周烽 盛偉

尺骨撞擊綜合征（ulnar impaction syndrome, UⅠS）是過長的尺骨遠端反復撞擊三角纖維軟骨復合體（triangular fibrocartilage complex, TFCC）及尺側腕骨造成TFCC損傷、月骨與三角骨軟骨退變、月三角韌帶損傷等病理變化[1]，導致腕尺側疼痛、活動受限及握力下降。病變早期可佩戴石膏、腕關節(jié)支具或護腕等保守治療緩解癥狀，而徹底根治則需進行手術治療，UⅠS的手術方法有很多，包括尺骨短縮截骨術（ulnar shortening osteotomy, USO）、Wafer薄片式切除[2]、橈骨截骨矯形術[3]、尺骨下段切除術等。本研究采用關節(jié)鏡輔助下尺骨遠端大斜形截骨張力帶固定治療28例尺骨撞擊綜合征，均取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①年齡＞18歲；②診斷為尺骨撞擊綜合征；③持續(xù)尺腕疼痛，保守治療效果不佳；④X線及CT顯示尺骨正變異，MRⅠ顯示TFCC損傷，符合尺骨短縮截骨術適應證；⑤同意接受尺骨截骨短縮術治療。排除標準：①腕骨發(fā)生缺血性壞死、塌陷；②出現(xiàn)嚴重的腕關節(jié)炎改變；③前臂或腕部手術史；④依從性差，因各種原因不能耐受手術者。

1.2 一般資料

納入2016年1月至2022年4月湖北理工學院附屬黃石愛康醫(yī)院骨科28例UⅠS患者，均為單腕病變，均伴有尺骨正變異，患者有腕部慢性損傷史（長期從事建筑操作、機械鉆孔、木工泥工等職業(yè)）。其中，男10例，女18例；年齡30 ～ 59歲，平均46.4歲；左側8例，右側20例；病程3 ～ 24個月，平均9.3個月。

1.3 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉或全麻，患者取仰臥位，上置止血帶，術區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，患肢置于腕關節(jié)鏡吊塔上。先做橈腕關節(jié)探查，取橈腕關節(jié)3/4、4/5入路，用5 mL注射器針頭定位，注入5 mL生理鹽水充盈關節(jié)，兩入路分別做長約0.4 cm的皮膚切口，鈍性分離皮下組織，插入關節(jié)鏡套管，拔出內芯，插入鏡頭，并建立持續(xù)灌注系統(tǒng)，清理增生滑膜組織及月骨、三角骨表面剝脫的軟骨。撤出腕關節(jié)鏡系統(tǒng)，再于前臂遠端尺側作一長約3 cm的縱行切口，逐層分離顯露尺骨遠端，用1.5 cm寬度擺鋸沿尺骨莖突下約1 cm處小于30°斜向截斷尺骨，截骨長度3 ～ 3.5 cm，滑動遠端后穿入1枚克氏針臨時固定，透視見尺骨正變異恢復正常，再依次植入1枚克氏針和1枚螺釘，使用鋼絲捆扎固定。若術中鏡下探查見TFCC深層止點損傷表現(xiàn)，截骨后，再次建立腕關節(jié)鏡系統(tǒng)，經骨隧道修復TFCC。鏡下使用1.2 mm克氏針沿尺骨莖突下約1.5 cm處向尺骨小凹方向鉆孔（應避免穿透損傷TFCC），并擴大骨隧道，穿入1根帶有2-0 PDS縫線的18號穿刺針，再于掌側穿入另1根帶有2-0 Proline線袢的18號穿刺針。自4/5入路置入探鉤，將PDS線穿過Proline線袢后拉出Proline線袢，完成第1針縫合。為增加強度，同理進行背側第2針縫合。最后放松吊塔，在患腕尺偏位下進行打結固定。

1.4 術后處理

視術中情況而定，若合并TFCC損傷，修復后，采用長臂石膏托腕關節(jié)旋后位固定6周，無TFCC損傷者，給予前臂中立位石膏托固定4周，其間指導患者進行手指各關節(jié)活動。拆除石膏后開始逐步進行肩、肘、腕關節(jié)功能鍛煉，術后6 ～ 10個月骨折完全愈合后取出內固定裝置。

1.5 評價指標

記錄圍手術期資料，采用VAS評分、改良Mayo腕關節(jié)評分、握力及活動度評價術前與術后末次隨訪療效。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，并采用配對t檢驗，對比患者手術前后各項評價指標，以及術前與末次隨訪時的改良Mayo腕關節(jié)評分。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

納入研究的28例患者均采用了尺骨大斜行截骨張力帶固定技術，手術時間為58 ～ 115（81.43±8.73）min，術后切口均一期愈合，術中均未出現(xiàn)重要結構損傷。其中15例出現(xiàn)TFCC深層止點損傷并做了鏡下經骨隧道修復。術后隨訪時間為10 ～ 24個月，平均17.5個月。截骨端平均愈合時間為8.5周。術后隨訪X線片均顯示尺骨正變異恢復正常。

2.1 VAS評分及Mayo評分比較

術后末次隨訪VAS評分為（1.29±0.22）分，明顯優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Mayo評分為（83.72±9.17）分，較術前改善明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中優(yōu)15例，良11例，可2例，優(yōu)良率為92.9%。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 術前及末次隨訪時VAS評分和Mayo評分比較（±s）

表1 術前及末次隨訪時VAS評分和Mayo評分比較（±s）

時間術前末次隨訪t值P值VAS評分（分）5.25±0.90 1.29±0.22 22.52＜0.05 Mayo評分（分）56.34±8.53 83.72±9.17 11.51＜0.05

2.2 腕關節(jié)握力及活動度比較

末次隨訪時患腕握力為（24.1±8.9）kg，較術前改善明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。腕關節(jié)屈伸（128.4°±16.2°）、橈/尺偏（36.8°±10.2°）、旋前/后（142.2°±16.4°）均優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 術前及末次隨訪時握力及腕關節(jié)活動度比較（±s）

表2 術前及末次隨訪時握力及腕關節(jié)活動度比較（±s）

時間術前末次隨訪t值P值握力（kg）19.6±8.3 24.1±8.9 2.02＜0.05屈伸（°）110.2±11.6 128.4±16.2 4.81＜0.05橈/尺偏（°）30.6±8.2 36.8±10.2 2.51＜0.05旋前/后（°）124.3±19.7 142.2±16.4 3.66＜0.05

2.3 術后并發(fā)癥

術后所有患者均未出現(xiàn)傷口感染、骨折不愈合、內固定裝置松動或斷裂、再骨折等并發(fā)癥；傷口均在術后14 d拆除縫線；內固定均于術后6 ～ 10個月順利取出。

典型病例：患者，女，48歲，因“左腕尺側疼痛、活動受限半年”入院。查體：左腕尺側壓痛，尺腕加壓試驗陽性，左腕關節(jié)屈伸，旋轉活動受限，橈/尺偏活動度下降，握力減弱。采用關節(jié)鏡輔助下尺骨遠端大斜形截骨張力帶固定技術治療（見圖1）。

圖1 A. 術前X線、MRⅠ，提示左側尺骨正變異合并TFCC損傷；B. 術中進行尺骨遠端大斜行截骨后；C. 術中關節(jié)鏡探查TFCC深層有損傷，予以經骨隧道修復；D. 術后X線，提示內固定在位，尺骨恢復正常；E. 術后半年隨訪時腕關節(jié)功能情況

3 討論

Acott等[4]認為，UⅠS是導致腕尺側疼痛的重要原因，是由于TFCC和尺腕關節(jié)過度負荷引起的，并伴有特征性退行性改變，多見于靜態(tài)或動態(tài)的尺骨正變異的患者。Palmer等[5]研究發(fā)現(xiàn)，尺骨長度增加2.5 mm會使尺骨負荷增加42%。UⅠS患者可能會出現(xiàn)腕部尺側疼痛、運動范圍縮小、握力減弱和日常生活受限等癥狀。大多數(shù)UⅠS患者從非手術治療開始，如非甾體類抗炎藥（NSAⅠDs）、石膏支具、激素注射和手部理療。當非手術治療效果不佳時，可考慮手術治療。尺骨短縮截骨術（USO）旨在減輕尺骨負荷，是UⅠS患者首選的治療方法[6]。

USO主要有橫形截骨、階梯狀截骨和斜形截骨三種方式。其中，橫形截骨雖然操作較為簡單，可以縮短手術時間，但容易出現(xiàn)截骨過多或過少，截骨過多會導致尺骨不愈合、延遲愈合的可能[7]，而截骨過少雖然可以減輕疼痛，但仍存在尺骨撞擊。階梯狀截骨可以增加骨與骨之間的接觸面積，更容易控制旋轉[8]，但操作比較復雜，術中步驟過多，需多次截骨，手術時間長，同樣不能準確控制截骨長度。而普通斜形截骨在抗扭轉力方面優(yōu)于橫形截骨，操作簡便，能通過滑動截骨面來調節(jié)尺骨遠端長度，恢復尺骨正變異，同時可以增大截骨斷端的接觸面積，降低不愈合率[9]。然而，有研究顯示尺骨截骨術后仍有部分患者出現(xiàn)腕關節(jié)的殘留痛，Ⅰm等[10]認為，TFCC損傷、滑膜炎和軟骨損傷未進行修復可能是腕關節(jié)殘留痛的主要來源。近年來，腕關節(jié)鏡技術逐漸成熟，能直接觀察腕尺側結構，并能精準確定病變程度及范圍，是診斷UⅠS的“金標準”，同時還能夠以微創(chuàng)的方式在可視下清理增生和病變的滑膜組織，并對關節(jié)軟骨和TFCC損傷進行修復，有效改善患者術后疼痛及功能[11-12]。鄭文等[13]使用腕關節(jié)鏡結合尺骨短縮截骨治療尺骨撞擊綜合征合并TFCC撕裂8例，取得了良好的臨床療效，有效緩解了患者疼痛，增加了腕關節(jié)活動度及握力。尹善青等[14]采用尺骨斜形截骨短縮結合腕關節(jié)鏡技術治療25例尺骨撞擊綜合征，同時進行尺骨斜行截骨并修復TFCC損傷，糾正了尺骨正變異，明顯減輕腕關節(jié)疼痛，增強手部握力，改善腕關節(jié)功能。

本研究采用關節(jié)鏡輔助下改良尺骨斜行截骨術治療UⅠS。較普通斜行截骨，本技術采取小切口進行最大角度的斜行截骨并配合張力帶固定，主要有以下優(yōu)勢：①截骨后，通過牽拉遠端使尺骨沿下移，可重復性上下滑動調整，精準糾正尺骨正變異，避免截骨過多、過少；②截骨面較其他截骨方式更大，增加了骨折端的接觸面積，有效促進了骨愈合；③采用螺釘及張力帶固定，創(chuàng)傷小、操作簡便、價格低廉，可以減少術后組織粘連，利于二次取出。張力帶固定的主要缺點在于內固定松動、斷裂導致骨折移位，但本研究可能例數(shù)不多，加上早期配合石膏外固定制動，并未出現(xiàn)此類并發(fā)癥。對于張杰等[15]研究鋼板固定與張力帶鋼絲固定技術的臨床療效，隨訪結果顯示石膏外固定或不固定均未出現(xiàn)骨不連或骨折移位等并發(fā)癥，預后良好，兩組療效比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在本研究中，考慮到為負重關節(jié)加上患者依從性原因，仍然選擇石膏外固定，但也會酌情縮短外固定時間，建議最短固定4周。

術中通過關節(jié)鏡探查尺腕關節(jié)內結構，清理增生的滑膜組織并修整關節(jié)表面剝脫的軟骨，對伴有TFCC深層損傷，筆者選擇經骨隧道修復TFCC，恢復下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定性，與經關節(jié)囊、錨釘修復相比具有以下優(yōu)點：①TFCC結構類似于半月板，骨隧道修復技術，具有牢靠的彈性固定；②減少了縫線及植入物數(shù)量，線結反應更小；③外固定時間短，外固定僅固定6周，不用借助腕關節(jié)功能支具，配合早期功能指導鍛煉，能較快地恢復腕部功能[16]。Nakamura等[17]和Shinohara等[18]報道了在腕關節(jié)鏡輔助下自外向內建立2條獨立骨隧道的技術修復TFCC。Ⅰwasaki等[19]介紹了在腕關節(jié)鏡輔助下將TFCC止點重建于尺骨小凹的技術，他們通過建立一條內徑2.9 mm的骨隧道，穿入2根縫線打結固定。整個圍手術期中，筆者遵循ERAS理念，術前通過心理疏導、健康宣教來緩解患者緊張及加強疾病認知，術中利用微創(chuàng)小切口，縮短手術時間，術后選擇多模式快速鎮(zhèn)痛配合早期功能鍛煉及康復理療，加快恢復過程，使患者早日恢復正常生活。并且當下醫(yī)保政策全面改革，三甲醫(yī)院逐步進入DⅠP付費階段，本手術方法較鋼板、錨釘固定相比，價格較低，能控制醫(yī)療費用，減輕患者的經濟負擔，達到雙贏。

由于腕關節(jié)鏡操作難度較大，尤其鏡下精細化操作要求更高，學習曲線較長，因此掌握該技術需要熟悉腕關節(jié)的解剖知識，并反復培訓學習?？傊P節(jié)鏡輔助下尺骨遠端大斜形截骨張力帶固定治療尺骨撞擊綜合征能有效緩解患者腕部疼痛，重建腕關節(jié)功能，提高患肢握力，是一種療效好、創(chuàng)傷小、恢復快的治療方法。但要需要合理選擇病例，把握手術適應證和禁忌證。