慈利鳳 戰(zhàn)玉芳 李經(jīng)坤 鄧偉 徐為華 陳長軍

外科加速康復（ERAS）是一種多學科的護理模式，它整合了多種循證干預措施，目的是改善手術患者的圍手術期管理，促進患者術后康復并節(jié)約成本[1-3]。ERAS 的推廣使得患者的平均住院時間不斷縮短，床位周轉(zhuǎn)率明顯提高,但此時出院的患者尚未完全康復，仍處于疾病的恢復期，有進一步康復的需要。出院準備度是患者做好出院準備的程度，通過出院準備度可以評估患者出院后進一步康復的能力以及獲得家庭社會的康復支持、再入院風險等[4]。研究發(fā)現(xiàn)，提高出院患者的宣教質(zhì)量及主觀出院準備能降低再入院率并提高患者滿意度[5-6]。食管癌是胸外科常見的惡性腫瘤，手術是較為有效的治療方法。在ERAS 模式下，患者住院時間縮短，由于影響食管癌患者出院準備度的因素較多，包括疼痛程度、進食量、營養(yǎng)水平等，使許多即將出院的患者主觀出院準備仍不充分，有進一步接受健康指導的需要[7-10]。微信在醫(yī)療服務領域應用越來越頻繁，在宣教過程中圖片、視頻等信息的即時推送能夠加深患者的理解，從而提高宣教效果。因此本研究采用基于微信平臺的全程健康管理方案對ERAS 模式下食管癌患者進行出院指導，探討對患者出院準備度及滿意度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年5 月—2020 年2 月醫(yī)院胸外科收治的食管癌患者60 例為研究對象，納入條件：經(jīng)影像學檢查確診為食管癌；年齡30～70 歲，且預計生存期超過6 個月；腫瘤TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期；滿足手術適應證并耐受手術治療；擬行胸腔鏡根治術。排除條件：伴發(fā)其他惡性腫瘤；心肺功能差，無法耐受手術;嚴重凝血功能異常;中轉(zhuǎn)開胸手術;無法配合隨訪者。根據(jù)入院時間順序依次將患者分為對照組和觀察組，各30 例。對照組中男25 例，女5例；年齡60.83±8.60 歲；TNM 分期:Ⅰ級10 例，Ⅱ級12 例，Ⅲ期8 例;文化程度：?？萍耙陨? 例，?？埔韵?7 例。觀察組中男26 例，女4 例；年齡59.90±6.40 歲；TNM 分期:Ⅰ級12 例，Ⅱ級11 例，Ⅲ期7 例；文化程度：?？萍耙陨? 例，?？埔韵?6 例。兩組患者的性別、年齡、TNM 分期、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2 微信全程健康管理方案

對照組患者由責任護士根據(jù)住院進程按照食管癌的傳統(tǒng)護理常規(guī)給予患者口頭健康指導。觀察組患者實施微信全程健康指導。

微信平臺的所有內(nèi)容經(jīng)科室醫(yī)護人員研究及醫(yī)院審核無誤后上傳到醫(yī)院公眾號，其宣教內(nèi)容上在常規(guī)宣教的基礎上增加了圖片、視頻等以加深患者理解?；颊呷朐汉?，護士指導患者用微信掃碼，填寫患者的姓名、電話號碼及身份證號，督促患者加入本全程健康管理計劃。微信平臺與患者醫(yī)囑信息聯(lián)網(wǎng)，入院當天自動推送入院宣教內(nèi)容，術前1 d推送術前宣教內(nèi)容，術后及時推送術后宣教內(nèi)容；醫(yī)生下達出院醫(yī)囑后平臺自動推送出院宣教內(nèi)容（表1）。平臺可根據(jù)患者入院、手術及術后不同階段智能推送相關健康宣教知識，且內(nèi)容上不僅包含詳細的文字解讀，更增加了圖片、視頻等內(nèi)容以加深患者的理解、強化宣教效果。同時，責任護士每日提醒患者學習微信平臺內(nèi)容，并對患者提出的疑惑及時解答及指導。因此，患者加入微信全程管理計劃后，患者在術前每個階段都能清楚地了解自身需要做的準備、術后也能夠即時獲得康復、訓練的相關內(nèi)容，并且在出院后患者及其家屬也能夠隨時通過公眾號獲取出院后的營養(yǎng)、飲食等的相關指導內(nèi)容。

表1 微信客戶端健康知識宣教內(nèi)容

1.3 干預方案的實施及質(zhì)量控制

調(diào)查小組由護士長承擔領導角色，組織胸外科護士完成，在調(diào)查前科室護士需經(jīng)統(tǒng)一培訓，要求掌握調(diào)查問卷的填寫目的、方法、注意事項。對于納入研究患者，在患者出院前4 h，由責任護士給患者發(fā)放調(diào)查問卷，告知患者調(diào)查的目的、意義。問卷可由患者自行填寫，對不能自行完成問卷的患者可由日常照顧者或責任護士依據(jù)患者回答代寫。本研究問卷當場發(fā)放、當場收回，共發(fā)放問卷60份，回收有效問卷60 份，回答有效率及回收率均為100%。

1.4 評價指標

（1）出院指導質(zhì)量：利用患者出院指導量表（QDTS）評價患者出院指導質(zhì)量。王冰花等[11]漢化的QDTS 包括24 個條目，有3 個維度，即出院前需要的內(nèi)容、出院前實際獲得的內(nèi)容、指導技巧及效果，前兩個維度的12 個條目形成配對的 6 組條目，通過計算“獲得內(nèi)容”和“指導技巧及效果”兩個維度總分來評估出院指導質(zhì)量；采用 0～10 計分法，總分 180 分，得分越高表明患者出院指導質(zhì)量越好。

（2）出院準備度：利用患者出院準備度量表（RHDS）評價患者出院準備度。林佑樺等[12]漢化的RHDS 包括有3 個維度，即個人狀況、適應能力和預期性支持，12 個條目，各條目以0～10 分計分，總分最高120 分，總分越高表明其出院準備度越高。

（3）患者術后護理滿意度：利用患者紐卡斯爾護理滿意度量表（NSNS）評價患者術后護理滿意度。NSNS 評分85～100 分為非常滿意；70～84 分為較滿意；19～69 分為不滿意。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料組間比較采用Willcoxon 秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者QDTS 評分比較

觀察組患者QDTS 評分總分以及出院前實際獲得的內(nèi)容、指導技巧及效果兩個維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者QDTS 得分比較

2.2 兩組患者RHDS 評分比較

觀察組患者RHDS 評分總分以及各個維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者RHDS 得分比較

2.3 兩組患者護理滿意程度比較

實施微信全程健康管理方案后，觀察組患者的滿意程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理滿意程度比較

3 討論

3.1 微信全程健康管理方案提高了ERAS 模式下食管癌患者的出院指導質(zhì)量和出院準備度

促進患者順利出院是ERAS 模式的核心[3]。因此，強化出院前指導是促使患者達成出院意愿的重要環(huán)節(jié)。本研究通過目前施行的基于微信平臺的全程健康管理方案對食管癌患者進行有效干預，觀察組患者RHDS 評分及QDTS 評分均高于對照組，觀察組患者的出院指導質(zhì)量及出院準備度均提高。相關研究表明出院指導質(zhì)量是患者出院準備度的最強預測因子[13]；并且通過改善患者的出院指導質(zhì)量可以提高患者的出院準備度，進而促使其順利出院[14]。

此外，護士指導技巧也是影響患者出院指導質(zhì)量的重要因素[15]。在護士對出院前患者的常規(guī)出院宣教中，由于宣教內(nèi)容多、護士指導能力存在差異，再加上患者短時間內(nèi)接受信息量有限，使患者實際獲得的信息和宣教效果遠遠少于護士宣教的內(nèi)容，從而一定程度上降低了患者出院宣教質(zhì)量。而通過將患者加入微信全程健康管理計劃后，微信的使用配合護士的講解可在一定程度上降低因為護士指導技巧所帶來的差異，患者可更加清楚地了解本次手術全程的相關信息，使得患者明白從入院到出院每個階段所需要做的自身準備及出院后康復、訓練、飲食等的相關內(nèi)容，讓患者提前做好充足的出院準備。同時，外科患者有一定的特殊性，其對出院指導內(nèi)容的掌握程度常較低，這在一定程度上降低了其出院意愿[16]。患者通過加入微信全程健康管理計劃，借助微信所發(fā)送的圖片、視頻等可加強患者對出院指導內(nèi)容的學習和掌握并強化了患者出院后相關知識的儲備，這減輕了患者出院時的焦慮情緒，同時也提升了患者對出院及康復的信心。

年齡是影響出院指導質(zhì)量和出院準備度的重要因素，并且出院后高再入院率與出院準備不充分、患者及家屬出院意愿差、較差的出院后的過渡以及無法應付日常生活的需求等密切相關[17]。由于食管癌患者老年人居多，其記憶力與理解力下降。傳統(tǒng)護理患者出院前，護士對于患者進行出院指導時，主要是口頭指導，由于指導內(nèi)容多、患者理解能力有限，并且隨著患者出院時間延長，患者對出院后的注意事項容易逐漸遺忘、淡化。而加入微信全程健康管理方案并結合護士的講解與指導后，使患者對入院、檢查、術前、術后、出院5 個方面的知識進行全面掌握，不僅提高患者對圍術期相關知識的認知，也使其清楚地了解了術后注意事項，促使患者做好主觀出院準備。此外，相關研究發(fā)現(xiàn)食管癌患者出院后強化飲食管理尤為重要，可提升患者及照護者對飲食相關知識知曉率、改善患者營養(yǎng)狀況,促進患者術后康復[18]。加入微信全程健康管理計劃后，在出院后患者及家屬依然可以隨時通過公眾號獲取出院后的營養(yǎng)、飲食等的相關指導內(nèi)容，幫助其了解每個階段的飲食種類，不僅提高了患者自我照顧能力，也為家屬對患者的各方面照顧及協(xié)助提供更多的依據(jù)，增強患者及家屬出院意愿，促使患者完成從醫(yī)院到家庭的過渡。

3.2 微信全程健康管理方案提高了ERAS 模式下食管癌手術患者的住院護理滿意度

考慮到患者對快速康復的迫切需求，在外科踐行ERAS 理念變得尤為重要，其應用的優(yōu)點眾多，如縮短住院時間、減輕疼痛、節(jié)省住院費用、降低患者的術后并發(fā)癥的發(fā)生率、促進患者功能恢復等；但是外科應用ERAS 的缺點和不足也不應被忽視。由于住院時間縮短，一些患者出于安全方面的考慮可能會感到?jīng)]有準備好或不情愿出院回家，盡管他們此時的身體狀況良好；此類問題對于食管癌手術患者尤為突出[19-20]。因此，這些問題在一定程度上導致了患者焦慮、抑郁進而影響患者滿意度。微信全程健康管理方案可以提高患者對住院以及出院后病情、康復的認知，減輕潛在的焦慮情緒，進而一定程度上提高患者住院護理的滿意度[21]。

綜上所述，微信全程健康管理方案通過使用微信進一步優(yōu)化和完善了指導內(nèi)容及指導效果，促使患者對整個圍術期流程掌握的同時，也有效儲備了出院后的相關必需知識，從而提高了ERAS 模式下胸腔鏡下食管癌手術患者的出院指導質(zhì)量、出院準備度和患者的住院護理滿意度。此方案節(jié)約了醫(yī)務人員反復宣教的時間，加強了患者及家屬對宣教內(nèi)容的理解，促進患者完成從醫(yī)院到家庭的轉(zhuǎn)變，加速其回歸家庭與社會。本研究存在樣本量較少之不足，以后的研究中加大樣本量納入，深入研究。