張 靜,欒曉嶸

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的快速發(fā)展,尤其是加速康復外科理念的不斷深入和麻醉技術水平的快速提高,外科手術逐漸向著快速、高效、高質(zhì)量方向發(fā)展。日間手術模式作為一種較新的手術模式,正是順應了當前醫(yī)療技術發(fā)展的趨勢。日間手術(ambulatory surgery)是指病人在一日(24 h)內(nèi)入、出院完成的手術或操作,有計劃地對病人進行手術和操作,不包含門診手術;由于病情需要延期住院的特殊病人,住院最長時間不超過48 h[1]。該種手術方式能夠有效使用醫(yī)療衛(wèi)生資源、縮短就醫(yī)過程、縮短手術在院等候時間、降低病人經(jīng)濟壓力等一系列優(yōu)點[2]。國務院辦公廳于2021年提出大力推行日間醫(yī)療手術,提高日間手術占擇期手術的比例[3],從政策導向上更加促進了日間手術在我國的快速發(fā)展。但因為日間手術的住院時間較短,病人在術后出院時以及出院回家后仍存在諸如切口疼痛、活動能力減退、心理壓力、未能了解和掌握術后護理有關知識等多種問題[4-5],這表現(xiàn)出日間手術病人在出院時可能并沒有做好充分的出院準備。出院準備度(readiness for hospital discharge)則是用來反映病人出院時的各種準備情況,并且作為連接院內(nèi)術后護理和出院后延續(xù)性護理之間的橋梁,越來越受到國內(nèi)外學者的高度重視。為此,本文將就日間手術病人出院準備度的定義、對出院準備度的評價工具以及影響出院準備度的因素等方面進行總結和綜述,并力求增強臨床護理人員對日間手術病人出院準備度的重視與了解,為提出個性化的出院準備服務提供借鑒和依據(jù)。

1 出院準備度的概念及內(nèi)涵

出院準備度(readiness for hospital discharge)這一概念是英國學者Fenwick[6]在1979年首次提出,是指醫(yī)務工作人員全面分析病人的身體、心理和社會健康狀況,通過分析和評估病人在重返家庭和社會實現(xiàn)進一步康復的能力和水平。這是一種多層面的概念,是病人在面對即將出院時自我的實際感受和體驗,是醫(yī)生和護士對病人出院回家后其自身對后續(xù)疾病康復過程中自我護理的管理能力的預測評估,也是其能否可以安全地成功過渡至家庭康復過程中的主要參考依據(jù),是評估病人在出院后能否有效痊愈的一種預測因素。國外研究者Galvin等[7]通過大量的文獻回顧,總結出了出院準備度的具體內(nèi)涵:個人生理狀況穩(wěn)定,包括具有良好的身體功能狀態(tài)以及居家自我保健能力;家庭和社會等各方面得到充分支持,出院后在應對多種需求和問題時,有充分的家庭和社會支持;個人心理承受能力較高,擁有足夠的信心和勇氣面對出院;擁有較豐富的知識及技能來處理院外常見問題。由此可見,出院準備度是病人自身及家屬對其能否準備好出院的一種自我感覺或感知,這種感知包括身心、家庭和社會支持等多方面,是一個綜合性、全面的感知狀態(tài)。評估和了解病人出院時的出院準備度情況,可以幫助醫(yī)生和護士及時掌握病人是否具有出院后后續(xù)的自我照顧及護理能力,以及解決問題的能力,以便更有效地采取措施減少出院后并發(fā)癥的發(fā)生和再入院發(fā)生率,從而促進病人快速康復。

2 出院準備度的評估工具

總結國內(nèi)外研究成果,目前,已有針對不同人群不同疾病的出院準備度的測評工具,這些測評工具經(jīng)臨床檢驗具有較好的信效度,在國內(nèi)外廣泛應用。

2.1 普遍適用性出院準備度量表

2.1.1 出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)

此量表是由美國學者Weiss等基于Meleis等[8]提出的過渡理論在2006年設計編制的,至此,出院準備度的衡量有了可量化的指標,通過大量的研究,開發(fā)設計出了包括成人版、護士版、住院兒童父母版和產(chǎn)婦版4個版本,其中應用最為廣泛的為成人版[9]。成人版出院準備度量表主要通過個人狀態(tài)、疾病知識、應對能力、預期性支持4個維度共有23個條目對病人出院準備情況進行全方位的評價衡量。除了第1個條目“是否準備好出院”的選擇題不計入總分外,其余條目分值設置0～10分,分別代表“一點也不”到“完全是”,由病人選擇最能代表自己當時狀態(tài)的數(shù)字。各條目得分之和為量表的總分數(shù),總分數(shù)越高,則表明病人的出院準備度越好。此量表適用性廣泛,適合用于各種疾病的病人,目前已被翻譯成多種國家的語言,并廣泛獲得應用。我國臺灣學者[10]結合了東西方文化的不同,將此量表進行了翻譯修訂,制定出了中文版出院準備度量表,包括個人狀態(tài)、適應能力和預期性支持3個方面,共12個條目,評分方法與RHDS一致。經(jīng)過修訂后的中文版出院準備度量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.88,Cronbach′s α系數(shù)為0.89。

四川大學華西醫(yī)院研究人員對Weiss成人版出院準備度量表中一些容易被誤解或引起歧義的條目進行了修訂完善和補充,經(jīng)過再次翻譯、修訂,并經(jīng)過了因子分析,最終形成大陸版RHDS,量表包括個人狀態(tài)、知識與適應能力和預期性支持,共形成3個維度22個條目,經(jīng)臨床測試,其量表內(nèi)容效度為0.97,各條目內(nèi)容效度在0.75～1.00,Cronbach′s α系數(shù)為0.97,各維度得分與總量表的相關性經(jīng)數(shù)據(jù)分析其相關系數(shù)為0.81～0.97,顯示具有良好的信效度,是目前使用較為廣泛的評價病人出院準備情況的量表之一[11]。目前,RHDS已被廣泛應用于老年病人以及炎癥性腸疾病、關節(jié)置換、腸造口、急性心肌梗死等疾病病人的研究中[12-16]。

2.1.2 多學科評估工具(the Interdisciplinary Tool for Assessing Readiness for Discharge,ITARD)

20世紀70年代末由Fenwick[6]所設計編制的多學科評估工具,主要用于對處在康復過程中的病人進行出院準備程度的評估。主要包括了病人的醫(yī)療狀態(tài)準備、功能準備、病人和家屬的社會-心理準備、病人溝通能力準備以及病人和家屬對未來生活的準備等5個方面。由醫(yī)務人員對病人進行每月1次的評估,將評價結果從準備好、準備改善、準備沒有改變、準備退化和未準備好5個層次來評定,并根據(jù)最終評價得分確定病人的出院時間。但由于使用此量表的相關研究較少,且文獻中缺乏針對該量表信度、效度方面的研究結果,因此,對該評價工具的臨床使用價值暫無法確定。

2.2 特異性出院準備度量表

2.2.1 麻醉后出院評分系統(tǒng)(Post Anaesthetic Discharge Scoring System,PADSS)

該評分系統(tǒng)適用于所有麻醉手術病人,主要用于日間手術病人,有學者[17]設計編制并修訂。該量表從病人的生命體征、活動能力、惡心或嘔吐狀況、疼痛情況、手術后出血情況共5個方面來評價和判斷麻醉術后病人是否做好了出院準備,身體狀況是否能出院。該量表中每個條目的分數(shù)在0～2分,總分為10分,當總得分≥9分時,表示病人已做好了出院準備,并可在家人的陪伴下出院。該量表的Pearson相關系數(shù)為0.89,Cronbach′s α系數(shù)為0.65。由于該檢測量表簡單、實用,且使用方便,在反映病人的病情改善方面也具備了使用方便的優(yōu)勢,顯示了其可靠性。目前該量表已被全球很多門急診手術中心及日間醫(yī)療中心使用,作為評估門診或日間手術后病人是否達到出院標準的基本評估表。由于此量表是基于醫(yī)療專業(yè)視角下設計開發(fā)的,在實際臨床應用中需要與醫(yī)生或護士的專業(yè)評估相結合。有關專家與學者經(jīng)過進一步深入研究后發(fā)現(xiàn),研究者對于麻醉術后病人出院評估標準的共識有限,其評價的有效性和可信度還需進一步進行研究和評估。

2.2.2 針對特定疾病的出院準備度量表

經(jīng)過學者們不斷的探索研究,目前已有針對特定疾病的出院準備度量表,包括精神分裂癥病人出院準備度評估問卷(RDQ)、產(chǎn)后出院準備度量表(PRDBS)、 新生兒出院評估工具(NDAT)、全髖關節(jié)置換術病人出院評分表(PTHRDSS)以及結腸術后病人出院準備度評估表(PCSDSS)等,這些量表都可以用來對特定疾病病人進行出院準備度的調(diào)查評估[18]。

3 日間手術病人出院準備度的研究現(xiàn)狀

回顧既往文獻發(fā)現(xiàn),國外的研究開始較早,研究較多,國內(nèi)研究較少,因此國內(nèi)出院準備度的研究尚處于探索階段。2013年有學者將出院準備度的概念引進國內(nèi),查閱資料發(fā)現(xiàn),目前國內(nèi)多在腦卒中、高血壓、糖尿病等老年慢性病以及惡性腫瘤等病種方面進行了出院準備度的研究,而對日間手術這一新型手術模式下的出院準備度關注較少,報道甚少。在對出院準備度的研究方向上,主要集中在評估量表的研發(fā)與漢化、現(xiàn)狀及影響因素、干預措施研究等方面。這些研究又多集中在出院準備計劃的制定和如何實施方面,對其影響因素和相關性的研究較少。國內(nèi)外調(diào)查研究表明,對出院準備度較好的病人,其再入院率、病死率以及急診就診的概率都較低[19-20]。評估病人的出院準備度狀況,針對性地實施有效且合理的疾病康復健康指導和進行相應醫(yī)療護理措施,不但可以提升醫(yī)院醫(yī)療護理服務的效率和服務質(zhì)量,同時能縮短病人平均住院時長,減少醫(yī)療費用,進而增加病人對醫(yī)院護理服務質(zhì)量的滿意程度和信心。近年,有國內(nèi)學者通過對病人實施思維導圖式健康教育措施,發(fā)現(xiàn)此種健康教育模式可提升病人的出院準備度水平、縮短平均住院時長,并且提高了病人的一般自我效能感水平,利于疾病的康復[21]。

4 日間手術病人出院準備度的影響因素

4.1 病人方面

4.1.1 社會人口學因素

年齡作為社會人口學的重要指標之一,影響著病人的出院準備度情況。老年人由于身體各項機能下降,在面對出院時,相對于年輕人來說,出院準備往往不足。Kaya等[22]研究發(fā)現(xiàn),年齡是影響病人出院準備情況的重要預測因素之一。國內(nèi)的調(diào)查研究也顯示,75歲以上老年病人的出院準備度比較低[23]。多項對病人出院準備情況的多元線性逐步回歸分析研究顯示,病人的文化程度、家庭收入、居住地等都是出院準備度的影響因素[24-26]。而文化教育程度較低、距離醫(yī)院較遠的病人其出院準備度也較低。此外,多項研究表明,婚姻狀況、醫(yī)保支付方式等也是影響出院準備度的因素[27-28]。

4.1.2 疾病相關因素

Harrison等[29]對68例病人進行了影響出院的障礙調(diào)查,結果顯示出院前疼痛是影響出院障礙的最普遍的原因之一。Bernstein等[30]的研究則顯示,病人的生命體征、攝入、排泄情況、機體活動情況、出血情況、疼痛評分情況、有無惡心、嘔吐以及病人身體的營養(yǎng)狀況等,這些疾病生理狀況關系著病人的出院準備度高低。病人疾病相關因素比較復雜,在不同疾病、不同個體上體現(xiàn)出來的因素不同。病人的疾病越嚴重、越復雜,病人越擔心出院后的康復及護理,其出院準備度則較低,因此病人疾病的復雜和嚴重情況影響著病人的出院準備度。

4.1.3 心理因素

日間手術病人在較短的時間內(nèi)要接受從入院、手術、術后護理到出院等一系列醫(yī)療護理活動,在有限的時間內(nèi)病人需要配合的事情及掌握的知識較多,往往容易使病人產(chǎn)生心理上的緊張、焦慮甚至恐懼,心理上的緊張使其不能充分做好出院前的各項準備,從而影響病人的出院準備度。一項對日間手術病人術前心理彈性方面的研究表明,日間手術病人心理彈性較差,容易產(chǎn)生不安、害怕和恐懼、焦慮等消極心理[31]。另一項關于老年病人的調(diào)查指出,由于老年人自身生理機能不斷減退,老年病人容易出現(xiàn)疲乏、注意力與記憶力下降等狀況,導致信息接收障礙,其獲得的疾病護理知識必然不足,在準備出院時會感到焦慮和緊張,造成焦慮甚至抑郁情況的發(fā)生,進而影響病人的出院準備度[32]。病人由于受到手術創(chuàng)傷、對疾病預后的不確定性以及欠缺術后自我護理的專業(yè)知識等,諸多情況共同影響病人的心理狀態(tài),導致焦慮甚至抑郁,影響病人出院準備度。

4.2 家庭和社會方面

4.2.1 家庭因素

日間手術因其住院時間短的特殊性,出院時病人往往未能完全恢復,生活上的許多事情都需要家人的幫助,同樣由于手術創(chuàng)傷,在心理上產(chǎn)生一定的心理壓力和不安情緒,這時就需要家人付出更多的關心和關愛,家庭成員的支持顯得尤為重要。出院后是否獨居、是否有人照顧以及家庭成員準備情況和對病人的關懷支持情況也會影響病人出院準備度,是病人出院準備度的影響因素。Galvin等[33]的報道表明,在病人擁有強有力的家庭支持時,其出院準備度將會相應提高,出院的安全性能夠得到保障,能夠達到高質(zhì)量的恢復,進而病人的再入院率將會明顯降低。病人在家人的關心關愛下,無論在生理上還是心理上都能獲得較好的狀態(tài),這種狀態(tài)對病人的康復是有利的,同時,擁有和諧的家庭氛圍也更有利于病人的術后康復。家庭因素還涉及到病人家屬的受教育水平、家庭收入情況、家屬的準備情況等,這些要素作為家庭支持系統(tǒng)的一部分,關系著病人的出院準備度情況。

4.2.2 社會因素

病人社會支持情況也同樣影響著出院準備度。社會支持系統(tǒng)包含來自社會多方面的支持,對日間手術病人來說,最大的社會支持莫過于在術后出院居家康復期間,能否獲得來自社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構的醫(yī)療衛(wèi)生服務,使其能夠在家門口即可解決在術后康復過程中可能發(fā)生的一些醫(yī)療護理問題。社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構若能夠提供可及性的醫(yī)療衛(wèi)生服務項目,對病人來說就可解除許多后顧之憂,增強對術后快速康復的信心。有調(diào)查研究表明,病人出院準備度總得分與其社會支持總分及各維度得分呈正相關性,說明了病人的社會支持情況對其出院準備度具有正向的預測作用。病人所獲得的社會支持越多,出院準備情況將會越充分,出院準備度就會越高[34]。但是,目前我國醫(yī)院—社區(qū)的延續(xù)性護理模式尚在探索階段,在大多數(shù)地區(qū)都沒有形成一個完整且完備的延續(xù)性護理體系,尤其缺乏與醫(yī)院日間醫(yī)療中心相配套的社區(qū)衛(wèi)生服務機構的延續(xù)護理機構或康復病房等,這就使得病人從醫(yī)院日間醫(yī)療中心出院后只能回到家中繼續(xù)康復修養(yǎng),無法在后續(xù)康復過程中不斷獲得專業(yè)化的醫(yī)療護理服務,這必然會影響病人的出院準備度。

4.3 醫(yī)院方面的因素

4.3.1 出院指導質(zhì)量

出院指導質(zhì)量是評價醫(yī)護人員通過各種途徑和方式對出院病人進行出院指導的效果,出院指導質(zhì)量的高低對病人出院準備度、后續(xù)的康復、再入院率以及能否更好的回歸家庭和社會都有重要影響。一項對冠心病病人的研究也發(fā)現(xiàn)病人出院準備度與出院指導質(zhì)量各維度得分均呈正相關[35]。某三級甲等醫(yī)院日間醫(yī)療中心對其入院進行眼科手術的病人的一項研究表明,病人出院指導質(zhì)量與出院準備度呈正相關,為中度相關性[36]。此項研究揭示了出院指導量和病人知識掌握程度之間的關系,出院指導質(zhì)量越高,病人知識掌握越好,則會具備較高的出院準備度。另一項研究也發(fā)現(xiàn),對在日間手術模式下行腹腔鏡下膽囊切除術病人,其出院準備度與出院指導質(zhì)量呈中度到高度正相關,相關系數(shù)r值在0.54～0.86[5]。因此,醫(yī)護人員應根據(jù)病人的特點通過多種途徑、多種方式為病人提供符合病人需求的健康教育和康復指導,不斷提高出院指導質(zhì)量,進而提高出院準備度,促進病人快速康復。

4.3.2 延續(xù)性護理服務計劃

對于日間手術病人來說,因其住院時間縮短,且出院時并未達到完全康復, 加之外科手術后的恢復通常需要一個過程,其往往需要在家進行后續(xù)的護理和康復訓練。這就需要醫(yī)院為其制訂相應的延續(xù)性護理服務計劃,以使病人在出院回家后能夠順利地對自己后續(xù)的康復進行護理,并且能夠識別和解決后續(xù)康復過程中出現(xiàn)的問題。一項針對609例日間手術病人的研究顯示,50.45%的病人擔心發(fā)生出院不適癥狀后不能接受到及時有效的處理[37];22.0%的病人認為在沒有醫(yī)護人員照護下進行康復,他們在心理上的準備是不夠充分的,甚至有74.2%的病人因?qū)Τ鲈汉蟪霈F(xiàn)問題而得不到及時處理表現(xiàn)出擔憂和焦慮。因此,醫(yī)護人員能否通過各種方式、各種途徑向病人及其家屬提供健康教育、用藥指導、疾病護理知識、并發(fā)癥的識別等信息,制定切實可行的延續(xù)性護理服務措施,直接影響病人出院準備度。

5 小結

目前,國外學者對出院準備度的研究較多,國內(nèi)關于出院準備度的研究較少,尤其是關于日間手術病人出院準備度的研究甚少。加之醫(yī)療技術水平的快速發(fā)展以及人們生活節(jié)奏的不斷加快,同時在國家相關政策的支持下,日間手術得以迅速發(fā)展。但由于日間手術住院時間短的特點,病人術后留院時間短,出院時仍有可能對出院的準備不足,從而出現(xiàn)各種不利于康復的問題。出院準備度較高的病人,出院后對疾病的應對和產(chǎn)生問題時的處理能力較強,需要來自他人的專業(yè)照護較少,康復效果較好。因此,這類病人的滿意度、安全性、依從性均較好。而出院準備度低下的病人,在居家康復護理中可能會遇到多種無法解決或者不能妥善處理的問題,這些問題可能導致病情的惡化,從而影響康復質(zhì)量。所以,對于這一類病人在出院后的再入院率、并發(fā)癥的發(fā)生情況、急診就診率等方面,通常都比出院準備度較好的病人高。因此,護理人員應高度重視病人出院準備度情況,并研究探索日間手術病人出院準備度的相關因子及其影響因素,充分了解病人出院后的延續(xù)性護理服務需求,并制訂切實可行的、符合病人需求的出院準備計劃,通過各種干預措施,豐富和完善出院準備服務。同時結合當前信息網(wǎng)絡社會的特點,充分利用信息網(wǎng)絡渠道的優(yōu)勢,建立完備的出院后延續(xù)性護理服務計劃體系,以幫助病人解除出院后的后顧之憂,以便進一步提高病人出院準備度,達到快速康復的目的。