秦榮臻,張玉芳,王妞妞,馬 骦

述情障礙是指無(wú)法識(shí)別和表達(dá)自己的思想感受,表現(xiàn)為情感調(diào)節(jié)麻木[1]。2020年乳腺癌大約有230萬(wàn)新發(fā)病例,其發(fā)病率在全球女性癌癥中排名第一,2030年預(yù)計(jì)我國(guó)乳腺癌發(fā)病率達(dá)到11%以上,乳腺癌病人將成為一個(gè)特殊而龐大的群體[2-3]。手術(shù)切除是乳腺癌常用的治療方法,但由于術(shù)后病人出現(xiàn)身體外觀的改變,從而產(chǎn)生壓抑自己情緒、犧牲自己需求的傾向[4]。在此背景之下,美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)鼓勵(lì)癌癥病人抒發(fā)自己的需求和感受,以緩解負(fù)面情緒[5]。研究指出,乳腺癌病人存在的負(fù)性情緒,如果不能很好地識(shí)別與表達(dá),將嚴(yán)重影響病人的心身健康,降低病人的生活質(zhì)量[6]。因此,結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究成果,了解述情障礙的不良后果、影響因素及干預(yù)措施,有利于引起我國(guó)護(hù)理人員對(duì)乳腺癌病人述情障礙的重視,幫助其及時(shí)識(shí)別與評(píng)估乳腺癌病人的述情障礙,指導(dǎo)病人進(jìn)行必要的心理調(diào)適,并為制定心理干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 述情障礙的概述

述情障礙又稱為“情感表達(dá)不能”,是美國(guó)學(xué)者Sifneos[7]于1973年提出的概念,用于指心身疾病病人的一組臨床癥狀。De Vries等[8]將述情障礙定義為一個(gè)多維概念,包括4個(gè)特征:1)難以識(shí)別和向他人描述感覺(jué);2)難以區(qū)分情緒和身體感覺(jué);3)幻想的減少;4) 傾向于專注具體事件和軀體癥狀。Bagby等[9]學(xué)者則認(rèn)為可能存在兩種述情障礙,一種是“原發(fā)性述情障礙”,這是一種持久的心理特征,不會(huì)隨著時(shí)間的推移而改變,另一種是“繼發(fā)性述情障礙”,這是一種狀態(tài)的持續(xù),在誘發(fā)壓力的情況發(fā)生改變后消失。對(duì)于乳腺癌病人,繼發(fā)性述情障礙意味著癌癥診斷是具有沖擊性的生活事件,此后,病人對(duì)癌癥診斷感受的識(shí)別與表達(dá)有一定抑制。述情障礙水平較高時(shí)可能對(duì)乳腺癌病人的人際交往造成一定的困難,并影響著疾病的診療與護(hù)理。

2 影響乳腺癌病人述情障礙的個(gè)體特征和心理、社會(huì)因素

2.1 個(gè)體背景特征等人口學(xué)因素

病人的年齡、文化程度等人口學(xué)因素均可影響乳腺癌病人述情障礙水平。Lauriola等[10]的研究發(fā)現(xiàn),老年病人述情障礙的評(píng)分遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于青年病人,可能是因?yàn)殡S著年紀(jì)的增長(zhǎng),老年人的感知能力逐年降低,不能更好地分辨出自己的感受。而有的學(xué)者研究結(jié)果卻與此相反,認(rèn)為老年病人的人生經(jīng)歷更豐富,而年輕病人正在面臨著生育、就業(yè)等人生大事,可能擁有更多的心理負(fù)擔(dān)[11]。由此可知,年齡對(duì)乳腺癌病人述情障礙的影響還需進(jìn)一步探討。Eskelinen等[12]在一項(xiàng)半結(jié)構(gòu)式訪談的研究中發(fā)現(xiàn),受教育程度是乳腺癌病人述情障礙的影響因素,即受教育程度越低,述情障礙水平越高。原因可能是在這項(xiàng)研究中,小學(xué)畢業(yè)的病人占比幾乎一半(47.1%),大學(xué)畢業(yè)的病人占比四分之一(25%),受教育程度低而使病人對(duì)病情描述的語(yǔ)言貧乏或識(shí)別病情程度的能力有限。因此,護(hù)理人員在臨床中應(yīng)根據(jù)病人的年齡、文化程度等自身因素制定恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理方案。

2.2 疾病相關(guān)特征

癌癥的分期、手術(shù)方式、治療方式等都會(huì)影響乳腺癌病人述情障礙水平[13]。Maudgal等[14]研究顯示,疾病分期是乳腺癌病人述情障礙評(píng)分的重要預(yù)測(cè)因素,其中T4期病人的述情障礙水平最高。Gutierrez Hermoso等[15]的研究結(jié)果表明,乳腺癌的不同手術(shù)方式會(huì)對(duì)病人的身體表現(xiàn)、心理調(diào)整方式帶來(lái)不同的影響,與乳房保守治療的病人相比,根治性乳房切除術(shù)的病人表現(xiàn)出更高的述情障礙水平。根治性乳房切除術(shù)的病人失去第二性征——乳房,女性自我形象的喪失可能造成術(shù)后身體缺陷的自卑感,使病人與外界溝通減少,從而出現(xiàn)心理健康問(wèn)題。

2.3 個(gè)體心理因素

乳腺癌病人述情障礙受到各種心理因素的影響,如應(yīng)對(duì)方式、疾病感知、心理彈性、人格特質(zhì)。乳腺癌人群應(yīng)對(duì)病情的常見(jiàn)不良方式是回避,即不分享與癌癥相關(guān)的感受和擔(dān)憂,因而存在著表達(dá)情緒狀態(tài)的語(yǔ)言障礙[16]。錢佳等[17]對(duì)100例乳腺癌病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查,結(jié)果顯示,病人的疾病感知與心理彈性都會(huì)影響病人的述情障礙。C型人格有兩個(gè)特征,即自我犧牲行為和情緒非表達(dá)性,當(dāng)這種人格的乳腺癌病人有抑制自己感情和過(guò)度控制自己情緒的強(qiáng)烈傾向時(shí),也就意味著放棄自己的個(gè)人需求,成為述情障礙的高發(fā)人群[18]。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)評(píng)估C型人格乳腺癌病人,識(shí)別病人的情緒,幫助其掌握情緒調(diào)節(jié)的技能。

2.4 社會(huì)環(huán)境因素

家人尤其是配偶,是乳腺癌病人最重要的家庭和社會(huì)支持。有學(xué)者通過(guò)對(duì)化療期乳腺癌病人的橫斷面調(diào)查,發(fā)現(xiàn)婚姻狀態(tài)、家庭關(guān)系都是病人述情障礙的影響因素,家庭成員對(duì)病人的社會(huì)支持可顯著影響病人的情感表達(dá),感知家人的支持可使乳腺癌病人積極分享自己內(nèi)心的感受[19]。同時(shí),家庭成員對(duì)病人的關(guān)注度越高、交流越多,越有利于其情緒的調(diào)節(jié),從而降低述情障礙的水平。配偶是乳腺癌病人生活、情感上最親近的角色,配偶的心理及行動(dòng)會(huì)對(duì)病人的述情障礙產(chǎn)生重要影響[20]。Jensen等[21]的一項(xiàng)研究調(diào)查了215例乳腺癌病人及其配偶,揭示了述情障礙與乳腺癌病人和她們丈夫的焦慮、抑郁程度有關(guān)。因此,應(yīng)當(dāng)對(duì)乳腺癌述情障礙病人及其伴侶給予關(guān)注,以減少焦慮和抑郁的發(fā)生。此外,有研究指出,中國(guó)的文化表現(xiàn)可能會(huì)限制人們表達(dá)情感的傾向和流利程度,引起中國(guó)病人在處理和表達(dá)情感方面的內(nèi)在障礙,與白種人相比,亞裔美國(guó)人在識(shí)別和表達(dá)情緒方面有著更多的困難[22]。

3 乳腺癌病人述情障礙的不良影響

3.1 降低生活質(zhì)量

述情障礙的乳腺癌病人往往與人疏遠(yuǎn),避免與他人發(fā)生親密關(guān)系,不善于表達(dá)負(fù)性情緒,這類特性會(huì)降低病人的生活質(zhì)量。Marrazzo等[23]調(diào)查了110例乳腺癌病人的述情障礙水平,發(fā)現(xiàn)病人的生活質(zhì)量受述情障礙的影響,特別與多倫多述情障礙量表中的情感識(shí)別困難維度顯著相關(guān)。由此可知,能夠使用合理的方式進(jìn)行心理調(diào)節(jié),是乳腺癌病人心理干預(yù)的潛在目標(biāo),以此提高生活質(zhì)量。此外,個(gè)人在日常生活活動(dòng)和社會(huì)角色中的功能稱為功能幸福感[22],是乳腺癌病人生活質(zhì)量未充分研究的方面,未來(lái)的研究可以對(duì)乳腺癌述情障礙病人的功能幸福感水平現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。

3.2 增強(qiáng)負(fù)性情緒

Baziarkhili等[24]對(duì)230例正在接受治療的乳腺癌病人進(jìn)行了研究,結(jié)果表明,述情障礙與心里無(wú)助感、容錯(cuò)能力之間有直接關(guān)系,這意味著隨著乳腺癌病人述情障礙評(píng)分的增加,患癌女性忍受不公平、不適的能力隨之下降,而情緒表達(dá)能力越高,社會(huì)交往的愉悅感就越強(qiáng),從而可以提高病人的容錯(cuò)能力、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。鄭香琴等[25]關(guān)于乳腺癌病人的一項(xiàng)研究顯示,述情障礙水平會(huì)影響自我和諧水平,應(yīng)提高病人的情緒表達(dá)能力以促進(jìn)自我和諧水平的上升,減少負(fù)性情緒的產(chǎn)生。一些關(guān)于乳腺癌的研究指出,述情障礙可以通過(guò)其他變量對(duì)幸福感產(chǎn)生負(fù)面影響,比如高度焦慮和抑郁[8]、社會(huì)支持[26]。

3.3 影響生理狀態(tài)

有學(xué)者的研究表示,識(shí)別情感的能力越低,婦女就越受癌癥的影響[27]。也有研究認(rèn)為情緒處理和表達(dá)在癌癥病人中發(fā)揮著重要作用,這意味著識(shí)別和表達(dá)情緒的障礙對(duì)癌癥人群的健康有害[28]。Maudgal等[14]對(duì)乳腺癌病人姐妹和健康對(duì)照組進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,乳腺癌病人姐妹的述情障礙水平明顯高于健康對(duì)照組,該研究發(fā)現(xiàn),述情障礙可以作為乳腺癌的重要預(yù)測(cè)因素。Manna等[4]在一組對(duì)女性乳腺癌病人的研究中發(fā)現(xiàn),患有述情障礙的病例比例顯著高于另一組沒(méi)有腫瘤病理學(xué)的對(duì)照組,該研究證實(shí)了,述情障礙在腫瘤性乳腺疾病病人中的惡化作用。這可能由于述情障礙的病人情緒與文字、圖像的相關(guān)性很弱,無(wú)法準(zhǔn)確地闡述和運(yùn)用情感表達(dá),這使她們的消極情緒積累,從而導(dǎo)致生理調(diào)節(jié)的缺失。

4 乳腺癌病人述情障礙的干預(yù)方法

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外學(xué)者主要在促進(jìn)自我表露、改善心理健康水平、提高社會(huì)支持等方面對(duì)乳腺癌病人的述情障礙進(jìn)行干預(yù),以團(tuán)體干預(yù)為主,由于專門針對(duì)乳腺癌病人述情障礙的干預(yù)性措施較少,因此本文結(jié)合其他癌癥病人的干預(yù)策略進(jìn)行總結(jié)。

4.1 表達(dá)性寫作

表達(dá)性寫作是指有條理、限時(shí)的寫作讓參與者有足夠的控制權(quán)來(lái)透露他們想透露的信息[29]。有學(xué)者對(duì)7例乳腺癌病人使用表達(dá)性寫作進(jìn)行干預(yù),使病人從文本中釋放壓力,研究結(jié)果表明,表達(dá)性寫作的干預(yù)對(duì)病人的述情障礙起到積極作用[19]。丹麥學(xué)者Jensen-Johansen[21]在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)507例完成乳腺癌治療的丹麥女性進(jìn)行干預(yù),將病人隨機(jī)分為情感表露組(干預(yù)組)和非情感主題(對(duì)照組),兩組均被要求進(jìn)行寫作,持續(xù)3周,每周1次,每次20 min。情感表露組采用表達(dá)性寫作方式,參與者被要求寫下一個(gè)創(chuàng)傷性事件或關(guān)于乳腺癌的經(jīng)歷,并在干預(yù)期間轉(zhuǎn)換話題。對(duì)照組的參與者被要求客觀、詳細(xì)、中立地寫下她們的日常活動(dòng)。研究結(jié)果顯示,與非情感主題組相比,情感表露組參與者的痛苦程度減輕,述情障礙水平降低。先前對(duì)中國(guó)人或中國(guó)移民的研究表明,一些特定的文化價(jià)值觀影響中國(guó)人對(duì)癌癥的情感表達(dá)[20]。表達(dá)性寫作使情感暴露于一個(gè)更安全的環(huán)境,減少了隨時(shí)被打斷的及掩飾自己想法的限制。并且,該種方式只需要紙、筆等一些易獲取且廉價(jià)的材料作為工具,適用范圍較廣,操作簡(jiǎn)單且安全系數(shù)高,適合在乳腺癌病人中進(jìn)行推廣使用。

4.2 正念認(rèn)知療法

正念認(rèn)知療法是一種系統(tǒng)的正念冥想訓(xùn)練方式,被廣泛應(yīng)用于心理疾病人群的治療[30]。Johannsen等[31]將述情障礙作為測(cè)量正念認(rèn)知療法對(duì)疼痛影響的指標(biāo),把129例乳腺癌病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組,根據(jù)病人初始疼痛水平納入干預(yù)對(duì)象,干預(yù)組進(jìn)行正念認(rèn)知療法干預(yù),并對(duì)4個(gè)點(diǎn)進(jìn)行縱向測(cè)量,分別是基線、干預(yù)后8周、3個(gè)月和6個(gè)月。結(jié)果表明,正念認(rèn)知療法干預(yù)可以降低乳腺癌病人的述情障礙從而減輕疼痛。16%～20%接受乳腺癌外科手術(shù)的病人,在手術(shù)后的5～9年會(huì)出現(xiàn)中度至重度疼痛,正念認(rèn)知療法被證實(shí)可以降低乳腺癌病人的述情障礙水平,減輕疼痛,是有效的干預(yù)策略[32]。

4.3 心理動(dòng)力學(xué)療法

心理動(dòng)力模型將個(gè)體經(jīng)歷作為述情障礙病因?qū)W的一部分[33]。心理動(dòng)力學(xué)療法是臨床上治療述情障礙最常用的方法之一[34],它既可以作為短期有時(shí)間限制的治療,也可以作為長(zhǎng)期的開放性治療。Ludwig等[35]使用心理動(dòng)力學(xué)療法對(duì)190例癌癥病人進(jìn)行短期心理干預(yù),對(duì)94例立即干預(yù)組和96例延遲干預(yù)組(等待4個(gè)月)進(jìn)行5次測(cè)量,分別是基線、干預(yù)后的1個(gè)月、4個(gè)月、8個(gè)月和12個(gè)月,同時(shí),納入196例癌癥病人為觀察組,使用述情障礙評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果顯示,與沒(méi)有接受心理動(dòng)力學(xué)療法的病人相比,沒(méi)有改善病人的述情障礙,這可能與高排斥率導(dǎo)致大量數(shù)據(jù)的丟失有關(guān),并不能證明心理動(dòng)力學(xué)療法的干預(yù)效果。Beutel等[36]使用短期心理動(dòng)力療法對(duì)乳腺癌抑郁病人進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示,乳腺癌病人的抑郁癥狀得到改變。以上可知,缺乏心理動(dòng)力學(xué)療法對(duì)乳腺癌述情障礙病人進(jìn)行干預(yù)的研究,但根據(jù)相關(guān)研究,心理動(dòng)力學(xué)療法可以改善乳腺癌病人的負(fù)性情緒和其他精神疾病病人的述情障礙,未來(lái)可將此療法應(yīng)用于乳腺癌述情障礙病人中,以探討其療效。

5 展望

目前,國(guó)內(nèi)國(guó)外有關(guān)乳腺癌病人述情障礙的研究尚處于探索階段,病理生理學(xué)和中介因素的研究范圍不斷擴(kuò)展。述情障礙的發(fā)生不僅會(huì)影響乳腺癌病人的軀體功能,同時(shí)會(huì)影響心理狀況。研究存在以下幾點(diǎn)的局限性:1)研究多為量性研究,缺乏質(zhì)性研究,且研究集中于述情障礙影響因素,而缺乏深入的質(zhì)性研究及干預(yù)研究。2)隨著對(duì)乳腺癌病人述情障礙研究的深入,可充分考慮述情障礙人群的臨床特點(diǎn),結(jié)合我國(guó)情感表露方式的現(xiàn)狀,借鑒國(guó)外述情障礙的量表,研制符合我國(guó)文化特征的乳腺癌病人述情障礙量表。3)述情障礙的臨床診療已成為多學(xué)科交叉的問(wèn)題,應(yīng)注重與不同學(xué)科研究人員加強(qiáng)合作,以獲得足夠的研究動(dòng)力,來(lái)減少述情障礙人群。因此,在未來(lái)應(yīng)開展多種形式的研究。臨床護(hù)理人員應(yīng)對(duì)乳腺癌病人述情障礙引起足夠的重視,盡早地識(shí)別與評(píng)估乳腺癌病人的述情障礙,進(jìn)行必要的心理調(diào)適,提高乳腺癌病人的情感表達(dá)能力,改善病人的心理困擾和整體生存質(zhì)量。