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        吞咽功能訓(xùn)練對老年慢性阻塞性肺疾病吞咽障礙患者的影響

        2023-10-23 06:35:26蘇小滿張孝斌陳惠丹何秀珍
        護(hù)理實(shí)踐與研究 2023年19期
        關(guān)鍵詞:阻塞性障礙評估

        蘇小滿 張孝斌 陳惠丹 何秀珍

        慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種進(jìn)行性發(fā)展的可治療和可預(yù)防的復(fù)雜性、慢性病變,病變主要特征為持續(xù)性氣流受限和呼吸道癥狀,現(xiàn)臨床暫無治愈COPD 疾病的方法,其目標(biāo)在于控制病變程度、避免病情急性加重。近年世界范圍內(nèi)COPD 發(fā)病率明顯增高,WHO 報告顯示,現(xiàn)世界范圍內(nèi)大約有6 億人存在COPD 病變,預(yù)估中國COPD 患者達(dá)1 億人,已成為和高血壓、糖尿病等慢性疾病一樣常見的病變。COPD 在老年人群中發(fā)病率較高,我國2019 年COPD 疾病診治指南稱[1],年齡≥40歲人群患COPD 病變的概率為13.7%,而年齡≥60歲人群患COPD 率達(dá)27%以上。臨床將COPD 病變分穩(wěn)定期和急性加重期,前者指病情至急性加重前階段,患者表現(xiàn)為癥狀輕微或呼吸道癥狀穩(wěn)定(氣短、咳痰、咳嗽等)。后者指明顯加重呼吸道癥狀,需更換治療方式,表現(xiàn)為喘息、呼吸困難、咳痰、咳嗽加重,痰量多,出現(xiàn)膿性痰/黏液痰等。研究報告稱[2],確診患COPD 的患者大約每年急性加重次數(shù)達(dá)1.8 次,而吞咽障礙是急性加重的主要危險因素,因此,吞咽障礙可能是預(yù)防病情加重和改善疾病結(jié)局的有效治療靶點(diǎn)之一。人體吞咽屬于生理反射過程,具有復(fù)雜性。出現(xiàn)吞咽障礙時,人體胃部、口咽部的物質(zhì)從聲帶反流到下呼吸道,進(jìn)而出現(xiàn)誤吸,若吸入分泌物或食物定植致病菌,則可能會誘發(fā)肺炎,此疾病多發(fā)于老年人群、患腦血管病變、神經(jīng)性病變類的患者中,也成為造成老年COPD 患者死亡的主要因素之一。因此,重視老年COPD 患者吞咽障礙護(hù)理干預(yù)質(zhì)量,使其保持良好心態(tài)接受診治,對促進(jìn)病情改善,恢復(fù)生活質(zhì)量等十分重要。以往有研究指出[3],對老年COPD 吞咽障礙患者實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練干預(yù),所獲得的護(hù)理效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。然而,不少學(xué)者仍對此點(diǎn)存在爭議。本研究探討老年慢性阻塞性肺疾病吞咽障礙患者吞咽功能訓(xùn)練的臨床應(yīng)用效果。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象

        選取2020 年2 月—2021 年12 月收治的80 例老年慢性阻塞性肺疾病吞咽障礙患者作為研究對象。納入條件:滿足《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021 年修訂版)》[3]中COPD 判定標(biāo)準(zhǔn),存在咳痰、慢性咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難等癥狀,肺功能檢查顯示支氣管擴(kuò)張劑吸入后,F(xiàn)EV1/FVC<0.7,存在氣流受限;且飲水吞咽測試(WST)結(jié)果≥III 級;年齡≥60 歲;有完整、詳細(xì)病歷記錄者。排除條件:存在失語癥狀、重度認(rèn)知障礙者,無法接受此次研究配合和各項(xiàng)結(jié)果評定者;體征不穩(wěn)定者;其他疾病誘發(fā)的吞咽障礙者,如中風(fēng)、上呼吸道術(shù)后、頭頸部腫瘤、氣管切開病史、神經(jīng)肌肉病變、胃食管反流病、神經(jīng)性病變等;存在活動性出血者;近期胸部手術(shù)者;多因素造成需臥床休息者,如肺動脈栓塞、氣促明顯、肺大泡等;伴支氣管哮喘、咯血等癥狀者。在知情同意的基礎(chǔ)上,按照基本資料匹配原則將其分為對照組和觀察組,各40 例。對照組中男24 例,女16 例;文化程度:初中或以下12例,高中或中專10 例,大?;蛞陨?8 例;婚姻狀況:已婚23 例,喪偶或未婚17 例;BMI 24.21±1.02。觀察組中男23 例,女17 例;文化程度:初中或以下13 例,高中或中專9 例,大專或以上18 例;婚姻狀況:已婚24 例,喪偶或未婚16 例;BMI 24.65±1.05。兩組患者基本資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施,各患者和家屬均簽署知情同意書。

        1.2 吞咽功能訓(xùn)練方法

        對照組患者入院后接受常規(guī)護(hù)理,觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上接受吞咽功能訓(xùn)練,具體干預(yù)方案如下。

        (1)評估吞咽功能:用Gugging 吞咽功能評估量表(GUSS)[4]評估其吞咽功能狀況,量表包含:①評估間接吞咽功能?;颊叱剩?0°坐位,集中注意力(15 min),咳嗽2~3 次,正常吞咽唾液,未流出口水的狀況下,發(fā)出a、o、e 等聲音無異常。共5 分,各項(xiàng)1 分,若患者獲得滿分則進(jìn)入評估直接吞咽功能。②評估直接吞咽功能?;颊呤秤煤隣钍澄铮?/3 至1/2 匙),吞咽延遲或不能各1 分;順利吞咽2 分;吞咽之后3 min 內(nèi)、吞咽時、吞咽前發(fā)生咳嗽則為0 分,無咳嗽為1 分;流口水為0 分,未流口水為1 分;聲音無變化為1 分、聲音變化為0 分。重復(fù)進(jìn)行3~5 次,仍無異常則為5 分。③食物評估:依據(jù)直接吞咽功能標(biāo)準(zhǔn)判定,用遞增方式(3 ml、5 ml、10 ml、20 ml)讓其飲用水,若無異常,則讓其飲用50 ml,叮囑其用自身最快速度飲用。要求其10 s 內(nèi)吃完固體食物,如面包塊等,多次(5次)進(jìn)行。

        (2)訓(xùn)練吞咽功能:①訓(xùn)練吞咽功能。用棉簽刺激其舌頭、嘴唇、臉頰,適量不同味道調(diào)味品和果汁刺激其舌頭味覺,指導(dǎo)其空咽、鼓腮吹氣、伸舌、屏氣發(fā)音等動作,每次5 個循環(huán),每日進(jìn)行2 次,并做好保溫。飲食方案需根據(jù)GUSS 評分調(diào)整,20 分:能正常飲食;15~19 分:食用易咀嚼軟、稠而濃的食物;10~14 分:食用固態(tài)食物;0~9 分:勿經(jīng)口進(jìn)食,用靜脈營養(yǎng)或管飼方式。②口腔護(hù)理。用專業(yè)漱口水或生理鹽水清潔口腔,每日2 次鼻飼,飲食后,需清理口腔,并定期檢查口腔是否出現(xiàn)潰瘍等癥狀。③心理輔導(dǎo)?;颊呓邮苤委熀妥o(hù)理期間,會因病情等因素發(fā)生負(fù)性情緒,如抑郁、恐懼、焦慮等,患者治療依從性、配合度降低。護(hù)士需與患者取得心理上的交流,讓其了解患者發(fā)生負(fù)性情緒的原因,用溫暖語氣安撫、鼓勵、開導(dǎo)患者,讓其用積極心態(tài)面對此次治療,并把以往治療成功病歷介紹給患者,進(jìn)而提升其治療信心。④生活和運(yùn)動指導(dǎo)。叮囑其進(jìn)食時需做到盡量少說話、細(xì)嚼慢咽,避免誘發(fā)嗆咳癥狀。針對長時間飲酒習(xí)慣、吸煙、熬夜者,需耐心勸導(dǎo)其養(yǎng)成良好的健康行為習(xí)慣,勿過度勞累,病情穩(wěn)定的狀況下,可適量進(jìn)行有氧運(yùn)動,即打太極、散步等,增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。通過溝通的方式,了解其抵觸改變自身不良習(xí)慣和行為的原因,用心理引導(dǎo)的方式講解其不良行為習(xí)慣的壞處,鼓勵其改變自身不良行為?;颊叱霈F(xiàn)改變的意向時,無明確計(jì)劃的狀況下,護(hù)士需肯定其健康行為,并增強(qiáng)其主觀鍛煉意識,根據(jù)其具體狀況制訂健康行為改變計(jì)劃,與患者共同面對改變過程中可能發(fā)生的問題。在行動和維持階段,則需進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育,并鼓勵患者繼續(xù)保持。

        1.3 觀察指標(biāo)

        (1)肺功能:用肺功能儀(MasterScreen 型,德國耶格)測得肺功能指標(biāo),包含第1 秒用力呼氣量占用力肺活量比率(FEV1/FVC)、用力肺活量(FVC)、第1 秒用力呼氣量(FEV1)。

        (2)吞咽障礙評分:用GUSS 評分[5]和洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行判定。GUSS 評分,無吞咽障礙:20 分;輕度:15~19 分;中度:10~14 分;重度:0~9 分。洼田飲水試驗(yàn):讓患者為直立坐位,5 s 內(nèi)飲完30 ml 溫水。1 分:未發(fā)生嗆咳;2 分:未發(fā)生嗆咳,2次飲完;3 分:出現(xiàn)嗆咳,1 次飲完;4 分:多次嗆咳,飲水次數(shù)≥1 次;5 分:屢屢嗆咳,無法飲完30 ml溫水。

        (3)心理狀態(tài):用焦慮自評量表(SAS)[6]判定其焦慮癥狀,共20個項(xiàng)目,4級評分,重度:>70分,中度:60~69 分,輕度:50~59 分,分界值為50 分。用抑郁自評量表(SDS)[7]判定其抑郁狀態(tài),共20個項(xiàng)目,4 級評分,重度:>72 分,中度:63~72 分,輕度:53~62 分。

        (4)并發(fā)癥發(fā)生率:包括吸入性肺炎、慢性呼吸衰竭、營養(yǎng)不良等發(fā)生率。

        1.4 數(shù)據(jù)分析方法

        采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

        干預(yù)前,兩組患者肺功能FEV1/FVC、FEV1、FVC 指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組患者的FEV1/FVC、FEV1、FVC 水平均明顯升高,但觀察組各指標(biāo)均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        表1 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

        2.2 兩組患者GUSS 評分、洼田飲水試驗(yàn)得分比較

        干預(yù)前,兩組患者GUSS 評分、洼田飲水試驗(yàn)得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察患者GUSS 評分高于對照組,洼田飲水試驗(yàn)得分低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組患者GUSS 評分、洼田飲水試驗(yàn)得分比較

        2.3 兩組SAS 評分、SDS 評分比較

        干預(yù)前,兩組SAS 評分、SDS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組SAS 評分、SDS 評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組患者SAS 評分、SDS 評分比較(分)

        2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

        接受吞咽功能訓(xùn)練后,觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

        表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

        3 討論

        隨著人們生活水平提升和醫(yī)療技術(shù)改進(jìn),我國人口老齡化問題逐步發(fā)展為全球問題。有研究[8]指出,老年人食管與喉、咽、口腔等部位的結(jié)構(gòu)組織出現(xiàn)退行性改變,黏膜逐步變薄萎縮,神經(jīng)末梢感受器反射功能更逐步遲鈍,肌肉發(fā)生變性,食管和咽喉的蠕動功能降低,此類衰老性退行性改變,易讓其發(fā)生吞咽功能障礙。不僅對機(jī)體營養(yǎng)攝入產(chǎn)生影響,且易發(fā)生誤吸,誘發(fā)吸附性肺炎等并發(fā)癥。尤其是COPD 患者,因其病變存在呼吸功能障礙等癥狀,則更易發(fā)生吞咽障礙。因此,如何改善老年COPD 患者吞咽障礙,提升肺功能和生活質(zhì)量等,已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題。面對此問題,在重視治療方式的基礎(chǔ)上,護(hù)理效果也應(yīng)更加受到重視。吞咽功能訓(xùn)練屬于新型護(hù)理模式[9],近年已在臨床多種疾病中得到了應(yīng)用和認(rèn)可,如PCI 術(shù)后急性心梗、PICC 帶管、腦膠質(zhì)瘤、口腔黏膜尋常型天皰瘡等[10-15]。本研究將吞咽功能訓(xùn)練用于慢性阻塞性肺疾病吞咽障礙患者中,取得較好的效果。

        3.1 吞咽功能訓(xùn)練有利于改善患者肺功能

        蔣萍等[16]曾納入60 例老年慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,觀察組最大呼吸中段平均流速、第1 秒用力呼氣量、肺活量均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明吞咽功能訓(xùn)練能更好地改善患者肺功能。本研究結(jié)果顯示,觀察組肺功能指標(biāo)高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明吞咽功能訓(xùn)練對慢性阻塞性肺疾病患者自身肺功能有改善效果,與蔣萍等[16]、田小娜等[17]研究結(jié)果相符。近年來,眾多醫(yī)學(xué)專家逐步提高了對慢性阻塞性肺疾病肺功能康復(fù)方面的重視度,并開展一系列研究。大量報告稱[18-20],慢性阻塞性肺疾病患者接受肺康復(fù)鍛煉,能明顯改善呼吸困難等癥狀,提升運(yùn)動耐力,延長6 min 步行距離。本研究實(shí)施的吞咽功能訓(xùn)練中,也融入了肺康復(fù)鍛煉,如語言功能、各項(xiàng)運(yùn)動功能等,讓患者及時做好康復(fù)鍛煉,并長時間堅(jiān)持,則可使其肺部病變得到長效治療。有研究證實(shí)[21],肺康復(fù)鍛煉能明顯緩解肺部病變呼吸功能,減少急性加重發(fā)生頻率,大量增強(qiáng)其運(yùn)動耐力,進(jìn)而改善生活質(zhì)量。因此,吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)對患者肺部功能改善有積極意義。因?yàn)榕R床上老年吞咽障礙也較為常見,長時間吞咽障礙會造成機(jī)體發(fā)生脫水、營養(yǎng)不良、抑郁等癥狀,甚至發(fā)生呼吸道閉塞、窒息等。而GUSS 評分、飲水吞咽試驗(yàn)為評估吞咽障礙的主要方法,與傳統(tǒng)評估方式比較,評估更為可靠精確、操作更為快捷簡便,且評估不受設(shè)備和場地的局限,現(xiàn)臨床多將其用于腦卒中胃管拔管指征評估。本研究吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)中,根據(jù)GUSS評分結(jié)果,首先給予患者非流體食物進(jìn)行吞咽,通過吞咽不同質(zhì)地的食物(固體、流體、半固體等)進(jìn)行試驗(yàn),根據(jù)其吞咽障礙程度和實(shí)際狀況,合理設(shè)計(jì)黏度、密度均勻和食物種類,以對其吞咽有利,并降低誤吸風(fēng)險性。此外,按照GUSS 評分結(jié)果,評估患者存在誤吸的可能性,實(shí)施綜合干預(yù)后,強(qiáng)化鍛煉吞咽功能,包含訓(xùn)練語言功能、舌頭運(yùn)動功能、吞咽動作、口腔肌肉等,重視吞咽技巧、吞咽協(xié)調(diào)性,讓整個鍛煉更具有安全性和針對性,促進(jìn)恢復(fù)其吞咽功能,與以往研究結(jié)果一致[22]。

        3.2 吞咽功能訓(xùn)練有利于改善患者負(fù)性情緒

        本研究結(jié)果顯示,觀察組SAS 評分、SDS 評分低于對照組,與潘晶晶等[22]研究結(jié)果相符。其可能原因?yàn)榇舜螌?shí)施吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)過程中,在重視患者吞咽功能評估和鍛煉的同時,也重視到了患者自身心理狀態(tài),護(hù)士與其取得了真正的心靈上的交流,變更交談方式,確保交談方式的有效性,準(zhǔn)確掌握患者目前所處階段,了解其自身行為方面存在的障礙性,讓其明確保持良好心態(tài)、改變不良行為習(xí)慣的重要性,并鼓勵患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。用多次交談方式引導(dǎo)其心理,讓其真正地意識到不良情緒和行為對病情康復(fù)的負(fù)性影響,同時重復(fù)性指導(dǎo)患者,與其深入交流,樹立面對疾病和戰(zhàn)勝疾病的信心,進(jìn)而改善其心態(tài)和生活質(zhì)量。

        綜上所述,老年慢性阻塞性肺疾病吞咽障礙患者接受吞咽功能訓(xùn)練干預(yù),能更好地改善其肺功能、吞咽障礙,讓其保持積極心態(tài)接受護(hù)理干預(yù),降低并發(fā)癥,確保其擁有更理想的生活狀態(tài)和質(zhì)量。本研究存在樣本量較少之不足,今后需加大納入樣本量深入研究。

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