丁懿，高峻，李文燕，葉丹，馬振琴，何榮霞

血管平滑肌瘤（angioleiomyoma）是一種罕見(jiàn)的良性腫瘤，起源于平滑肌細(xì)胞。血管平滑肌瘤可發(fā)生于全身各處，但更常發(fā)生于下肢、頭頸部及軀干[1]，女性生殖系統(tǒng)少見(jiàn)，子宮切除術(shù)后血管平滑肌瘤更是罕見(jiàn)。本文報(bào)道2023 年5 月于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院婦科就診的因子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)后再發(fā)陰道殘端血管平滑肌瘤1 例，并復(fù)習(xí)既往文獻(xiàn)，對(duì)該類疾病特點(diǎn)及診治做一總結(jié)。

1 病例報(bào)告

患者 女，49 歲，因陰道不規(guī)則出血約5 個(gè)月，于2023 年5 月10 日收住我院婦科?；颊呦祰^經(jīng)期婦女，孕2 產(chǎn)2。2015 年因子宮平滑肌瘤于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理檢查提示：子宮平滑肌瘤（具體不詳），未規(guī)律隨訪?；颊咦允黾s5 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，持續(xù)3～10 d不等，間斷時(shí)間不明，量少，呈鮮紅色或稍淡紅色，反復(fù)至今，無(wú)明顯加重及緩解因素，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)頭暈、乏力，無(wú)尿頻、尿急，無(wú)惡心、嘔吐。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示：子宮切除術(shù)后8 年復(fù)查，盆腔內(nèi)多發(fā)團(tuán)塊狀占位，并周?chē)芮?，瘤?nèi)出血；盆腔內(nèi)及雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)。B 超提示盆腔實(shí)性占位（85 mm×68 mm），建議上級(jí)醫(yī)院就診?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治就診于我院，以盆腔腫物收住入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀況一般，飲食睡眠一般，大小便正常，體質(zhì)量未見(jiàn)明顯增減。

入院查體：體溫36.3 ℃，脈搏78 次/min，心率20 次/min，血壓100/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），頭頸胸部發(fā)育正常，心肺查體未見(jiàn)明顯異常，肝脾未觸及腫大。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，下腹部一長(zhǎng)約7 cm 縱向陳舊性手術(shù)瘢痕，愈合良好。婦科查體：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，陰道殘端愈合良好，未見(jiàn)異常，盆腔偏右側(cè)觸及一大小約12 cm×10 cm 包塊，質(zhì)韌，活動(dòng)度欠佳，壓痛陽(yáng)性。三合診：包塊偏向右側(cè)，致宮旁間隙變窄。入院后我院盆腔MRI 示：子宮切除術(shù)后，盆腔多發(fā)團(tuán)塊狀混雜信號(hào)影（部分病變囊變壞死出血）考慮惡性腫瘤，請(qǐng)結(jié)合臨床；左側(cè)附件區(qū)囊性灶（見(jiàn)圖1）。全腹CT 增強(qiáng)示：盆腔多發(fā)占位，右側(cè)髂靜脈多發(fā)癌栓形成，卵巢來(lái)源的惡性腫瘤多考慮；右肺鈣化灶。腫瘤標(biāo)志物：人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）438.6 pmol/L，糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、CA19-9、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC）等未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)、傳染病八項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能等均未見(jiàn)明顯異常。根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查診斷為：盆腔腫物，右側(cè)卵巢來(lái)源多考慮。

圖1 盆腔MRI 圖

遂于2023 年5 月16 日在全身麻醉下行開(kāi)腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：子宮缺如，盆腔內(nèi)見(jiàn)一大小約10 cm×8 cm×7 cm 形態(tài)不規(guī)則腫物，包膜完整，色灰白，質(zhì)地韌，探查該腫物由陰道殘端發(fā)出，向前侵及膀胱，向后封閉直腸子宮陷凹，雙側(cè)附件包裹粘連于側(cè)盆壁及陰道殘端腫物。遂行陰道殘端腫物切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，切除過(guò)程中見(jiàn)腫物內(nèi)黃色及褐色黏稠組織流出。術(shù)中冰凍病理回報(bào)：（盆腔）惡性潛能未定或良性腫瘤，具體分型待石蠟及免疫組織化學(xué)染色。將腫物剝除，可吸收線縫合。術(shù)后病理檢查回報(bào)：（盆腔腫物）血管平滑肌瘤，大小約7 cm×4 cm×3 cm，伴出血、水腫、變形，部分區(qū)域生長(zhǎng)密集，請(qǐng)定期復(fù)查；鏡下見(jiàn)：組織內(nèi)以梭形細(xì)胞為主，細(xì)胞排列疏密不均，瘤細(xì)胞核無(wú)異型性，其間散在較多血管，血管壁薄厚不均，見(jiàn)圖2。免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果：廣譜細(xì)胞角蛋白（pCK，-），平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA，+），HMB45（-），重型鈣調(diào)蛋白結(jié)合蛋白（h-caldesmon，+），結(jié)蛋白（desmin，+），分化抗原34（CD34，血管+），信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子6（STAT6，-），CD117（-），S100（-），SOX-10（-），Bcl-2（+），Ki-67（2%+）。

圖2 術(shù)后病理圖（HE 染色×40）

術(shù)后給予補(bǔ)液預(yù)防感染、調(diào)節(jié)電解質(zhì)等對(duì)癥支持治療，患者恢復(fù)良好，于2023 年5 月24 日出院。出院后1 個(gè)月復(fù)查，陰道殘端愈合良好，腹部切口愈合良好，婦科B 超提示子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)后，少量盆腔積液，余未見(jiàn)明顯異常。

2 討論

2.1 發(fā)病特點(diǎn)與發(fā)病機(jī)制血管平滑肌瘤是一種罕見(jiàn)的間葉源性腫瘤，由平滑肌細(xì)胞和厚壁血管組成。該類腫瘤多發(fā)于40～60 歲，通常發(fā)生在下肢、軀干和頭頸部[1]，女性生殖系統(tǒng)少見(jiàn)。在現(xiàn)有的研究報(bào)道中，女性生殖系統(tǒng)的血管平滑肌瘤多發(fā)生于子宮，也可發(fā)生于卵巢、陰道壁、宮頸及闊韌帶等。陰道殘端的血管平滑肌瘤尚少有明確病例報(bào)道。目前女性生殖系統(tǒng)血管平滑肌瘤的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有研究認(rèn)為其起源于輕微創(chuàng)傷、慢性靜脈阻塞或性激素刺激[2]。Gupta 等[3]認(rèn)為血管平滑肌瘤起源于血管平滑肌細(xì)胞，也有研究認(rèn)為這些腫瘤來(lái)源于動(dòng)靜脈吻合[4]。本病例于8 年前行全子宮切除術(shù)，血管平滑肌瘤發(fā)生于陰道殘端，可能印證了以上觀點(diǎn)，但目前對(duì)于女性生殖系統(tǒng)血管平滑肌瘤的病因尚無(wú)統(tǒng)一定論。

2.2 臨床表現(xiàn)與診斷血管平滑肌瘤術(shù)前往往難以診斷。子宮血管平滑肌瘤患者通常主訴為嚴(yán)重痛經(jīng)、腹痛不適、陰道出血或可觸及的腹部腫塊[1]，起源于卵巢的血管平滑肌瘤患者則常表現(xiàn)為盆腔腫物和下腹部不適[5]。也有少數(shù)病例臨床癥狀并不典型，Thomas等[6]報(bào)道了1 例以CA125 水平升高和偽Meigs 綜合征（卵巢纖維瘤常并發(fā)腹水與胸水）為臨床表現(xiàn)的病例，Handler 等[7]報(bào)道了1 例血管平滑肌瘤繼發(fā)的消耗性凝血功能障礙。本例患者表現(xiàn)為間斷陰道出血。在既往病例中，腫瘤標(biāo)志物檢查有CA125、CA72-4的升高[5-6]，本例患者表現(xiàn)為HE4 的升高，但均缺乏特異性。影像學(xué)檢查包括超聲、CT 及MRI，通?？捎糜谛g(shù)前評(píng)估，若CT 掃描顯示子宮軟組織腫塊中存在明顯的彎曲血管樣增強(qiáng)結(jié)構(gòu)，則應(yīng)考慮血管平滑肌瘤[4]，但確診多依靠術(shù)后病理檢查結(jié)果。標(biāo)本從肉眼看，血管平滑肌瘤大小不等，常為灰白色，質(zhì)韌，大多數(shù)腫瘤呈實(shí)性，偶有壞死、出血和囊性變；在顯微鏡下可分為3 種組織學(xué)類型：①毛細(xì)血管狹窄與厚平滑肌束交錯(cuò)的毛細(xì)血管型；②厚血管與平滑肌束交錯(cuò)的靜脈型；③海綿狀血管加寬，平滑肌較少的海綿狀血管型[4]。免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示，腫瘤細(xì)胞SMA、肌肉特異性肌動(dòng)蛋白（muscle-specific actin，MSA）和鈣調(diào)理蛋白（calponin）呈彌漫性陽(yáng)性，h-caldesmon和desmin 呈不同程度陽(yáng)性，S-100 蛋白和HMB45的免疫染色通常為陰性[8]。本例患者M(jìn)RI 提示部分病變囊變壞死出血，免疫組織化學(xué)結(jié)果SMA（+），h-caldesmon（+），desmin（+），CD34（血管+），S100（-），HMB45（-），與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

2.3 治療與預(yù)后目前對(duì)于女性生殖系統(tǒng)血管平滑肌瘤的治療方式較為統(tǒng)一，即首選手術(shù)治療[9]，手術(shù)根據(jù)患者的年齡及生育需求選擇不同的切除范圍。若為有生育需求的患者，在保證生育要求的情況下盡量將瘤體切除，包括切除邊緣和整個(gè)囊[1]；對(duì)于無(wú)生育要求的患者，應(yīng)行全子宮切除術(shù)，治療可選擇全子宮切除術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合雙側(cè)附件切除。根據(jù)患者瘤體大小及位置、年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病等選擇手術(shù)方式，腹腔鏡不會(huì)增加未完全切除血管平滑肌瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]，現(xiàn)有報(bào)道中開(kāi)腹手術(shù)應(yīng)用較多。本例患者49 歲，已切除子宮，卵巢萎縮，功能下降，且術(shù)中冰凍性質(zhì)不明，綜合評(píng)估后行開(kāi)腹陰道殘端血管平滑肌瘤+雙側(cè)附件切除術(shù)。手術(shù)作為首選治療方式，一是血管平滑肌瘤在術(shù)前難以確診，二是預(yù)后較好。有學(xué)者研究了國(guó)外34 例子宮血管平滑肌瘤病例，無(wú)論行子宮血管平滑肌瘤切除術(shù)、全子宮切除，還是全子宮加雙側(cè)附件切除，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)[11]。

綜上，女性生殖系統(tǒng)血管平滑肌瘤少見(jiàn)，陰道殘端血管平滑肌瘤更是十分罕見(jiàn)，現(xiàn)未見(jiàn)臨床報(bào)道。其發(fā)病機(jī)制不明，臨床癥狀主要表現(xiàn)為陰道出血、腹部包塊，腹部CT、盆腔MRI 可判斷腫瘤的大小、占位及性質(zhì)，但確診依據(jù)手術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)檢查。治療以手術(shù)完整切除腫瘤為主，預(yù)后良好。