王英 吳華軍 張旋

尿石癥是泌尿系統(tǒng)中的常見疾病，調(diào)查顯示我國成年人尿石癥患病率為6.50%[1]。尿石癥根據(jù)結(jié)石部位可分為上尿路結(jié)石（腎、輸尿管結(jié)石）和下尿路結(jié)石（膀胱、尿道結(jié)石）。上尿路結(jié)石早期無特異表現(xiàn)，隨著病程的延長，結(jié)石大小、形狀變化可能在移動過程中損傷黏膜，導(dǎo)致疼痛、血尿等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活[2-4]。目前臨床以藥物治療和外科治療為主，藥物治療多使用鎮(zhèn)痛藥物緩解結(jié)石刺激引起的疼痛，當(dāng)藥物無法有效緩解或結(jié)石直徑＞6 mm 時則需要考慮外科治療，常見術(shù)式包括體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等，均可幫助患者有效排石，回歸正常生活狀態(tài)[5-6]。雖然微創(chuàng)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用，但患者在行微創(chuàng)手術(shù)后仍存在疼痛、心理應(yīng)激等情況，影響治療效果。常規(guī)圍手術(shù)期護理對患者心理、自護能力等方面關(guān)注較少，不利于患者術(shù)后快速恢復(fù)[7]。此外，上尿路結(jié)石形成與患者個人生活方式密不可分，樊江勇等[8]研究發(fā)現(xiàn)，對患者實施精準(zhǔn)的生活方式及飲食指導(dǎo)可有效降低上尿路結(jié)石的遠期復(fù)發(fā)率。本研究針對常規(guī)圍手術(shù)期護理操作進行優(yōu)化，采用漸進式綜合性康復(fù)干預(yù)，觀察對上尿路結(jié)石手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)、心理狀態(tài)、自護能力等多方面的影響，為臨床護理實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2019 年7 月—2022 年7 月收治的80例上尿路結(jié)石患者為研究對象。納入條件：①年齡18 歲以上；②符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014 版）》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，經(jīng)超聲檢查、生化檢查等指標(biāo)診斷為上尿路結(jié)石；③接受手術(shù)治療；④能夠熟練使用微信。排除條件：①合并重要器官功能不全、惡性腫瘤、傳染性疾病、免疫系統(tǒng)疾??；②合并精神異常、認(rèn)知障礙、聽力障礙、語言障礙等影響溝通的疾??；③合并泌尿系統(tǒng)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常。按照組間基線資料均衡可比的原則分為觀察組和對照組，每組40 例。觀察組中男27 例，女13 例；年齡35～62 歲，平均45.57±3.43 歲；病程1～7 年，平均4.02±0.67 年；結(jié)石部位：腎結(jié)石23 例，輸尿管結(jié)石15 例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石2 例；文化水平：初中及以下27 例，中專及高中10 例，大專及以上3 例。對照組中男25 例，女15 例；年齡37～60 歲，平均46.15±3.84 歲；病程2～6 年，平均3.88±0.54 年；結(jié)石部位：腎結(jié)石25 例，輸尿管結(jié)石14 例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石1 例；文化水平：初中及以下26 例，中專及高中12 例，大專及以上2 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)；所有患者均簽署研究知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)圍手術(shù)期護理，具體操作為入院后常規(guī)健康宣教，術(shù)前督促患者飲水；術(shù)后常規(guī)預(yù)防并發(fā)癥，對患者進行飲食、運動宣教，給予日常管理手冊；出院后常規(guī)電話隨訪，了解患者日常護理管理情況。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上接受漸進式綜合性康復(fù)干預(yù)，干預(yù)操作以時間為主線，具體內(nèi)容如下。

（1）術(shù)前1～2 d：以建立良好護患關(guān)系、加強健康宣教為主，具體措施為入院時積極主動接待患者，引導(dǎo)患者辦理入院，告知患者病區(qū)結(jié)構(gòu)設(shè)施，為患者提供舒適的醫(yī)療環(huán)境。耐心回答患者疑問，收集患者資料，根據(jù)患者文化水平選擇不同方法進行健康宣教（中專及以上：口頭宣教+宣教卡片；初中及以下：口頭宣教+宣教卡片+電視宣教）。宣教內(nèi)容除常規(guī)疾病宣教（上尿路感染的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、危險因素、治療方法、手術(shù)有效性、安全性）內(nèi)容，強調(diào)術(shù)前飲水、術(shù)后并發(fā)癥識別、健康飲食與運動習(xí)慣對術(shù)后康復(fù)的重要性，提高患者自我管理意識。在對患者宣教的過程中了解患者日常生活習(xí)慣、家庭護理實施能力、護理需求，將收集到的資料匯總至病歷資料中。術(shù)前1 d 晚上常規(guī)訪視，告知次日手術(shù)安排等內(nèi)容基礎(chǔ)上使用專業(yè)量表評估患者心理狀態(tài)，根據(jù)患者結(jié)果對其進行心理疏導(dǎo)，對結(jié)果正?；颊哌M行腹式呼吸訓(xùn)練，每組5 min，每次3 組，對結(jié)果顯示負(fù)性情緒明顯的患者進行一對一心理疏導(dǎo)，了解患者負(fù)性情緒來源，針對患者對手術(shù)的認(rèn)知錯誤針對性進行糾正，在常規(guī)呼吸訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合音樂療法，進行想象放松訓(xùn)練，時長20～30 min。

（2）術(shù)后1～2 d：以疼痛、營養(yǎng)管理為主：具體措施為術(shù)后做好患者保溫，術(shù)后6 h 使用量表對患者進行疼痛評估，對所有疼痛程度患者均進行正念指導(dǎo)，結(jié)合音樂療法指導(dǎo)其在冥想過程中，放松身心，緩解疼痛，每次20～30 min，每天1～2 次。遵醫(yī)囑和世界衛(wèi)生組織三階梯止痛療法給予患者鎮(zhèn)痛藥物緩解術(shù)后疼痛。術(shù)后6 h 可開始經(jīng)口進食，食物安排以無渣飲食，根據(jù)患者結(jié)石成分和飲食喜好制訂個性化食譜，同時根據(jù)患者實際執(zhí)行能力進行適當(dāng)調(diào)整。

（3）術(shù)后3 d～出院前1 d：以運動管理、自護技能指導(dǎo)為主：具體措施為患者術(shù)后3 d 可正常進行日常活動，根據(jù)患者結(jié)石部位、運動能力個性化安排，所有患者均進行原地跳躍運動，每次5 min，每天10 次，其中腎結(jié)石患者在此基礎(chǔ)上側(cè)臥位拍打患側(cè)腎區(qū)促進排石。自護技能指導(dǎo)以團體健康宣教和個體指導(dǎo)為主，團體健康宣教包括利用多媒體工具為患者系統(tǒng)講解上尿路結(jié)石術(shù)后日常生活方式管理辦法，同時進行團體答疑，每次40～60 min；每天9:00-10:00，15:00-16:00 進行電視宣教，內(nèi)容涉及日常飲食管理、運動管理、生活方式等。個體指導(dǎo)根據(jù)患者生活習(xí)慣、家庭管理能力針對性指導(dǎo)，例如對于飲水量少的患者，護理人員可在其床頭張貼標(biāo)語提醒喝水，幫助其設(shè)定鬧鐘，有條件者購買刻度水壺等多種方式幫助其養(yǎng)成良好習(xí)慣，同時對患者家屬同步教育發(fā)揮監(jiān)督作用。

（4）出院當(dāng)天～出院7 d：以鞏固行為習(xí)慣為主：具體措施為患者出院當(dāng)天進行個體化出院指導(dǎo)，同時保存患者通訊方式，建立患者群。出院7 d 內(nèi)每天8:00 持續(xù)推送疾病管理貼士；每天8:00、12:00、18:00 引導(dǎo)患者在群內(nèi)三餐打卡；每天18:00 開放答疑時間，及時回答患者問題；每周日9:00 常規(guī)電話隨訪了解患者日常管理情況，為患者提供專業(yè)指導(dǎo)建議。

（5）出院8 d～1 個月：以維持健康行為為主：具體措施為結(jié)合上一階段患者依從情況強化部分患者疾病管理，對依從性較好患者僅作常規(guī)互聯(lián)網(wǎng)+電話隨訪，針對依從性較差患者對加強對患者家屬的健康教育，使其協(xié)助監(jiān)督患者日常疾病管理，表現(xiàn)為日常記錄三餐飲食、使用相關(guān)手機軟件運動量打卡、飲水打卡。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后康復(fù)時間：排氣時間、首次下床時間、排便時間、血尿轉(zhuǎn)清時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥情況。

（2）術(shù)后疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后6 h、12 h、1 d、3 d 使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，為患者提供帶有0～10 刻度的標(biāo)尺，刻度對應(yīng)疼痛程度對應(yīng)0～10 分，0 端為無痛，10 端為劇烈疼痛[10]。得分與疼痛程度呈正相關(guān)。

通過監(jiān)測可知，季家坡隧道主要病害有：（1）路面破壞，集中在YK13+800及YK14+290附近，每處的長度約為20m，表現(xiàn)為路面起拱、擁包；（2）襯砌開裂，集中在YK14+211～YK14+499，左右兩側(cè)邊墻分布，表現(xiàn)為縱向和環(huán)向裂縫，以環(huán)向裂縫為主。次生病害為洞內(nèi)排水溝和電纜溝蓋板破壞，集中在YK13+800及YK14+290附近，每處的長度約為20m。

（3）焦慮程度：術(shù)前、術(shù)后5 d、1 個月使用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評估。HAMA 有17 個項目，采用Likert 5 級評分，單項得分范圍0～4 分，總分范圍0～56 分，得分與焦慮程度正相關(guān)[11]。

（4）抑郁程度：術(shù)前、術(shù)后5 d、1 個月使用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評估。HAMD 有17 項，單項最低分均為0 分，最高分2～4 分不等，總分范圍0～51 分，得分與抑郁程度呈正相關(guān)[12]。

（5）自護能力：術(shù)前、術(shù)后5 d、1 個月使用中文版自我護理能力測量表（Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA）評估，共43 個條目，采用Likert 5 級評分，單項得分范圍0～4 分，總分范圍0～172 分，得分與自護能力呈正相關(guān)[13]。

（6）生活質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后1 個月使用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）評估，包括物質(zhì)生活、社會功能、精神狀態(tài)、心理功能4 個維度，共74 項，采用Likert 5 級評分，單項得分范圍1～5 分，得分與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)[14]。

（7）無石率：術(shù)后隨訪6 個月患者結(jié)石情況，無石率=無石例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，使用K-S 檢驗計量資料是否符合正態(tài)分布，對符合正態(tài)分布的計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；組間及各時點間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

術(shù)后觀察組患者的排氣時間、首次下床時間、排便時間、血尿轉(zhuǎn)清時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)比較

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 時的VAS 評分均呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；兩組患者術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 時VAS 評分均為觀察組低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05）；并且隨觀察時間延長，組間差異呈現(xiàn)出先增大后降低的趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS 得分比較（分）

2.3 兩組患者HAMA 評分比較

表3 兩組患者HAMA 評分比較（分）

2.4 兩組患者HAMD 評分比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后5 d、術(shù)后1 個月時的HAMD 得分呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；術(shù)后 5 d、術(shù)后1 個月時的HAMD 得分均為觀察組低于對照組，組間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05）；并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＞0.05），見表4。

表4 兩組患者HAMD 得分比較（分）

2.5 兩組患者ESCA 得分比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后5 d、術(shù)后1 個月的ESCA得分呈逐漸升高的趨勢，時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；術(shù)后5 d、術(shù)后1 個月ESCA 得分均以觀察組高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05）；且隨著觀察時間延長，組間差異呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05），見表5。

表5 兩組患者ESCA 得分比較（分）

2.6 兩組患者GQOLI-74 得分比較

兩組術(shù)前GQOLI-74 各維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個月觀察組患者GQOLI-74 各維度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組GQOLI-74 各維度得分比較（分）

2.7 兩組患者隨訪6 個月時無石率比較

隨訪6 個月， 觀察組復(fù)發(fā)2 例， 無石率95.00%，對照組復(fù)發(fā)6 例，無石率85.00%，兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.222，P=0.136）。

3 討論

對于直徑較大的上尿路結(jié)石患者多需要接受外科手術(shù)治療，臨床術(shù)式以微創(chuàng)多見，包括體外沖擊波碎石、經(jīng)皮內(nèi)鏡取石等，雖然其較傳統(tǒng)術(shù)式有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，但患者仍存在術(shù)后感染等并發(fā)癥可能，有較高護理需求[15-16]。常規(guī)圍手術(shù)期護理局限性較為明顯，主要是缺乏針對性，無法很好滿足患者術(shù)后康復(fù)需求，需要持續(xù)改進。

3.1 漸進式綜合性康復(fù)干預(yù)可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間

漸進式綜合性康復(fù)干預(yù)是根據(jù)患者不同時期需求進行針對性干預(yù)的新型護理方法[17-18]。臨床研究顯示，此法在腦卒中偏癱、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等患者中存在較好實踐效果，有助于患者功能恢復(fù)[19-20]。本研究將此法用于上尿路結(jié)石患者護理中，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后排氣時間、首次下床時間、排便時間、血尿轉(zhuǎn)清時間、住院時間均短于對照組。說明漸進式綜合性康復(fù)干預(yù)可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間。分析原因此法存在以下優(yōu)勢：①以時間為脈絡(luò)將護理操作分為5 個階段，針對不同階段患者情況及需求針對性干預(yù)。不僅可以高效調(diào)配護理資源，為患者提供高質(zhì)量護理服務(wù)，而且有助于護理操作的規(guī)范化，使不同患者獲得同質(zhì)化的護理服務(wù)。②對患者實施的護理操作以循序漸進為原則，對患者能力進行針對性評估，然后保證患者安全的逐步推進康復(fù)進程。較傳統(tǒng)護理操作響應(yīng)速度更快，及時評估、及時調(diào)整操作幫助患者獲得滿意康復(fù)效果。此外本研究康復(fù)干預(yù)從術(shù)前開始，臨床研究提醒早期給予康復(fù)干預(yù)有助于縮短術(shù)后恢復(fù)時間[21]。

3.2 漸進式綜合性康復(fù)干預(yù)可有效緩解患者疼痛

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 h、1 d、3 d，觀察組VAS 得分低于對照組，說明漸進式綜合性康復(fù)干預(yù)可有效緩解患者疼痛。本研究主要是依靠術(shù)前情緒緩解和術(shù)后疼痛管理實現(xiàn)。臨床在多疾病研究中均發(fā)現(xiàn)術(shù)前心理應(yīng)激可提高患者術(shù)后疼痛水平[22-24]。本研究在術(shù)前強化健康教育，建立互相信賴的護患關(guān)系，通過放松訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)等方式幫助患者放松身心，為次日的手術(shù)做好準(zhǔn)備。術(shù)后6 h、12 h等多個時間點使用VAS 對患者進行評分，根據(jù)患者疼痛水平，在使用正念轉(zhuǎn)移患者疼痛注意力的同時遵醫(yī)囑和世界衛(wèi)生組織三階梯止痛療法給予患者鎮(zhèn)痛藥物，保證患者獲得安全、有效的疼痛管理效果[25]。緩解疼痛不僅保證患者生理機能順利恢復(fù)，而且對患者心理狀態(tài)有重要的積極作用[26]。本研究中觀察組術(shù)后5 d、1個月HAMA、HAMD得分均低于對照組，說明此法可有效調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，緩解負(fù)性情緒，考慮是因為此法充分考慮患者康復(fù)各階段需求，不僅使患者感受人文關(guān)懷，而且實際緩解癥狀。

3.3 漸進式綜合性康復(fù)干預(yù)可提高患者自護能力

不良生活方式是尿結(jié)石產(chǎn)生的重要原因，未能糾正患者生活方式在術(shù)后仍存在較高復(fù)發(fā)可能，因此提高患者自護能力具有實際意義[27-28]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后5 d、1 個月ESCA 得分高于對照組，說明漸進式綜合性康復(fù)干預(yù)可提高患者自護能力。本研究一方面在患者住院期間通過多元健康教育方式加強患者對疾病管理知識的掌握，針對患者具體不良生活習(xí)慣進行糾正，另一方面在院外基于互聯(lián)網(wǎng)平臺對患者進行持續(xù)指導(dǎo)、監(jiān)督，幫助患者鞏固所學(xué)疾病管理知識、技能和健康生活習(xí)慣。

本研究術(shù)后1 個月，觀察組GQOLI-74 各維度得分高于對照組，說明漸進式綜合性康復(fù)干預(yù)可提高患者生活質(zhì)量，結(jié)合上述各指標(biāo)分析可見是因為此法不僅縮短術(shù)后康復(fù)時間、有效緩解疼痛和負(fù)性心理，而且提供高質(zhì)量延續(xù)護理，幫助患者解決家庭疾病管理問題，從多方面改善上尿路結(jié)石導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降[29-30]。

綜上所述，在上尿路結(jié)石手術(shù)患者護理中使用漸進式綜合性康復(fù)干預(yù)可縮短患者術(shù)后康復(fù)時間，有效緩解患者術(shù)后疼痛，提高自護能力，恢復(fù)生活質(zhì)量。本研究樣本量較少，且在一家醫(yī)院研究，可能存在一定的局限性，后期在進行研究時會考慮大樣本量，多中心研究。