凌澤權(quán),李 陽,何 勇,王興龍

(1.山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院,山東 臨沂 276000;2.山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校,山東 臨沂 276000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種常見的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病[1],根據(jù)該病的階梯治療,終末期患者最為有效的治療方法是進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)重建下肢力線。手術(shù)治療在術(shù)中難以避免地會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)部位的部分創(chuàng)傷,使患者在術(shù)后早期出現(xiàn)患肢的疼痛、腫脹等一系列不良反應(yīng),若不能夠及時(shí)有效地解決、緩解術(shù)后疼痛等問題,將會(huì)影響患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度,導(dǎo)致患者出現(xiàn)消極的情緒,最終會(huì)延緩患者的康復(fù)時(shí)間,降低手術(shù)質(zhì)量[2]。

近年來,為解決患者術(shù)后疼痛癥狀,以疼痛管理為核心的加速康復(fù)外科(ERAS)管理應(yīng)運(yùn)而生,并應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)圍手術(shù)期。盡管多模式鎮(zhèn)痛能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,減少不良反應(yīng)的發(fā)生,但是由于非甾體抗炎藥物的廣泛使用,其藥物的不良反應(yīng)并沒有顯著地減少,且患者對(duì)藥物的敏感性不同以及藥物的禁忌證較多,在使用時(shí)還需要注意個(gè)體的差異[3-4]。近年來,針刺麻醉鎮(zhèn)痛一直具有較好的療效,本研究在多模式鎮(zhèn)痛中加入董氏奇穴聯(lián)合頰針,用非藥物手段減少藥物的使用,進(jìn)一步減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2020年11月—2021年12月期間在臨沂市中醫(yī)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎并且確定需行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者60例,隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組,每組30例。納入研究患者中男性23例,女性37例;年齡55～80歲;病變患肢左側(cè)28例,右側(cè)32例。兩組患者性別、年齡和患肢分布等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn):①近1個(gè)月以來膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛;②X線片(站立或負(fù)重位)示患側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下出現(xiàn)骨硬化和(或)囊性變及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成;③年齡>50歲;④晨僵時(shí)間<30 min;⑤患處活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。

注:滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①+(②、③、④、⑤條中的任意兩條)即可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡>55歲,性別不限;③行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);④手術(shù)操作為同一組醫(yī)生,術(shù)前檢查結(jié)果在能夠手術(shù)范圍之內(nèi)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有血液病、嚴(yán)重糖尿病和心臟病等病史;②術(shù)前檢查中存在感染、嚴(yán)重貧血、肝腎功能及凝血明顯異常者;③既往暈針患者或穴位局部皮膚感染者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法 兩組患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)。對(duì)照組術(shù)前2 h、術(shù)后6 h分別給予0.1 g艾瑞昔布(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司),服用7 d,2次/d,1次0.1 g;術(shù)后應(yīng)用舒芬太尼聯(lián)合氯化鈉溶液的電子鎮(zhèn)痛泵,鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注劑量2 mL/h,單次給藥劑量4 mL,鎖定時(shí)間10 min;在復(fù)蘇室內(nèi)應(yīng)用鹽酸左布比卡因(珠海潤都制藥,1172111001)10 mL超聲下行股神經(jīng)麻醉阻滯。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,應(yīng)用董氏奇穴聯(lián)合頰針替代艾瑞昔布,術(shù)前2 h、術(shù)后6 h針刺,針刺7 d,1次/d。董氏奇穴的針刺穴位選取①健側(cè)肩中穴:后臂肱骨的外側(cè),去肩骨縫下2寸5分,平補(bǔ)平瀉法直刺15～30 mm;②健側(cè)靈骨穴:在手背虎口、拇指與食指叉骨間,第1掌骨與第2掌骨交接處,平補(bǔ)平瀉法直刺30～40 mm;③健側(cè)大白穴:手背第1掌骨與第2掌骨之間,距靈骨穴1寸,平補(bǔ)平瀉法直刺20～30 mm。頰針穴位選取雙側(cè)膝穴:下頜角與承漿穴連線中點(diǎn)處,平補(bǔ)平瀉法直刺10～15 mm。見圖1。

圖1 針刺定位圖例

1.5.2 療效評(píng)定 觀察并記錄:①兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、5 d與10 d的疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分:滿分10分,0分無痛感;1～3分輕微疼痛;4～6分疼痛影響睡眠;7～10分疼痛劇烈,難以忍受[6]。②兩組術(shù)前、術(shù)后7 d和14 d的膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分:總分100分,其中疼痛占30分,運(yùn)動(dòng)功能22分,活動(dòng)范圍18分,肌肉力量10分,彎曲度10分,穩(wěn)定性10分及部分減分項(xiàng)目如內(nèi)外翻、扶拐杖與伸直滯缺等,分?jǐn)?shù)越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好[7-8]。③兩組術(shù)后48 h內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)的主動(dòng)按壓次數(shù):48 h內(nèi)患者若感到疼痛可自控按壓鎮(zhèn)痛泵,記錄按壓次數(shù)。④兩組患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)胃痛反酸、惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較

兩組術(shù)前VAS疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。兩組組內(nèi)與術(shù)前相比,VAS評(píng)分在術(shù)后3 d、5 d和10 d均有明顯降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且隨著治療時(shí)間而逐漸降低,術(shù)后3 d時(shí)研究組的VAS評(píng)分降低更加顯著。組間比較中兩組術(shù)后3 d、5 d和10 d的同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、圖2。

圖2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較

表2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)HSS活動(dòng)評(píng)分比較

兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比,兩組術(shù)后7 d、14 d的HSS評(píng)分均有所提高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較,研究組在術(shù)后7 d、14 d的HSS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較

2.3 兩組患者48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者在手術(shù)后48 h內(nèi)的自主按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者PCIA按壓次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

對(duì)于TKA術(shù)后的疼痛,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)不同的疼痛原因主要是由于通過不同的機(jī)制導(dǎo)致的,大體可分為兩種:①外周超敏化:該機(jī)制為降低神經(jīng)元感受器的閾值,增強(qiáng)對(duì)閾上刺激的反應(yīng)強(qiáng)度,機(jī)體損傷后炎癥因子的大量釋放,提高了傳入神經(jīng)纖維通道的通透性,疼痛閾值降低,最終導(dǎo)致患者的疼痛感受增強(qiáng)以及疼痛時(shí)間延長;②中樞超敏化:炎癥因子及神經(jīng)興奮性遞質(zhì)提高了脊髓背角神經(jīng)元的突觸作用,隨著興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生增多,間接促進(jìn)感覺感受器的產(chǎn)生,最終出現(xiàn)疼痛感覺的顯著[9-10]。Bilkman T等通過研究度洛西汀治療TKA術(shù)后疼痛,進(jìn)一步明確了對(duì)于TKA術(shù)后的疼痛便是由于神經(jīng)元的超敏化[11]。在TKA手術(shù)過程中,術(shù)區(qū)的損傷刺激炎癥因子大量釋放,止血帶的應(yīng)用壓迫致組織缺血再灌注損傷,都將刺激局部感受器產(chǎn)生痛覺信號(hào)傳至脊髓神經(jīng)元,最終傳遞至神經(jīng)中樞及大腦皮層的感覺皮質(zhì)區(qū),隨著麻醉效果的消失,患者逐漸感受到痛覺[12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為TKA手術(shù)過程中,術(shù)區(qū)的皮膚、肌肉脈絡(luò)破損,血流脈外則出血,《血證論·陰陽水火血?dú)庹摗匪f:“守氣者,即是血”,氣附藏于血中,失血?jiǎng)t導(dǎo)致氣血的丟失,正所謂“氣傷痛,形傷腫”,術(shù)后氣虛則血液運(yùn)行不暢,氣血瘀滯則出現(xiàn)患處疼痛的癥狀[13-14]。手術(shù)不僅損傷皮膚、肌肉,更會(huì)傷筋損骨,導(dǎo)致疼痛癥狀加重、活動(dòng)受限。

針刺作為中醫(yī)的傳統(tǒng)治療方法,通過針刺在機(jī)體的某些穴位,進(jìn)而緩解或治療疼痛。由于療效顯著,在20世紀(jì)已得到世界衛(wèi)生組織(WHO)的認(rèn)可[15]。近年來,大多數(shù)學(xué)者已認(rèn)可疼痛的傳導(dǎo)主要分為上行傳導(dǎo)和下行調(diào)制,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針刺對(duì)患有疼痛的大鼠模型能夠增強(qiáng)脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞上KOR mRNA的表達(dá)和k阿片肽受體的活性,降低N-甲基-D天冬氨酸受體活性,從而抑制痛覺的上行傳導(dǎo)[16]。Zhang C等應(yīng)用腕踝針針刺癌性骨痛大鼠模型,發(fā)現(xiàn)該治療方法能夠抑制其3A型受體的表達(dá),增強(qiáng)μ-阿片受體在下行調(diào)制中的表達(dá),進(jìn)而下行抑制疼痛感覺[17]。

疼痛主要是由于炎癥因子引起的外周超敏化以及中樞的超敏化,研究發(fā)現(xiàn)針刺不僅能夠抑制上行傳導(dǎo)和促進(jìn)下行調(diào)制,還能夠間接減弱外周和中樞的超敏化,最終起到鎮(zhèn)痛的效果[18]。孫桂芳等人應(yīng)用溫針灸治療輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎,通過抑制IL-1β、IL-6、TNF-α水平以及TLR4、My D88和NF-kB mRNA的表達(dá),從而降低外周超敏化、緩解疼痛[19]。Choi DC等研究顯示,針刺可抑制小膠質(zhì)細(xì)胞p38MAPK和ERK的活化,從而降低中樞的超敏化,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[20]。

董氏奇穴為董景昌老先生創(chuàng)立,其治療方法早期在臺(tái)灣地區(qū)傳播,為臺(tái)灣四大針灸流派之一。董老治療疼痛的針刺理論依據(jù)仍根源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“通則不痛,痛則不通”“邪客于經(jīng),左盛則右病,右盛則左病”以及“病在上者下取之,病在下者高取之”[21]。宋爽等針刺取健側(cè)靈骨、大白和心膝穴結(jié)合動(dòng)氣針法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著[22];黃怡應(yīng)用動(dòng)氣針法針刺健側(cè)肩中、心膝、膽穴聯(lián)合傳統(tǒng)內(nèi)關(guān)和外關(guān)穴,治療效果優(yōu)于玻璃酸鈉注射液和傳統(tǒng)針灸治療[23]。董老認(rèn)為,疼痛均有氣滯、血瘀的過程,因此對(duì)于TKA術(shù)后疼痛患者,通過針刺患肢對(duì)側(cè)調(diào)動(dòng)氣機(jī)的運(yùn)行,使氣通瘀滯消[24]。肩中穴位在三焦經(jīng),三焦能通行元?dú)?且肩中穴作為膝關(guān)節(jié)疼痛特效穴,因此能夠提振元?dú)?、調(diào)節(jié)氣機(jī)[25];靈骨穴、大白穴兩穴共成為董氏奇穴中的倒馬針,楊維杰先生曾認(rèn)為“靈骨、大白合用可涵蓋俞原所經(jīng)之處”,且在全息理論中,大白主上焦,靈骨主下焦,兩穴深刺可通行三焦[26]。三穴合用暢氣機(jī),使氣通則不同,氣通則瘀滯消。

頰針為王永洲教授以氣街、經(jīng)絡(luò)和神經(jīng)理論為依據(jù)研究,后逐漸形成以全息理論、大三焦理論,心身理論為體系的微針針刺系統(tǒng)[27]。研究總結(jié),該治療方法治療肢體疼痛患者,總有效率達(dá)86.9%[28]。近年來,由于頰針取穴方便、療效迅速和安全性高的特點(diǎn),正逐漸被臨床醫(yī)生推崇使用?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》認(rèn)為: “十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！蓖ㄟ^針刺面頰相應(yīng)全息點(diǎn),可引氣通行、調(diào)暢氣機(jī),達(dá)到緩解疼痛的效果,這也是頰針能夠起到全身治療作用的重要理論依據(jù)之一[29-30]。在全息理論下,選取雙側(cè)頰部對(duì)應(yīng)膝穴,激發(fā)同結(jié)構(gòu)能量而產(chǎn)生共振干預(yù)效應(yīng),同時(shí)配合董氏奇穴的治療穴位,調(diào)元?dú)?、暢氣機(jī)和行氣血,促進(jìn)患處區(qū)域氣機(jī)的暢行。兩種針刺方法共同使用,相互促進(jìn),增強(qiáng)TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

本研究中,研究組在TKA術(shù)后10 d內(nèi)的VAS疼痛評(píng)分顯著下降(P<0.05);對(duì)于術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù),研究組患者也明顯少于對(duì)照組。明確了應(yīng)用董氏奇穴聯(lián)合頰針的治療方法對(duì)于行TKA手術(shù)患者確有較好的鎮(zhèn)痛效果。在兩組膝關(guān)節(jié)HSS活動(dòng)評(píng)分中,研究組在術(shù)后7 d、14 d的評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明通過鎮(zhèn)痛,能夠增大患者在關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)的疼痛耐受度?；颊哂捎谔弁吹木徑?對(duì)于術(shù)后關(guān)節(jié)的活動(dòng)和恢復(fù)也有著積極的作用。此外,對(duì)于術(shù)后患者發(fā)生的胃腸道不良反應(yīng),研究組的發(fā)生率也較對(duì)照組更低(P<0.05)。

綜上所述,在全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛中,應(yīng)用董氏奇穴聯(lián)合頰針的治療方法,具有更好的鎮(zhèn)痛效果,且安全性高,操作便捷,針刺的穴位相對(duì)于傳統(tǒng)針刺更能夠避免手術(shù)傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究尚未引入實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo),未來可應(yīng)用此法在鎮(zhèn)痛中繼續(xù)深入研究。