彭皓晨，邵亞雯，曹曉翠，孫健豪，吳珍珍

2020 年全球新發(fā)宮頸癌病例超過60.4 萬例，死亡病例超過34.2 萬例[1]。2000—2015 年，我國宮頸癌最高發(fā)病風險年齡從65 歲以上人群移至45～54 歲人群，呈年輕化趨勢[2]。對于無生育要求的宮頸癌患者行根治性子宮切除術同時常規(guī)切除卵巢，卵巢切除術后性激素水平下降會增加與早絕經(jīng)有關疾病的發(fā)病風險，嚴重影響女性生活質(zhì)量。因此，對絕經(jīng)前患者實施卵巢懸吊術可保留卵巢功能，避免術后放療對卵巢的損傷?；仡櫺苑治龈拭C省婦幼保健院（我院）收治的1 例宮頸癌患者行卵巢懸吊術后并發(fā)卵巢扭轉(zhuǎn)壞死，影像學誤診為腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的診治過程，探討卵巢懸吊方式及移位點的選擇，分析宮頸癌術后復發(fā)的評估方法，為卵巢懸吊術規(guī)范化操作提供參考。

1 病例報告

患者 女，47 歲，因?qū)m頸癌根治術后3 年，下腹痛5 d，于2021 年6 月30 日就診于我院婦科門診?；颊?5 歲結(jié)婚，孕1 產(chǎn)1，順產(chǎn)。3 年前手術絕經(jīng)。既往無高血壓、糖尿病史、心臟病病史，無傳染病接觸史。2018 年6 月8 日曾因?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變3 級（cervical intraepithelial neoplasia grade 3，CIN3）于我院住院行宮頸環(huán)形電切術（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）。術后病理示：（宮頸5、7、12 點）微小浸潤性鱗狀細胞癌，癌灶最深處2.4 mm，最寬處2.5 mm，內(nèi)口切緣見CIN3。根據(jù)2009 年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期診斷為宮頸鱗狀細胞癌ⅠA1 期。2018 年6 月18 日在全身麻醉下行腹腔鏡下根治性子宮切除術+雙側(cè)輸卵管切除術+盆腔淋巴結(jié)清掃術+雙側(cè)卵巢懸吊術。術中游離卵巢及卵巢懸韌帶，將卵巢連同卵巢動靜脈用可吸收線縫合于兩側(cè)結(jié)腸旁溝處腹膜內(nèi)側(cè)壁。術后病理示：LEEP 錐切術后殘余宮頸未見癌灶。出院后患者于本院定期復查，行影像學及腫瘤標志物檢查未見明顯復發(fā)征象，術后人乳頭瘤病毒43 型（human papilloma virus 43，HPV43）持續(xù)陽性。本次就診前5 d 患者無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，當?shù)蒯t(yī)院給予消炎對癥治療，療效欠佳，遂就診于我院婦科門診。門診行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）盆腔平掃示：宮頸癌術后，右側(cè)髂內(nèi)外血管分叉處占位、上界達髂總血管旁，形態(tài)不規(guī)則，大小約3.2 cm×3.8 cm×6.1 cm，T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）呈等信號，T2WI 呈稍高信號，彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列彌散受限，表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coeffecient，ADC）值約0.442×10-3mm2/s，多考慮腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移（見圖1）。門診以“宮頸癌惡性腫瘤復發(fā)？”收住院。

圖1 盆腔MRI 矢狀位圖

入院后婦科查體：外陰發(fā)育正常，陰道殘端光滑，盆腔未觸及異常，膀胱區(qū)域有壓痛，雙側(cè)腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。入院后HPV43 陽性；液基薄層細胞學檢查（thinprep cytology test，TCT）示無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（atypical squamous cell of undetermined significance，ASC-US），陰道鏡檢查未見異常。血清鱗狀細胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）1.05 ng/mL。正電子發(fā)射體層成像-計算機斷層掃描術（positron emission tomographycomputer tomography，PET-CT）檢查提示：①右側(cè)附件區(qū)囊性占位，氟代脫氧葡萄糖（fluorode-oxyglucose，F(xiàn)DG）代謝輕度增高，標準攝取值（standardized uptake value，SUV）的最大值（SUVmax）為2.65，考慮右側(cè)卵巢黃體囊腫（并血腫）或巧克力囊腫可能；②雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)小淋巴結(jié)FDG 代謝輕度增高，建議B 超隨訪。

初步診斷：①盆腔腫物待查，卵巢囊腫？②腫瘤復發(fā)？③宮頸癌根治術后。院內(nèi)組織多學科診療（multi-disciplinary team，MDT）討論，建議行開腹探查術，根據(jù)術中情況進一步確定手術方案。若腫物來源于卵巢，行卵巢剝除術；若腫物為轉(zhuǎn)移增大的淋巴結(jié)，考慮復發(fā)可能，行轉(zhuǎn)移病灶切除術并給予補充放療、化療。經(jīng)充分醫(yī)患溝通，取得患者及家屬知情同意后于2021 年7 月7 日在全身麻醉下行開腹探查術。術中見右側(cè)髂窩有陳舊性積血約10 mL，部分網(wǎng)膜樣組織粘連于右側(cè)髂窩處，分解粘連后可見一體積約9 cm×4 cm×2 cm 腫物組織，內(nèi)附暗褐色凝血塊，考慮右側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)壞死（見圖2），左側(cè)卵巢無明顯異常，遂行右側(cè)卵巢切除術。術后病理示：（右側(cè)盆腔占位）高度退變似卵巢組織和網(wǎng)膜組織，其間大量出血及炎性細胞浸潤（見圖3），結(jié)合臨床，符合卵巢扭轉(zhuǎn)壞死。術后給予抗炎、對癥治療，患者一般情況好，于2021 年7 月15 日出院，出院后定期復查均提示HPV、TCT、SCC-Ag 陰性，影像學檢查未見復發(fā)。

圖2 開腹探查術術中右側(cè)髂窩腫物圖

圖3 開腹探查術后腫物組織病理圖（HE 染色×100）

2 討論

2022 年中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《宮頸癌診療指南》[3]指出對要求保留卵巢功能的Ⅰ～ⅡA 期宮頸鱗癌未絕經(jīng)患者進行盆腔放療前可考慮實施保留卵巢手術，有效避免因切除卵巢引起的早期絕經(jīng)、骨代謝異常、心血管疾病等不良后果[4]。卵巢保留術式主要包括卵巢懸吊術、腹膜外卵巢移位術、原位保留、卵巢埋藏和卵巢皮質(zhì)移植等[5]，目前開展較廣泛的術式為卵巢懸吊術。因此，正確實施卵巢懸吊術、識別手術并發(fā)癥是尤為重要的。

2.1 卵巢懸吊術卵巢懸吊術適應證如下：①Ⅰ～ⅡA 期宮頸鱗癌未絕經(jīng)患者；②術后可能補充放射治療；③兩側(cè)卵巢外觀及功能正常；④無乳腺癌相關基因（breast cancer-related gene，BRCA）突變、林奇綜合征（Lynch syndrome）等腫瘤家族史。術前充分了解患者意愿，在獲取患者及家屬知情同意后制定手術計劃，手術制定難點在于卵巢懸吊位置的選擇。早在2000 年Morice 等[6]就對具體位置進行過說明：離斷卵巢固有韌帶后將卵巢移位至雙側(cè)結(jié)腸旁溝，左側(cè)卵巢固定于主動脈分叉水平，右側(cè)卵巢固定在骨盆緣上方，即主動脈分叉水平和右腎下極之間。隨后報道的懸吊位置均與此相符但高度略有差異，王敏等[5]建議將卵巢移位固定于結(jié)腸旁溝外側(cè)，髂嵴上端3 cm 以上水平；胡明宗等[7]建議在允許范圍內(nèi)將卵巢至少移至髂嵴上3.0～4.5 cm 層面，并固定于結(jié)腸旁溝靠近側(cè)方區(qū)域。對于卵巢血管的處置，Laios 等[8]提出卵巢縫合固定前，應解剖卵巢血管至腹主動脈分叉處水平，充分游離卵巢動靜脈血管并伴隨卵巢平整地縫合至結(jié)腸旁溝外側(cè)腹膜，保證卵巢血液供應通暢。卵巢懸吊術后并發(fā)癥包括皮下結(jié)節(jié)和包塊、卵巢功能衰竭、卵巢囊腫、腫瘤轉(zhuǎn)移和卵巢扭轉(zhuǎn)等，一項Meta 分析顯示，在1 160 例接受卵巢移位術的宮頸癌患者中，術后9%的患者卵巢功能衰竭，11%的患者發(fā)生卵巢囊腫，1%的患者移位卵巢出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，其中術后卵巢囊腫患者容易合并發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)[9]。

本例患者術后發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)、診斷不明，考慮與以下因素相關：①患者卵巢固定于腹腔內(nèi)、髂內(nèi)外血管分叉處，建議卵巢沿結(jié)腸旁溝固定在L3/L4 及以上水平，防止術后追加放療影響卵巢功能，充分游離患者卵巢血管并埋藏至結(jié)腸旁溝腹膜下，避免腸道對血管蒂的張力造成卵巢扭轉(zhuǎn)[10]；②防止術中血管成角或不平整影響卵巢血供甚至發(fā)生血管破裂和盆腔粘連等并發(fā)癥；③采用可吸收縫線縫合卵巢皮質(zhì)與腹膜，術后縫線吸收可導致卵巢移位；④移位后卵巢門處放置鈦夾作標記，避免術后放療直接照射卵巢影響卵巢功能，提高復查時影像學診斷卵巢位置的準確性。Oyama 等[11]術中向單側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)大鼠模型靜脈注射吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）造影劑，采用近紅外光熒光探測器距大鼠5 cm 處連續(xù)記錄數(shù)據(jù)，若檢測發(fā)生扭轉(zhuǎn)卵巢最大血流量/對側(cè)正常卵巢血流量（Fmax）＜11.2%，代表卵巢可能發(fā)生缺血壞死，此時建議切除卵巢，此方法可在術中定量評估懸吊后的卵巢血供，對術后卵巢扭轉(zhuǎn)、卵巢功能衰竭等并發(fā)癥的預防和早期預警具有重要意義。

2.2 宮頸癌復發(fā)的評估2021 年我國《子宮頸癌診斷與治療指南》提出復發(fā)性宮頸癌應在病灶活檢明確復發(fā)或PET-CT 證實復發(fā)后選擇治療方式[12]，但影像學檢查宮旁時易出現(xiàn)假陰性和假陽性結(jié)果，應綜合評估各檢查方法檢測宮頸癌病灶復發(fā)轉(zhuǎn)移的性能，避免漏診或誤診引發(fā)的過度治療。Yen 等[13]研究顯示FDG PET-CT 診斷可疑復發(fā)性宮頸癌的特異度和敏感度優(yōu)于CT-MRI，最終診斷中糾正了74.2%（69/93）的CT-MRI 假陰性病灶，糾正了25.8%（24/93）的CT-MRI 假陽性病灶，且能夠明確識別盆腔外轉(zhuǎn)移，而DWI-MRI 能夠量化水分子擴散運動能力，在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復發(fā)方面敏感度優(yōu)于PET-CT[14]。目前SCC-Ag 常規(guī)用于宮頸鱗癌術后患者復查，預測宮頸鱗癌術后復發(fā)敏感度為87.30%～89.78%，特異度為57.60%～74.31%，不能提示復發(fā)病灶位置且特異度較差；PET-CT 評估術后復發(fā)敏感度為84.67%～100.00%，特異度為70.6%～90.9%，SCC-Ag 與PET-CT 聯(lián)合診斷術后復發(fā)敏感度為93.43%，特異度為92.67%，陽性預測值94.2%～100.0%，陰性預測值91.81%～100.00%[15-17]。由此，對于可疑宮頸癌復發(fā)患者應具體結(jié)合PET-CT、DWI-MRI、血清腫瘤標志物及患者臨床表現(xiàn)和體征等綜合診斷，以明確復發(fā)的潛在危險因素及復發(fā)部位。除了影像學與腫瘤標志物聯(lián)合能提高診斷效能外，近期研究還發(fā)現(xiàn)患者血液循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）中的關鍵基因（PIK3CA、BRAF、GNA11、FBXW7 和CDH1）可作為宮頸癌復發(fā)轉(zhuǎn)移的顯著突變基因，且患者出現(xiàn)關鍵基因高豐度突變的時間早于CT 或MRI 提示癌灶復發(fā)陽性的時間，更適合與MRI 聯(lián)合診斷宮頸癌復發(fā)轉(zhuǎn)移[18]。本例患者MRI 盆腔平掃各序列信號與惡性腫瘤信號相符，ADC 值遠低于正常[宮頸癌ADC值約為（0.694±0.134）×10-3mm2/s[19]]，結(jié)合患者惡性腫瘤病史考慮為宮頸癌復發(fā)轉(zhuǎn)移；PET-CT 示右側(cè)附件區(qū)FDG 代謝輕度增高，SUVmax 值低于宮頸癌SUVmax 值（10.56±5.12[19]），考慮為良性病變，因其區(qū)分腫物良惡性敏感度較高，多采納PET-CT 報告為后續(xù)治療制定提供參考。

總之，對有指征、有意向保留卵巢的宮頸癌患者可實施卵巢懸吊術以保留內(nèi)分泌功能，改善生活質(zhì)量。術中應注意卵巢懸吊的位置、通暢平整地埋藏卵巢血管、放置金屬鈦夾、采用不可吸收縫線縫合等細節(jié)處理。對可疑復發(fā)性宮頸癌患者全面衡量各項檢查指標，針對影像學指標存在爭議的情況，MDT 以及充分的醫(yī)患溝通對制定治療計劃至關重要，必要時行腹腔探查術取活檢以協(xié)助診斷。