黃娟娟

癡呆是一種以認知功能缺損為主要癥狀的綜合征，主要由大腦器質(zhì)性或代謝性疾病所致。隨著患者的認知功能缺損持續(xù)加重，其生活自理能力不斷降低，并伴精神癥狀及異常行為。大多數(shù)癡呆患者的居家護理主要依靠家庭照護者，如配偶、子女、親戚等。在照護癡呆患者的過程中，長時間的照護讓照護者身心都承受著巨大的壓力，需要照護者擁有良好的心理韌性，以良好地適應面對的逆境、壓力。研究表明，癡呆患者家庭照護者中47.22%出現(xiàn)焦慮情緒，41.67%出現(xiàn)抑郁情緒，影響照護者繼續(xù)照護的信心及生活質(zhì)量[1]。在以往對癡呆患者的干預中，主要以癡呆患者的需求為重心，而忽略了癡呆患者家庭照護者的需求，隨著醫(yī)學理念的發(fā)展更新，醫(yī)療服務內(nèi)涵不斷延伸，家庭照護者的身心健康也開始受到重視[2]。認知療法是通過主動性地改變思維和行為，達到療愈心理的目的[3]。但認知療法是一種短程的心理療法，存在一定的局限[4-5]。本研究將認知療法與心理干預聯(lián)合應用于癡呆患者家庭照護者，并通過隨訪觀察對癡呆患者家庭照護者焦慮抑郁程度、希望水平及心理韌性水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2021 年1 月—2022 年1 月癡呆患者家庭照護者122 名為研究對象，納入條件：①患者與照護者每周接觸≥3 次；②照護者與患者同住，負責患者的照護工作；③年齡≥30 歲；④初中及以上學歷；⑤臨床資料完整。排除條件：①照護者同時照護2 例以上的癡呆患者；②照護者需要照護其他疾病的患者；③照護者存在語言障礙、聽力障礙；④照護者住所不固定，難以配合隨訪。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組和觀察組，各61名。對照組中男23 名，女38 名，年齡33～77 歲，平均60.36±5.17 歲；照護患者的時間3～95 個月，平均24.99±2.06 個月；與患者的關系：子女25 名，配偶33 名，親戚3 名；學歷：初中25 名，高中19名，大學及以上17 名。觀察組中男21 名，女40 名，年齡32～76 歲，平均59.93±5.40 歲；照護患者的時間2～99 個月，平均25.03±2.24 個月；與患者的關系：子女22 名，配偶34 名，親戚5 名；學歷：初中24 名，高中20 名，大學及以上17 名。兩組照護者的性別、年齡、照顧時間、與患者的關系、學歷的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用認知療法，照顧者接受總共16 次的認知療法課程，每周1 次，每次60 min。第1 次課程主要內(nèi)容是讓照護者相互認識，加入由研究團隊建立的微信群，了解本次研究內(nèi)容及目的、研究進程安排等，發(fā)放學習材料，完成第1 次調(diào)查問卷。第2 次課程主要內(nèi)容是了解認知療法，癡呆疾病知識。第3 次課程是指導照護者學會理智對待壓力，重新認識自己的角色。第4～5 次課程，系統(tǒng)地學習癡呆患者居家照顧方法，完成第2 次調(diào)查問卷。第6～8 次主要課程內(nèi)容是讓照護者反觀日常生活、工作、娛樂的受影響情況，學會平衡對患者的照顧和對自身日常生活、工作、娛樂的安排。第9次的主要課程內(nèi)容是學會接納自己的負性想法，尋找宣泄的途徑，完成第3 次調(diào)查問卷。第10～11 次主要課程內(nèi)容是讓照護者只感受當下的狀態(tài)，在閑暇之余學會靜坐冥想，讓自己身心安寧。第12～13次課程的主要內(nèi)容是指導照護者學會控制和轉移情緒，積極找出自己面對患者時候產(chǎn)生的不合理想法，并嘗試用合理的想法去替代。第14 次課程的主要內(nèi)容是讓照護者將正向、積極、合理的信念運用到日常生活中。第15～16 次課程的主要內(nèi)容是總結學習情況，講述參加本次課程的體會，并進行回顧性總結，參加完成最后1 次問卷調(diào)查。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上聯(lián)合心理干預，對所有受試者進行心理疏導，講解患者的家庭照護者常見的心理問題，并進行分析。指導照護者通過呼吸放松訓練、想象放松訓練、適當參加運動來緩解不良心理。根據(jù)前一次的焦慮、抑郁調(diào)查情況，篩選出存在焦慮、抑郁癥狀的患者，單獨進行心理疏導。研究團隊每個月上門提供1 次居家生活護理服務及生活護理指導，及時幫助解決照護者在照護患者過程中遇到的難題、疑問，提高其信心。

1.3 觀察指標

分別于干預前、干預1 個月、2 個月、4 個月，對兩組照顧者進行以下指標的測試。

（1）焦慮、抑郁程度：使用Zung 焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）[6]進行評估，焦慮的評分條目20 條，每條1～4 分，標準分＝總粗分乘以1.25 取整數(shù)部分，臨界分50 分，得分越高則焦慮程度越嚴重。抑郁的評分條目為20 條，每條1～4 分，標準分＝總粗分乘以1.25 取整數(shù)部分，臨界分53 分，得分越高則抑郁程度越嚴重。

（2）希望水平：使用Herth 希望量表[7]進行評估，共有12 個條目，每個條目1～4 分，總分12～48 分，得分越高表示希望水平越高。

（3）心理韌性水平：使用Connor-Davidson 心理韌性量表簡版[8]進行評估，共有10 個條目，每個條目按0～4 分評分，總分0～40 分，得分越高表示心理韌性越強。

（4）壓力程度：使用照顧者壓力量表[9]進行評估，共有24 個條目，每個條目按0～4 分評分，總分0～96 分，得分越高表明壓力越大。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，不同時間點及組間均數(shù)比較采用雙因素重復測量方差分析。P＜0.05 為組間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組照顧者干預前后SAS、SDS 評分的比較

雙因素方差分析結果顯示，兩組照顧者的SAS、SDS 評分在4 個時點均呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05）；干預后1 個月、干預后2 個月、干預后4 個月各指標均以觀察組低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大（P交互＜0.05）。見表1。

表1 兩組照顧者干預前后SAS、SDS 評分的比較（分）

2.2 兩組照顧者干預前后希望水平評分的比較

雙因素方差分析結果顯示，兩組照顧者希望水平評分在4 個時點均呈逐漸升高的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05）；干預后1 個月、干預后2 個月、干預后4 個月希望水平評分均以觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計學意義（P交互＜0.05）。見表2。

表2 兩組照顧者干預前后希望水平評分的比較（分）

2.3 兩組照顧者干預前后心理韌性評分比較

雙因素方差分析結果顯示，兩組照顧者的心理韌性評分在4 個觀察時點均呈逐漸升高的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05）；干預后1 個月、干預后2 個月、干預后4 個月心理韌性評分均以觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計學意義（P交互＜0.05）。見表3。

表3 兩組照顧者干預前后心理韌性評分比較（分）

2.4 兩組照顧者干預前后壓力程度評分比較

雙因素方差分析結果顯示，兩組照顧者的壓力程度評分在4 個時點均呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05）；干預后1 個月、干預后2個月、干預后4 個月壓力程度評分均以觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計學意義（P交互＜0.05）。見表4。

表4 兩組照顧者干預前后壓力程度評分比較（分）

3 討論

癡呆患者的照護是一個長期的過程，而且隨著病情加重，患者的生活自理能力逐漸喪失，且軀體合并癥多，認知功能異常及性格改變，照顧者的負擔不斷加重，給照護者及家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔、精神負擔，影響家庭及社會的和諧穩(wěn)定[10]。此外，癡呆患者的家庭照護者在照護中常遇到各種問題，如若得不到社會支持容易導致其陷入困境，喪失繼續(xù)照護患者的信心，影響癡呆患者的病情，反過來又會增加照護者及其家庭的負擔，形成惡性循環(huán)[11-12]。因此，積極關注癡呆患者家庭照護者的醫(yī)療服務需求并提供支持是必要的。

3.1 認知療法聯(lián)合心理干預可減輕家庭照護者的焦慮、抑郁程度

認知療法是一種臨床應用廣泛的心理療法，該理論認為認知過程對心理行為起到關鍵的作用，不合理的信念會引起負性情緒反應，產(chǎn)生不良行為，其主要目標通過糾正不良認知來改變不合理的信念，進而改變負性情緒及行為，促進負性心理好轉[13-14]。本研究對癡呆患者家庭照護者提供認知療法，通過開展16 次的認知療法相關課程，以每周1 次的頻率來持續(xù)改變照顧者的不良認知，目的是改變照顧者的負性情緒。但這種集中授課的方式對照顧者采取一刀切的做法，沒有顧及到不同家庭照護者的差異性。因此，本研究對家庭照護者采用認知療法聯(lián)合心理干預的方法，以達到相互彌補的目的。其中，心理干預過程中，主要給予心理疏導、加強對存在焦慮抑郁的家庭照護者的疏導、上門隨訪提供支持，一方面可以讓家庭照護者有一個傾訴的對象，并給予支持，達到減輕心理壓力的目的；另一方面可以讓家庭照護者得到醫(yī)療單位的社會支持幫助，克服照護患者過程中遇到的困難，減輕其壓力，促進其負性心理得到緩解。本研究結果表明，干預后兩組照顧者的焦慮、抑郁評分均下降，但觀察組照顧者焦慮、抑郁評分低于對照組，表明認知療法聯(lián)合心理干預可以緩解癡呆患者家庭照護者的焦慮、抑郁情緒。分析原因：家庭照護者的焦慮、抑郁情緒主要源于其面對親人被疾病折磨產(chǎn)生的痛苦，以及沉重的照顧負擔影響到個人的發(fā)展、日常生活、社交等[15-16]。認知療法通過讓家庭照護者認識到焦慮、抑郁情緒的產(chǎn)生是由于每個人面對同樣事情時自身的想法導致的，并正視這種負性想法，主動地嘗試以合理、正向的想法來替代負性想法，達到改變焦慮、抑郁情緒的目的[17]。同時，聯(lián)合心理干預可以讓家庭照護者得到醫(yī)療單位的心理支持，進一步減輕心理負擔，使焦慮、抑郁情緒改善更明顯。

3.2 認知療法聯(lián)合心理干預可提高家庭照護者的希望水平及心理韌性

本研究表明，干預后兩組照顧者希望水平評分均明顯升高，但觀察組照顧者高于對照組，說明認知療法聯(lián)合心理干預可以提高癡呆患者家庭照護者的希望水平。希望水平受到照顧者支持利用度、患者身體狀況、主觀支持、客觀支持等因素的影響[18]。認知療法聯(lián)合心理干預可以相互發(fā)揮各自的長處，讓家庭照護者得到醫(yī)療單位的知識信息和關懷支持，提高希望水平；同時，癡呆患者也因此可以得到更好的照護而利于病情恢復，改善癡呆患者的身體狀況，這對于提高家庭照護者的希望水平起到促進作用。本研究結果還顯示，干預后兩組照顧者心理韌性水平升高，并且觀察組照顧者高于對照組，提示認知療法結合心理干預可以提高家庭照護者的心理韌性水平。家庭照護者的心理韌性與對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度、尋求社會支持、心理穩(wěn)定密切相關[19]。認知療法結合心理干預通過系統(tǒng)的健康教育增加家庭照護者對癡呆疾病的認識，掌握更多的照護知識與方法，利于改善其對現(xiàn)實和未來的態(tài)度；通過組織家庭照護者參與課程、心理疏導、上門隨訪提供社會支持，讓家庭照護者得到關懷，促進其心理穩(wěn)定，從而改善其心理韌性水平[20]。

3.3 認知療法聯(lián)合心理干預可降低家庭照護者的壓力

本研究結果顯示，采取認知療法聯(lián)合心理干預的觀察組家庭照護者的壓力程度評分低于對照組，其原因是家庭照護者的壓力負荷與患者的疾病階段、照護者與患者的關系、社會支持等因素有關[21-22]。認知療法結合心理干預通過授課、上門指導等，增加照護者的疾病知識及照顧技巧，利于延緩癡呆患者病情進展，減輕照護者的壓力負荷；通過改變照護者的不良認知，使照護者的情感與行為發(fā)生變化，改善其與患者的關系，降低壓力程度；通過提供咨詢、上門隨訪等方式提供社會支持，降低癡呆患者的醫(yī)療成本，也對家庭照護者起到心理治療和支持的作用，從而降低壓力程度。

4 小結

認知療法結合心理干預可以減輕癡呆患者家庭照護者焦慮、抑郁程度，提高希望水平與心理韌性水平，降低壓力。但本研究存在樣本量小、遠期隨訪數(shù)據(jù)缺失的局限，在今后的研究中仍需加以改進，以期獲得更高價值的結果，進一步提高對家庭照護者的干預水平。