趙艷茹,蔡國(guó)鋒,顧媛媛

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150060;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040)

不穩(wěn)定型心絞痛(UA)作為一種更嚴(yán)重的心絞痛,是一種異質(zhì)性臨床綜合征,與心臟缺血事件和猝死的風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)[1-2]。根據(jù)《冠心病防治指南》,硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗凝劑與降脂藥物是心絞痛的一線治療藥物[3]。雖然這些藥物能迅速改善臨床癥狀,但在面對(duì)心絞痛這一復(fù)雜疾病時(shí)仍有一定的局限性[4-5]。而且臨床研究發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)的抗心肌缺血治療并不能降低心血管不良事件的發(fā)生率,5%～15%的難治性患者仍有心絞痛癥狀[6]。因此,尋找新的補(bǔ)充替代療法對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛尤為重要。

針灸療法作為一種被大眾接受的補(bǔ)充替代療法,用于預(yù)防和治療心血管疾病已有2 000多年的歷史,具有療效明確、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)[7-8]。且大量臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)針灸療法對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛具有較好的療效[9-11]。然而,在臨床中采用何種治療措施療效更明確還尚無定論。筆者近年來使用頰針療法聯(lián)合行氣通痹法針刺治療不穩(wěn)定型心絞痛患者,并與單純應(yīng)用西藥治療相比較,通過考察血脂、血液流變和心功等指標(biāo),觀察頰針聯(lián)合行氣通痹法針刺治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效,找到療效最優(yōu)的針灸療法,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

臨床篩選2020年12月—2022年6月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科就診的慢性不穩(wěn)定型心絞痛患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組,觀察組和對(duì)照組各30例。年齡46～69歲,病程均在6個(gè)月以上。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間比較具有可比性。見表1。

表1 兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)心臟醫(yī)學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院(ACC/AHA)冠心病慢性不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12],以及依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬髙心肌梗死診斷與治療指南》[13]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[15]中關(guān)于胸痹的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。癥見胸痛、胸悶、心悸氣短、倦怠乏力、肢體困重和面色紫暗,舌暗,舌苔濁膩或白滑,脈滑或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡46～69歲,均為首次確診;③依從性好,無心臟手術(shù)史;④患者知情同意,并簽署了知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并急性冠脈綜合征、心肌梗死或嚴(yán)重的心律失常(房撲、快速房顫和室性心動(dòng)過速等)者,重度心肺功能不全、高血壓病者;②急慢性感染、惡性腫瘤及精神障礙者;③有出血、過敏體質(zhì)者或?qū)λ幬镞^敏者;④在過去半年內(nèi)因心血管疾病曾接受針灸治療者。

2 研究方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 給予西醫(yī)內(nèi)科常規(guī)基礎(chǔ)治療,包括擴(kuò)血管、抗血小板聚集和調(diào)脂等用于預(yù)防心絞痛。①擴(kuò)血管:單硝酸異山梨酯緩釋片(欣康,魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H19991039),口服,40 mg/次,1次/d;②抗血小板聚集:阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林,拜耳醫(yī)藥保健有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021),口服, 100 mg/次,1次/d;③調(diào)脂:阿托伐他汀(舒邁通,福建東瑞制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20193043),口服,20 mg/次,1次/d。療程為4周。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上施以頰針聯(lián)合行氣通痹法針刺治療。①頰針療法:取穴部位為左側(cè)頸穴(顴弓跟上緣處)、頭穴(顴骨弓中點(diǎn)上緣上1寸)和阿是穴(左側(cè)耳垂前耳輪切跡與耳垂根連線之中點(diǎn)),穴位定位參照《頰針療法》[16]。操作:患者取仰臥位或坐位,患者的左側(cè)頰部用酒精棉球常規(guī)消毒,選擇套管進(jìn)針,采用0.16 mm×20 mm一次性無菌針灸針,以30°角斜刺為主,針刺深度為5～10 mm,根據(jù)患者得氣反應(yīng)調(diào)整針刺的深淺,以醫(yī)者手下出現(xiàn)阻滯感為度,得氣后無須提插、捻轉(zhuǎn)等操作,不行補(bǔ)瀉手法,留針30 min。出針后用干棉球壓迫片刻,切忌揉擠,以防出血、滲血,每周3次,隔天治療1次,共針刺4周。②行氣通痹法針刺:取穴部位為內(nèi)關(guān)、膻中、氣海、血海、郄門和陰郄,血瘀嚴(yán)重患者可加背部心俞、膈俞。穴位定位參照《針灸學(xué)》[17]。操作:患者取坐位,手心朝上,穴位局部常規(guī)消毒,采用0.25 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)),針刺患者雙側(cè)內(nèi)關(guān),直刺進(jìn)針深度10～15 mm,得氣后分別連接英迪KWD-808I脈沖電子針灸治療儀,電極通電,電流設(shè)置0～50 mA(以有輕微痛、酸脹麻木感為佳,并以患者耐受為度),疏密波,低頻(2 Hz),留針30 min;膻中,向下平刺20～25 mm,得氣為止;氣海、血海直刺25～30 mm,針刺得氣后,行平補(bǔ)平瀉手法;郄門、陰郄針刺10～15 mm,采用捻轉(zhuǎn)手法;心俞、膈俞與皮膚呈45°角向下斜刺10 mm,捻轉(zhuǎn)得氣,不留針,留針30 min,行針1次/10 min。每周3次,隔天治療1次,共針刺4周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 血液流變學(xué)參數(shù) 治療前后空腹采集兩組患者靜脈血3 mL,采用全自動(dòng)血流變快測(cè)儀檢測(cè)全血低切、高切黏度、血漿黏度和纖維蛋白原等血液流變學(xué)指標(biāo)。

2.2.2 血脂指標(biāo) 治療前后采集患者空腹外周靜脈血3 mL,3 000 r/min離心 10 min,取上清,采用ELISA法測(cè)定兩組患者血清中甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等血脂水平。

2.2.3 心功能指標(biāo) 使用心臟彩色超聲診斷儀檢測(cè)兩組患者治療前后的心臟每搏輸出量(SV)與射血分?jǐn)?shù)(EF)。

2.2.4 心絞痛發(fā)作情況 觀察兩組患者治療前后1周內(nèi)心絞痛發(fā)作頻率(次/周)、每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間(min)和硝酸甘油用量(mg/周)。

2.2.5 視覺模擬量表(VAS)評(píng)分 患者根據(jù)自己的疼痛感受計(jì)分,0分表示無痛感,10分表示疼痛無法忍受,疼痛感隨著分?jǐn)?shù)的增加而增加[18]。

2.2.6 西雅圖心絞痛量表(SAQ)評(píng)分 采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)評(píng)估生活質(zhì)量,共19個(gè)條目,總分100分,得分越高說明生活質(zhì)量越好[19]。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》[20]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①顯效:心絞痛的發(fā)作次數(shù)減少≥95%,靜息狀態(tài)心電圖呈正常,心絞痛發(fā)作時(shí)間顯著縮短且硝酸甘油的用量減少>80%;②有效:50%≤心絞痛發(fā)作次數(shù)減少<95%,靜息時(shí)心電圖ST段降低<0.05 mV,心絞痛發(fā)作時(shí)間有所縮短,50%<硝酸甘油的用量減少≤80%;③無效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或較治療前加重,靜息時(shí)心電圖≥0.05 mV?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后血液流變學(xué)參數(shù)比較

兩組患者治療前各項(xiàng)血液流變學(xué)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后全血低切、高切黏度、血漿黏度及纖維蛋白原均較治療前降低(P<0.05),且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血液流變參數(shù)比較

3.2 兩組患者治療前后血脂水平比較

兩組治療前TC、TG、HDL-C及LDL-C比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后TC、TG及LDL-C均較治療前降低(P<0.05),HDL-C均較治療前升高(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后血脂水平比較

3.3 兩組患者治療前后心功能比較

治療后,兩組患者的SV、EF均高于治療前(P<0.05),且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后心功能比較

3.4 兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作情況比較

治療后,兩組患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)和每次持續(xù)時(shí)間均低于治療前(P<0.05),且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作情況比較

3.5 兩組患者治療前后硝酸甘油用量、VAS和SAQ評(píng)分比較

治療后,兩組患者硝酸甘油用量明顯減少、VAS疼痛評(píng)分明顯降低,SAQ評(píng)分明顯升高,且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后硝酸甘油用量、VAS及SAQ評(píng)分比較

3.6 兩組患者臨床療效比較

治療后,觀察組總有效率為86.67%,對(duì)照組為76.67%,觀察組臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

不穩(wěn)定型心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇,病位在心,與肺、脾、肝與腎密切相關(guān)[21]。先秦時(shí)期《素問·痹論》中即有“心痹者,脈不通”之說,準(zhǔn)確描述了心絞痛的病機(jī)。中醫(yī)理論認(rèn)為,血脈瘀滯所致血流不暢是胸痹心痛的重要誘因[22]。針灸作為一種重要的補(bǔ)充和替代療法,具有活絡(luò)經(jīng)脈、促進(jìn)氣血通行的作用[23]。既往研究發(fā)現(xiàn),針刺可以調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)的活性、改善心臟供血、保護(hù)心功能和提高機(jī)體清除氧自由基能力保護(hù)心肌細(xì)胞改善心絞痛癥狀[24]。針刺治療冠心病心絞痛患者的療效也已經(jīng)被反復(fù)證實(shí)[25],可明顯減少心絞痛發(fā)作次數(shù),縮短發(fā)作時(shí)間[26]。

頰針療法是由王永洲教授及其團(tuán)隊(duì)臨床實(shí)踐并研究總結(jié)創(chuàng)立,是通過針刺面頰部特定穴位而治療全身疾病的一套全新的微針體系,以最大化實(shí)現(xiàn)無痛針灸的新療法[27]。王永洲教授撰寫的《頰針療法》于2017年問世,并開始進(jìn)一步系統(tǒng)化、規(guī)范化推廣應(yīng)用。心身病的根源最后都要落實(shí)到臟腑,《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐”,《素問·舉痛論》提及“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下”“驚則氣亂”“思則氣結(jié)”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》也有言:“出入廢則神機(jī)化滅;升降息則氣立孤危?！比梭w的生理活動(dòng),包括人體之氣與天地自然之氣的交通,臟腑之間的生克制化,精微物質(zhì)的流布代謝,正氣對(duì)病邪的抵御驅(qū)逐等,都依賴氣機(jī)的升降出入。而頰針便是通過調(diào)暢氣機(jī)治療臟腑疾病。目前,已有研究證實(shí)頰針全息療法能明顯改善心臟X綜合征患者心絞痛癥狀,增加冠狀動(dòng)脈血流量和心肌供氧[28],因此頰針療法有望成為不穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)治療的重要補(bǔ)充。

《素問·舉痛論》中記載:“百病生于氣也”,說明氣與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。心絞痛的中醫(yī)基本治則以通陽(yáng)行氣、活血止痛為主,行氣通痹法是基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“審察衛(wèi)氣,為百病母”的學(xué)術(shù)思想,深入研究衛(wèi)氣理論對(duì)針刺防治不穩(wěn)定型心絞痛的指導(dǎo)作用[29]?；矢χk認(rèn)為:“心澹澹驚,間使及大陵主之,心澹澹而善驚恐,心悲,內(nèi)關(guān)主之。”內(nèi)關(guān)穴是治療冠心病、緩解心絞痛之要穴,功能寧心安神、理氣止痛,善治心痛、心悸、胸悶與胸痛等心胸諸疾,故胸痹心痛不論寒熱虛實(shí)皆可用之;膻中可補(bǔ)心氣,調(diào)節(jié)心胸氣機(jī),并能活血化瘀,主治胸痛、心悸;氣海居于人之下焦,為先天元?dú)饩蹠?huì)之處,刺灸既可增加元?dú)?亦可調(diào)攝、疏利下焦氣機(jī),兼可改善心、肺、脾與腎臟氣虛憊,可有效改善心絞痛氣虛之癥;取血海運(yùn)化脾血,化血為氣,使氣行血行。郄門、陰郄分別為手厥陰經(jīng)和手少陰經(jīng)郄穴,善治心系急癥。心俞、膈俞具有寬胸理氣、活血養(yǎng)血及和胃降逆的功效,是治療心痛、心悸與胸背疼痛之主穴。諸穴合用,共奏通陽(yáng)行氣、活血止痛的功效。

血脈瘀滯所致血流不暢是胸痹心痛的重要誘因[30],從而導(dǎo)致血液流變學(xué)變化、黏稠度增加和血流阻力增加[31-32]。血脂代謝異常是冠心病患者發(fā)生心絞痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,如果人體內(nèi)脂代謝發(fā)生紊亂,LDL-C可攜帶TG、TC進(jìn)入冠脈血管壁沉積,生成不穩(wěn)定性斑塊,斑塊脫落或血小板聚集于斑塊處形成的血栓均會(huì)引起動(dòng)脈血管變窄,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流量下降、心肌血流量減少、心肌缺氧和血液黏稠度升高等,進(jìn)而導(dǎo)致冠心病心絞痛[33-34]。本研究結(jié)果顯示,兩組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)均有所改善,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

本研究配合臨床常規(guī)治療,發(fā)現(xiàn)頰針聯(lián)合行氣通痹法針刺治療方案可改善患者血流動(dòng)力學(xué)、調(diào)節(jié)血脂和改善心功能,進(jìn)而改善不穩(wěn)定型心絞痛的臨床癥狀。然而,本臨床觀察的患者數(shù)量較少,而且僅對(duì)患者治療4周內(nèi)的療效進(jìn)行觀察,對(duì)于患者的長(zhǎng)期療效調(diào)查尚未明確,以后應(yīng)當(dāng)深入研究,完善采樣客觀條件的統(tǒng)一性,以此為中醫(yī)藥臨床治療提供新的方法。