劉青 馬麗

婦科腫瘤患者術(shù)后通常采取靜脈化療，以往常用經(jīng)外周淺靜脈穿刺給藥，但會造成患者的生理疼痛。在穿刺的時候，還會損傷到血管，引發(fā)靜脈炎等，對化療不利[1-2]。經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（PICC）在腫瘤術(shù)后化療中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，其利用建立良好的靜脈通道，有助于降低穿刺時的血管損傷，同時藥物稀釋度較好，臨床上有很高的應(yīng)用率[3-4]。但腫瘤患者長期PICC 置管可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。其中深靜脈血栓是目前婦科腫瘤患者PICC 術(shù)后最多發(fā)的一種并發(fā)癥，因此，為了減少婦科腫瘤患者PICC 術(shù)圍術(shù)期的病死率、提高預(yù)后效果，分析婦科腫瘤患者PICC 術(shù)后深靜脈血栓的影響因素并制訂相應(yīng)的干預(yù)措施非常重要[5-6]。目前，對PICC 術(shù)后深靜脈血栓相關(guān)影響因素的研究尚無統(tǒng)一定論[7]?；诖耍狙芯客ㄟ^臨床調(diào)查，探討PICC 術(shù)后深靜脈血栓的相關(guān)危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2020 年3 月—2022 年3 月醫(yī)院收治的婦科腫瘤患者200 例為調(diào)查對象，將其PICC 術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的30 例患者作為深靜脈血栓組；未并發(fā)深靜脈血栓的170 例患者作為無深靜脈血栓組。納入條件：患者均行PICC 置管術(shù)；醫(yī)療病例記錄完整者；原發(fā)腫瘤者；PICC 置管時間≥1 個月等。排除條件：合并血栓性靜脈炎；瘤體遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；穿刺位置皮膚損傷等。本研究設(shè)計經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

（1）一般資料收集：根據(jù)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集兩組患者的基礎(chǔ)資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、全血白細(xì)胞（WBC）、纖維蛋白原、凝血時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、淋巴細(xì)胞計數(shù)、住院時間、高血壓史、置入靜脈、分化程度、腫瘤直徑、TNM 分期、PICC 留置時間、免疫功能、導(dǎo)管材料、導(dǎo)管位置、單次置管穿刺次數(shù)、冠心病史、既往血栓病史、糖尿病史、使用紫杉醇類與烷化劑等化療藥物、PICC 相關(guān)知識缺乏等。

（2）實驗室指標(biāo)檢測：術(shù)前1 d，采集兩組5 ml 空腹靜脈血，取3 ml 全血，使用NH21 全自動流式血細(xì)胞計數(shù)儀檢驗其全血WBC、纖維蛋白原、淋巴細(xì)胞計數(shù)指標(biāo)；另取剩余2 ml 離心，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗測定兩組TT 以及APTT。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗；婦科腫瘤患者PICC 術(shù)后深靜脈血栓相關(guān)因素的多因素分析采用Logistic 回歸模型。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC 術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓的單因素分析（計量資料）

深靜脈血栓組年齡大于無深靜脈血栓組，纖維蛋白原、TT、APTT、淋巴細(xì)胞計數(shù)低于無深靜脈血栓組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組BMI 值、全血WBC、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 PICC 術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓的單因素分析（計量資料）

2.2 PICC 術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓的單因素分析（計數(shù)資料）

深靜脈血栓組置入靜脈為頭靜脈、TNM 分期III～I(xiàn)V 期、PICC 留置時間≥60 d、免疫功能低下、導(dǎo)管材料為硬質(zhì)纖維導(dǎo)管、單次置管穿刺次數(shù)≥2次、既往血栓病史、使用紫杉醇類與烷化劑等化療藥物、PICC 相關(guān)知識缺乏均高于無深靜脈血栓組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組高血壓、分化程度、腫瘤直徑、導(dǎo)管位置、冠心病史、糖尿病史占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 PICC 術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓的單因素分析（計數(shù)資料）

2.3 PICC 術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓的多因素分析

將婦科腫瘤患者PICC 術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓作為因變量，將年齡、置入靜脈、TNM 分期、PICC留置時間、免疫功能、導(dǎo)管材料、單次置管穿刺次數(shù)、TT 指標(biāo)、APTT 指標(biāo)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、纖維蛋白原指標(biāo)、既往血栓病史、使用紫杉醇類與烷化劑等化療藥物、PICC 相關(guān)知識缺乏作為自變量（變量賦值見表3），進行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡偏大、置入靜脈為頭靜脈、免疫功能低下、TNM 分期III～I(xiàn)V 期、APTT 指標(biāo)過低、使用紫杉醇類與烷化劑等化療藥物、PICC 相關(guān)知識缺乏是婦科腫瘤患者PICC 術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的影響因素（P＜0.05），見表4。

表3 變量賦值表

表4 婦科腫瘤患者PICC 術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的危險因素分析

3 討論

3.1 分析PICC 置管患者發(fā)生深靜脈血栓的影響因素的重要性

在國內(nèi)，婦科腫瘤的發(fā)生率較高，而且病情惡化程度高，患者整體預(yù)后不良。最近幾年，隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，很多婦科病的患者都傾向于選擇手術(shù)，一是因為手術(shù)更直接，二是因為他們更相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的外科技術(shù)[8-9]。尤其是在發(fā)現(xiàn)自己體內(nèi)有腫瘤的時候，第一個想到的就是手術(shù)，然而手術(shù)并不是完全沒有風(fēng)險的，術(shù)后往往會出現(xiàn)一些并發(fā)癥；由于深靜脈血栓的患者比較多，而且這個問題也受到了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重視，所以目前許多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家都在積極的研究如何防止這個術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以及如果發(fā)生了應(yīng)該怎么處理。由于腫瘤患者術(shù)后長時間不能進行正常的運動，因此，血液的回流速度會變慢，特別是下肢靜脈血管的血流速度比較慢，如果有血液凝結(jié)，就會導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生[10-11]。因此，加強對婦科腫瘤的治療是非常必要的。PICC 主要指經(jīng)周圍靜脈導(dǎo)入，而末端處在中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)[12-13]。PICC 因其方便維護、穿刺風(fēng)險較低和操作簡便等特點而被廣泛采用。PICC 置管是婦科腫瘤化療中常用的一種技術(shù)，它對患者的傷害很小，可以有效地保護血管，降低刺激性，是婦科腫瘤術(shù)后化療的重要手段[14-16]。但是PICC 術(shù)后仍然會發(fā)生一些并發(fā)癥，其中深靜脈血栓是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[17-18]。血栓會引起局部組織、器官缺血，一旦脫落，就會順著血液循環(huán)到達(dá)心臟、腦血管等部位，從而危及生命。因此，分析術(shù)后深靜脈血栓的影響因素，對降低婦科腫瘤患者PICC 術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率，改善患者預(yù)后尤為關(guān)鍵[19-20]。

3.2 婦科腫瘤患者PICC 術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓的影響因素

本研究結(jié)果顯示，深靜脈血栓組年齡大于無深靜脈血栓組，纖維蛋白原、凝血時間、活化部分凝血活酶時間、淋巴細(xì)胞計數(shù)低于無深靜脈血栓組；而兩組BMI 值、全血WBC、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。深靜脈血栓組置入靜脈為頭靜脈、TNM 分期III～I(xiàn)V 期、PICC 留置時間≥60 d、免疫功能低下、導(dǎo)管材料為硬質(zhì)纖維導(dǎo)管、單次置管穿刺次數(shù)≥2 次、既往血栓病史、使用紫杉醇類與烷化劑等化療藥物、PICC 相關(guān)知識缺乏占比均高于無深靜脈血栓組；而兩組高血壓、分化程度、腫瘤直徑、導(dǎo)管位置、冠心病史、糖尿病史占比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示婦科腫瘤患者PICC 術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓可能與患者年齡、置入靜脈、TNM 分期、PICC 留置時間、免疫功能、導(dǎo)管材料、單次置管穿刺次數(shù)、TT 指標(biāo)、APTT 指標(biāo)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、纖維蛋白原指標(biāo)、既往血栓病史、使用紫杉醇類與烷化劑等化療藥物、PICC 相關(guān)知識缺乏等相關(guān)，這與周琦等[21]研究相符。進一步分析婦科腫瘤患者PICC 術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的影響因素發(fā)現(xiàn)，年齡偏大、置入靜脈為頭靜脈、免疫功能低下、TNM 分期III～I(xiàn)V 期、APTT 指標(biāo)過低、使用紫杉醇類與烷化劑等化療藥物、PICC 相關(guān)知識缺乏是婦科腫瘤患者PICC 術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的影響因素。分析原因可能為，年齡偏大的婦科腫瘤患者，其生理儲備功能逐漸衰退，抵抗能力降低，靜脈血流減緩，更易誘發(fā)術(shù)后深靜脈血栓；由于頭靜脈管徑較細(xì)和扭曲，置管時需呈一定的角度，易造成導(dǎo)管推進困難，從而引起局部血流阻滯，導(dǎo)致PICC 深靜脈血栓形成[22-23]；由于婦科腫瘤患者免疫功能降低，身體虛弱，需長期進行PICC 置管，這不利于患者的肢體血液循環(huán)，更易誘發(fā)PICC 相關(guān)血栓；TNM 分期III～I(xiàn)V 期患者的腫瘤細(xì)胞可以產(chǎn)生相關(guān)促凝因子，引起血液黏稠度增加，使血液容易凝結(jié)，另外，由于婦科腫瘤患者缺乏抗凝血酶，使得纖維系統(tǒng)的活性降低，造成血小板黏性提高，從而導(dǎo)致深靜脈血栓[24-25]；APTT 指標(biāo)作為反應(yīng)凝血功能的重要指標(biāo)，其水平過低可導(dǎo)致人體凝血功能下降，血液處于高凝狀態(tài)，PICC 術(shù)后深靜脈血栓的可能性增大；使用紫杉醇類與烷化劑等化療藥物容易造成患者凝血因子水平改變，導(dǎo)致纖溶活性降低，進而對內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致深靜脈血栓；部分患者由于缺乏PICC相關(guān)知識，無法正確地活動置管側(cè)肢體，加之長時間輸液壓迫置管側(cè)肢體，可造成血流緩慢，導(dǎo)致血液瘀滯，形成PICC 深靜脈血栓[26-28]。因此，臨床應(yīng)當(dāng)重視年齡偏大、置入靜脈為頭靜脈、免疫功能低下、TNM分期III～I(xiàn)V 期、APTT 指標(biāo)過低、使用紫杉醇類與烷化劑等化療藥物、PICC 相關(guān)知識缺乏的婦科腫瘤患者，并給予積極的處理措施，旨在降低婦科腫瘤患者PICC 術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的概率[29-30]。

綜上所述，婦科腫瘤患者PICC 術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓的影響因素包括年齡偏大、置入靜脈為頭靜脈、免疫功能低下、TNM 分期III～I(xiàn)V 期、APTT 指標(biāo)過低、使用紫杉醇類與烷化劑等化療藥物、PICC相關(guān)知識缺乏等，臨床需盡早識別影響術(shù)后深靜脈血栓的相關(guān)影響因素，以預(yù)防術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓。本研究存在觀察時間偏短之不足，以后需延長觀察時間深入研究。