蔣逸雯 方淑華 王娟 陳歡

目前乳腺癌患者采用常規(guī)的治療手段為手術和化療，可以抑制患者病情的發(fā)展，在一定程度上可以延長患者的壽命[1]。然而，化療藥物在殺死腫瘤細胞的同時，對正常細胞也有一定程度的損害，對免疫功能有抑制作用，此外化療藥物的使用也會給患者帶來不同程度的不良生理反應，如惡心、嘔吐以及身體疲乏等，這些不良反應亦能為患者帶來焦慮、抑郁或沮喪等負性情緒[2-4]。此外在臨床治療過程中，患者在術后其患側(cè)肢體由于肌力下降、關節(jié)活動度降低等原因，常常存在上舉、前伸等功能障礙，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[5]。因此，如何改善乳腺癌化療患者治療期間的癥狀，以提升其生活質(zhì)量水平，并引導患者逐漸回歸社會，是目前臨床護理的重點問題。敘事療法是一種用于個人、家庭、團體和/或組織的心理社會治療干預形式，以敘事理論作為基礎，通過語言和敘事描寫建構發(fā)現(xiàn)個體情緒產(chǎn)生的根源，進而進行合理干預[6-8]。本研究探討敘事療法聯(lián)合康復操在乳腺癌化療患者中的應用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年7 月—2021 年7 月在醫(yī)院乳腺科住院的乳腺癌化療患者120 例為研究對象。納入條件：臨床診斷為乳腺癌；年齡在18 周歲及以上；患者接受化療，愿意完成12 周的隨訪；患者入院前未診斷有精神系統(tǒng)疾病，能夠在研究過程中與研究者正常溝通交流。排除條件：合并有嚴重影響自身健康的疾?。淮嬖诓煌潭鹊恼J知障礙，不能理解各項護理操作。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組60 例。對照組中年齡21～58 歲，平均41.6±5.8 歲；文化程度：初中及以下15 例，初中以上45 例；腫瘤分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期32 例，Ⅳ期5 例。觀察組中年齡22～60 歲，平均42.2±5.2 歲；文化程度：初中及以下17 例，初中以上43 例；腫瘤分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期32 例，Ⅳ期2 例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 本研究已經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會批準后實施；患者入組前已詳細了解本研究的內(nèi)容，并知情同意。

1.2 敘事療法聯(lián)合康復操的護理方法

對照組患者入院后即對其進行健康教育，在院治療期間由責任護士實施日常護理，患者出院前再由護士進行1 次健康宣教和出院指導。觀察組則在此基礎上實施敘事療法聯(lián)合康復操的護理干預方案，干預時間從入院至出院3 個月，具體方案如下。

（1）敘事療法：首先成立護理干預小組，由護士長1 名、責任護士4 名、醫(yī)生1 名、乳腺癌個案管理師1 名組建護理干預小組，所有成員均具有5 年及以上的乳腺癌相關工作經(jīng)驗、中級以上的職稱。該療法由5 個方面組成：①外化。問題命名，將患者自身與問題本身分開，客觀地面對，加強對疾病的控制意識，增強患者對化療勇氣。②解構。尋找問題的根源，家庭、工作以及病情的影響，努力改善患者的態(tài)度、使患者的自我感受在干預過程中不斷得到增強，發(fā)掘其中所存在的消極事件，并通過源頭擴展患者的敘事空間。③改寫。了解乳腺癌患者化療后的生活，將過去和現(xiàn)在的積極事件轉(zhuǎn)化為現(xiàn)在和未來，通過積極的自我認同，減少負面情緒。④外部見證人。與家屬一起采用“意向、表達、共鳴、觸摸、好奇” ，陪伴和見證患者的故事和經(jīng)歷，讓患者充分感受到自身存在的價值和意義。⑤文件。根據(jù)患者不同情感需求，記錄患者心理過程，通過心理正性暗示、心理疏導、正念減壓等手段對患者存在的心理問題進行調(diào)節(jié)，幫助患者樹立正確、積極的人生觀。

（2）康復操：根據(jù)患者個體情況進行差異化的鍛煉，鍛煉頻率為每天1～3 次，每個動作做4 個8 拍。①第一階段。時間為患者手術結(jié)束后6 h 至術后第3 天。握拳運動：指導患者的患側(cè)五指用力握拳，然后再用力伸開。屈腕運動：指導患者的患側(cè)五指用力握拳，然后再用力伸屈腕部。旋腕運動：指導患者的患側(cè)五指握拳，然后再旋腕1 周。屈肘運動：指導患者的患側(cè)五指握拳，然后再用力屈肘至肩部再伸直。②第二階段。時間為患者術后的第4～10 天。擺臂運動：指導患者站立位，要求其上肢自然下垂，然后再用力擺動手臂。 旋臂運動：指導患者站立位，要求其上身靜止，患側(cè)上肢自然下垂，然后要求患者以患側(cè)肩為軸，用力旋前再旋后。外展運動：指導患者站立位，然后讓其雙手向兩側(cè)伸開，逐漸到水平位置，然后回收再打開。上舉運動：指導患者站立位，要求其上身靜止，將兩手向上舉，逐漸鍛煉直至其手臂不彎曲且能完全舉過頭頂。③第三階段。時間為患者術后第10 天后。背手運動：指導患者站立位，然后要求其雙手伸直逐漸彎曲，向后背模擬系胸圍的動作。攀緣運動：要求患者面對墻壁，將患側(cè)的手指放于墻壁，前4 個8 拍進行向上爬的動作，后4 個8 拍進行向下退的動作。繞頭運動：指導患者站立位，要求患肢抬起至同側(cè)耳部，逐漸在枕后摸向?qū)?cè)耳后。劃臂運動：指導患者站立位，然后其雙手置于身體的兩側(cè)，以肩為軸，從前向后做劃船動作。

1.3 觀察指標

（1）睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[9]對患者干預前后的睡眠障礙情況進行評價，本問卷包括7 個維度共計24 個問題，每個維度均按照0～3 分進行打分，總分為21 分，患者的睡眠質(zhì)量與其PSQI 得分呈反比。

（2）負性情緒[10]：在干預前后醫(yī)護人員使用Zung 抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）評估患者負面情緒，SAS、SDS 滿分均為100 分，SAS 臨界值為50 分，SDS 臨界值為53 分。得分越高，表明患者抑郁、焦慮程度越嚴重。

（3）自我護理能力：在干預前后醫(yī)護人員使用自我護理能力量表對患者進行評估，包括4 個維度共43 個條目，每個條目按李克特1～4 分評分，得分越高，表面患者的自我護理能力越好。

（4）生存質(zhì)量[11]：在干預前后采用乳腺癌患者生活質(zhì)量量表對患者進行評估，包括生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關注5 個維度共36 個條目，每個條目以1～5 分進行評分，得分與患者的生活質(zhì)量呈正比。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

研究數(shù)據(jù)由1 名護士錄入SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件中，并由另一名護士進行核對，在確保所有數(shù)據(jù)有效后，進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后SDS、SAS 評分的比較

干預前，兩組患者的SDS、SAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實施敘事療法聯(lián)合康復操后，兩組患者SDS、SAS 評分均降低，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后SDS、SAS 評分的比較（分）

2.2 兩組患者干預前后PSQI 各維度評分比較

干預前，兩組患者PSQI 各維度評分的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實施敘事療法聯(lián)合康復操后，兩組患者PSQI 各維度評分均降低，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后PSQI 各維度評分比較（分）

2.3 兩組患者干預前后自我護理能力評分比較

干預前，兩組患者的自我護理能力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實施敘事療法聯(lián)合康復操后，兩組患者自我護理能力各維度評分均升高，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后自我護理能力評分比較（分）

2.4 兩組患者干預前后生存質(zhì)量各維度評分比較

干預前，兩組患者生存質(zhì)量各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實施敘事療法聯(lián)合康復操后，兩組患者生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關注及總均分均提高，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預前后生存質(zhì)量各維度評分比較（分）

3 討論

3.1 敘事療法聯(lián)合康復操能減輕乳腺癌化療患者負性情緒

乳腺癌的治療方法包括手術、放療和化療等多種形式，隨著治療方法的不斷發(fā)展，乳腺癌的復發(fā)風險和病死率逐漸降低。但化療通常會給患者帶來脫發(fā)、惡心、嘔吐等毒副作用，使得患者的生活質(zhì)量受到極大損害，嚴重影響患者身心健康[12-13]。據(jù)調(diào)查顯示，乳腺癌患者常見的癥狀困擾包括排便異常、失眠、疲倦、形象改變等，導致患者產(chǎn)生明顯的負性情緒，以焦慮和抑郁為主，對患者的生存和預后有重要影響[14-15]。因此，有效減輕乳腺癌化療患者負性情緒，促進術后康復尤為重要。本研究將敘事療法聯(lián)合康復操應用于乳腺癌化療患者后，觀察組患者SDS、SAS 評分均低于對照組。敘事療法作為一種心理治療手段，旨在幫助患者通過講述自己的故事來面對和解決心理問題。在治療過程中，患者可以將自己的情感和經(jīng)歷表達出來，從而減輕心理負擔。此外，敘事療法還可以幫助患者在社交環(huán)境中尋求支持，建立更緊密的人際關系，從而提高患者的心理適應能力。這一方法有助于緩解乳腺癌化療患者的焦慮和抑郁癥狀?？祻筒僮鳛橐环N身體鍛煉方法，具有調(diào)節(jié)生理機能的作用。它可以幫助患者增強心肺功能、肌肉力量和柔韌性，從而應對化療帶來的副作用。同時，康復操還能促進患者的血液循環(huán)和內(nèi)分泌系統(tǒng)平衡，提高患者的整體健康狀況。身體健康狀況的改善有助于降低化療患者的焦慮和抑郁水平。

3.2 敘事療法聯(lián)合康復操能改善乳腺癌化療患者睡眠質(zhì)量

研究表明，心理健康狀況與睡眠質(zhì)量密切相關，因此在乳腺癌化療患者的治療過程中，關注并改善患者的心理狀況顯得尤為重要。敘事療法通過創(chuàng)建一個安全、非評判性的環(huán)境，使患者可以自由地表達自己的情感和經(jīng)歷，同時傾聽他人的故事。這種互動方式有助于建立共鳴和歸屬感，讓患者意識到自己并不是孤獨地面對疾病。這種心理支持有助于減輕心理負擔，增強心理適應能力。敘事療法還可以幫助患者在面對困難時保持積極的心態(tài)，將注意力從病痛中轉(zhuǎn)移出來，關注生活中的美好時光[16-18]。這種積極心理調(diào)整對于提高睡眠質(zhì)量具有重要意義。康復操作為一種有氧運動，可以有效地減輕化療患者的疲勞感，提高患者的生活質(zhì)量。運動過程中，大腦釋放的內(nèi)啡肽和多巴胺等“快樂激素”具有自然鎮(zhèn)靜和抗抑郁的效果。因此，康復操不僅有助于患者減輕焦慮和抑郁癥狀，還能提高睡眠質(zhì)量。此外，康復操的集體實施有助于患者之間的互動和經(jīng)驗分享。這種社交互動能夠滿足患者在情感上的支持需求，從而增強心理適應能力，改善心理健康狀況。一個良好的心理狀態(tài)是提高睡眠質(zhì)量的重要因素。

3.3 敘事療法聯(lián)合康復操能提高乳腺癌化療患者自我護理能力及生活質(zhì)量

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)敘事療法聯(lián)合康復操干預后，觀察組患者自我護理能力以及生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關注及總均分均高于對照組。首先，敘事療法通過幫助患者認識自己在應對疾病過程中的能力和成就，提高自我效能感，有助于增強患者的自我護理能力[19-20]。同時，敘事療法通過傾聽和表達，使患者在心理上得到支持和安慰，減輕心理壓力[21-22]。因此，敘事療法在心理和生理層面的協(xié)調(diào)對提高生活質(zhì)量具有重要作用[23-24]。此外，康復操以科學的方式對患者肢體各部分進行全面訓練，包括行為運動、日常生活技能、感覺整合等方面的全方位康復訓練[25-27]。這種高效的訓練方法有助于改善患者的生活質(zhì)量，提高他們在治療過程中的適應能力?？祻筒龠€可以通過鍛煉身體，使患者在克服化療帶來的困難中體驗到成功感，從而增強自我效能感。這種成功感對患者的心理健康具有積極影響。康復操的實施有助于提高患者的心肺功能、肌肉力量和柔韌性，從而增強心身協(xié)調(diào)能力，進一步提高生活質(zhì)量[28-30]。

4 小結(jié)

敘事療法聯(lián)合康復操應用于乳腺癌化療患者中，可減輕患者負性情緒，提高患者睡眠質(zhì)量及自我護理能力，進而提高患者生活質(zhì)量。然而，本研究的樣本量可能相對較小，而且只涵蓋了特定地區(qū)的乳腺癌化療患者，這限制了研究結(jié)果的普遍性和可推廣性，因此在將本研究的結(jié)論應用到更廣泛的乳腺癌化療患者群體之前，需要進行更大范圍、多樣性的樣本調(diào)查。同時本研究可能主要關注了敘事療法與康復操對乳腺癌化療患者短期內(nèi)的心理和生理狀況的影響，缺乏對患者長期康復過程和生活質(zhì)量的評估。因此，在未來的研究中，建議進行長期追蹤評估，以更全面地了解敘事療法與康復操對患者長期康復和生活質(zhì)量的影響。