料，充分掌握疾病治療護(hù)理中注意事項(xiàng)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)，確保動(dòng)畫(huà)制作的可靠性、專(zhuān)業(yè)性。同時(shí)，護(hù)士還需掌握和了解患兒自身心理特征、自身喜好，按照其喜好制作動(dòng)畫(huà)。護(hù)士把誘發(fā)疾病的細(xì)菌制作為其他角色形象，如小惡魔，以形象生動(dòng)、色彩鮮明的動(dòng)畫(huà)方式演示疾病自我護(hù)理注意事項(xiàng)、臨床表現(xiàn)、疾病病因等。在觀看動(dòng)畫(huà)中，融入正性引導(dǎo)，護(hù)士可用通俗易懂的語(yǔ)言讓觀看者沉浸在動(dòng)畫(huà)演示中，突出致病細(xì)菌的反面形象，讓其出現(xiàn)厭惡心理。細(xì)菌侵襲機(jī)體時(shí)，護(hù)士可用夸張式語(yǔ)言吸引其注意力，讓其真正的感受到受細(xì)菌侵襲危害，并結(jié)合其實(shí)際狀況和臨床表現(xiàn)，營(yíng)造細(xì)菌侵襲的緊張氛圍，各護(hù)士用語(yǔ)言鼓勵(lì)其提升戰(zhàn)勝疾病的信心，避免發(fā)生抵抗心理。

2）疾病診斷和類(lèi)型教育：護(hù)士長(zhǎng)用圖文結(jié)合的方式講解臨床診斷支氣管肺炎的常用方式，并根據(jù)以往臨床診治支氣管肺炎的資料，講解檢查化驗(yàn)單中各指標(biāo)意義，讓其可正確查看檢查化驗(yàn)單。打印疾病不同類(lèi)型的臨床癥狀，分發(fā)各患兒家屬，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)解釋各類(lèi)型肺炎的主要特征和表現(xiàn)。

3）疾病治療教育：利用多媒體方式播放有關(guān)疾病治療和疾病作用機(jī)制的相關(guān)短片，叮囑家屬在播放短片過(guò)程中，可記錄下疑問(wèn)，并在觀看完后提出，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)解答問(wèn)題。

4）疾病護(hù)理教育：用實(shí)際演示的方式向其講解疾病居家護(hù)理和基本操作，完成演示后，由家屬重復(fù)各護(hù)理操作，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)并糾正其錯(cuò)誤之處。課程完后，把此次健康知識(shí)教育所使用的思維導(dǎo)圖分發(fā)給患兒家屬，讓其可隨時(shí)學(xué)習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）癥狀消失時(shí)間：包括肺部炎癥吸收時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、退熱時(shí)間。

（2）肺功能指標(biāo)：用肺功能儀測(cè)得達(dá)峰容積比（peak-to-volume ratio，VPEF/VE）、達(dá)峰時(shí)間比（peak-to-peak ratio，TPREF/TE）、50%潮氣量的呼氣流速（expiratory flow rate at 50% tidal volume，TEF50%）、25%潮氣量的呼氣流速（expiratory flow rate of 25% tidal volume，TEF25%），各指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值，VPEF/VE 為2855%，TPTEF/TE 為28～55%，TEF50%：＞65 ml/s；TEF25%：＞65 ml/s。

（3）血?dú)庵笜?biāo)：采集其靜脈血液4 ml，用血?dú)夥治鰞x測(cè)得pH 值、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（arterial oxygen partial pressure，PaO2），各指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值為：pH 為7.35～7.45；SaO2為94-100%，PaCO2為35～45 mmHg，PaO2為95-100 mmHg。

（4）炎性指標(biāo)：治療前、治療后采集靜脈血（空腹，4 ml），標(biāo)本經(jīng)離心（10 min，3000 r/min）處理后，用酶聯(lián)法測(cè)得白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、白細(xì)胞介素-4（interleukin-4，IL-4）、白細(xì)胞介素-2（interleukin-2，IL-2）、γ 干擾素（γ interferon，IFN-γ）。

（5）依從性評(píng)分：用自制評(píng)分表判定依從性，包含飲食控制、自我管理、體育鍛煉、按時(shí)服藥等方面，各項(xiàng)0～4分，得分越高則提示其依從性越理想。

（6）并發(fā)癥：包括肺不張、呼吸道阻塞、高熱驚厥、感染等。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析方法，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒癥狀消失時(shí)間比較

觀察組患兒肺部炎癥吸收時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、退熱時(shí)間短于對(duì)照組，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒癥狀消失時(shí)間比較（d）

2.2 兩組患兒肺功能指標(biāo)比較

護(hù)理干預(yù)前, 兩組患兒VPEF/VE、TPTE/TE、TEF50%、TEF25%肺功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患兒VPEF/VE、TPTE/TE、TEF50%、TEF25%優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患兒pH、SaO2、PaO2血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組pH、SaO2、PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組患兒細(xì)胞因子指標(biāo)比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患兒IL-2/IL-10、IFN-γ/IL-4、IL-2、IFN-γ 細(xì)胞因子指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組IL-2/IL-10、IFN-γ/IL-4、IL-2、IFN-γ 高于對(duì)照組，IL-10、IL-4 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒細(xì)胞因子指標(biāo)比較

2.5 兩組患兒依從性評(píng)分比較

觀察組患兒依從性評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患兒依從性評(píng)分比較（分）

2.6 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，低于對(duì)照組的23.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表7。

表7 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

臨床把支氣管肺炎也稱(chēng)小葉肺炎，主要因感染化膿菌而誘發(fā)，此為兒童階段非常常見(jiàn)的一種感染性病變。疾病多在冬春季、氣候驟然變化、天氣寒冷時(shí)發(fā)生[7]。目前認(rèn)為，兒童支氣管肺炎主要因感染病毒和細(xì)菌而誘發(fā)。在發(fā)展中國(guó)，主要為感染細(xì)菌發(fā)病，而發(fā)達(dá)國(guó)家則多偏向病毒感染而發(fā)病[8]。數(shù)據(jù)顯示[9]，我國(guó)兒科住院患兒中大約24.5%～56.2%均為支氣管肺炎患兒。受兒童呼吸系統(tǒng)生理解剖特征、環(huán)境污染、氣候變化、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素影響，我國(guó)兒童支氣管肺炎發(fā)病率逐年增高，此疾病具有易復(fù)發(fā)特征。如相比于成年人，兒童生理解剖上（支氣管、氣管）較為狹窄，感染細(xì)菌病毒后，易誘發(fā)呼吸道梗阻癥狀，出現(xiàn)換氣障礙。病毒侵襲其心肌時(shí)，易誘發(fā)心衰、呼衰、心肌肥厚等癥狀[10]，嚴(yán)重威脅其生活質(zhì)量、生命安全。此外，患兒機(jī)體自身抗病能力差，病情反復(fù)多次發(fā)作，頻繁入院治療，也會(huì)逐步降低其治療依從性和康復(fù)信心，其家庭經(jīng)濟(jì)壓力加大?；純杭议L(zhǎng)經(jīng)濟(jì)條件、文化程度不一，也對(duì)疾病疾病知識(shí)的理解和掌握度有所差異，所以，尋求有效方式向其普及疾病知識(shí)，提升其治療配合度和治療信心，對(duì)疾病康復(fù)有積極意義。

一直以來(lái)，臨床普及疾病知識(shí)多采用口頭方式進(jìn)行宣教，幾乎大部分家屬均可能未理解所講解的內(nèi)容，具有片面性、抽象性等缺陷[11]。思維導(dǎo)圖引導(dǎo)式屬于引導(dǎo)式教育，最早起源于上世紀(jì)20 年代，此后經(jīng)匈牙利學(xué)者Andras Peto 持續(xù)探索后創(chuàng)建[12]。此方法的理論基礎(chǔ)在于指導(dǎo)他人的教育、誘發(fā)、引導(dǎo)等，并利用綜合康復(fù)方式，調(diào)動(dòng)患者各方面潛力。目前已在多個(gè)疾病中得到了應(yīng)用，如消化道腫瘤[13]、子宮肌瘤手術(shù)患者[14]、胸腔鏡肺手術(shù)[15]、腎病綜合征患者[16]等。錢(qián)小芳[17]曾納入104 例支氣管肺炎患兒分組論述思維導(dǎo)圖式健康教育的優(yōu)勢(shì)，結(jié)果顯示，思維導(dǎo)圖式引導(dǎo)式健康教育能促進(jìn)恢復(fù)病變，并對(duì)肺功能、血?dú)庵笜?biāo)的改善效果理想。本研究表結(jié)果顯示，觀察組癥狀消失時(shí)間、肺功能、血?dú)庵笜?biāo)得到了更大改善，此結(jié)果與錢(qián)小芳[17]報(bào)告結(jié)果相符。思維導(dǎo)圖為圖形思維工具之一，能表達(dá)出發(fā)散性思維，利用圖文并重的技巧、相關(guān)層級(jí)突、互相隸屬的關(guān)系表現(xiàn)出各主題間關(guān)系，把主題關(guān)鍵詞與顏色、圖像間形成記憶鏈接，進(jìn)而加深印象。此外，與常規(guī)口頭教育進(jìn)行比較，傳統(tǒng)模式多呈灌輸性特征，其家屬被動(dòng)接受，加之其因?qū)Νh(huán)境陌生、病痛等影響，患兒出現(xiàn)哭鬧、抵觸行為，其家屬也更加無(wú)法集中精力理解所宣教的內(nèi)容和知識(shí)點(diǎn)[18]，無(wú)法確保干預(yù)效果。思維導(dǎo)圖式健康教育模式具備更為清晰的教學(xué)思路[19]，其獨(dú)有的圖文并茂的方式也讓患兒家屬更易接受，所以，采用此方式進(jìn)行健康教育，能確保健康教育效率和質(zhì)量。本研究中，觀察組依從性評(píng)分更高，此結(jié)果與鄧業(yè)芹等[20]報(bào)告結(jié)果相符。其原因?yàn)樗季S導(dǎo)圖式健康教育是根據(jù)支氣管肺炎患兒病情特定制訂的健康教育計(jì)劃，其目的在于緩解其家屬心理壓力，降低各醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷量，提升其對(duì)疾病的認(rèn)知，讓其主動(dòng)加入到此次護(hù)理中，提升患兒診治、護(hù)理依從性。此次在實(shí)施思維導(dǎo)圖引導(dǎo)式健康教育時(shí)，結(jié)合了多媒體方式向患兒家屬推送視頻、文字等內(nèi)容，家屬可有選擇性、隨時(shí)隨地查看信息，鞏固所宣講的知識(shí)內(nèi)容，具備更強(qiáng)的針對(duì)性[21-22]，因此患兒配合此次診療和護(hù)理的依從性則更高。研究證明采用思維導(dǎo)圖式健康教育干預(yù)能進(jìn)一步提升患兒依從性，促進(jìn)病情癥狀消失，患兒病情得到控制，相當(dāng)于阻斷了病情惡化的可能性，隨之也就降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，思維導(dǎo)圖引導(dǎo)式健康教育干預(yù)能提升患兒診治護(hù)理依從性，明顯改善支氣管肺炎患兒肺功能、血?dú)庵笜?biāo)、炎性指標(biāo)，促進(jìn)癥狀緩解，并對(duì)護(hù)患關(guān)系持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展有積極意義。但本研究存在觀察時(shí)間短，樣本量不足等情況，此后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，已做進(jìn)一步的觀察研究。