趙思,宗園,張可,馮穎穎

淺表軟組織腫瘤是位于皮膚、皮下組織等部位的體表腫塊,其成分復(fù)雜,種類繁多,術(shù)前診斷相對困難[1]。在臨床診療中,多數(shù)淺表軟組織腫瘤為良性,經(jīng)手術(shù)切除后患者預(yù)后良好,但惡性淺表軟組織腫瘤侵襲性高、浸潤速度快,臨床上以擴(kuò)大切除為原則,部分患者預(yù)后較差[2]。因此良惡性軟組織腫瘤的鑒別診斷對于手術(shù)方案和術(shù)后輔助放化療的選擇具有重要意義?；顧z常用于術(shù)前診斷,但腫瘤異質(zhì)性導(dǎo)致活檢存在取樣不準(zhǔn)確、創(chuàng)傷等缺點(diǎn)。常規(guī)磁共振成像(magnetic resonance,MR)組織分辨率高,但由于軟組織腫瘤成分復(fù)雜且種類繁多,導(dǎo)致影像特征存在重疊,術(shù)前定性診斷困難[3]。隨著近年來影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,彌散加權(quán)磁共振成像(diffusion-weighted magnetic resonance imaging,DWI)等新技術(shù)應(yīng)用于臨床,為軟組織腫塊的性質(zhì)鑒別提供了新方法[4]。DWI是功能磁共振的成像技術(shù)之一,可提供腫瘤細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞性質(zhì)的定性和定量評估,被廣泛應(yīng)用于前列腺、肝臟、乳腺等疾病的影像學(xué)診斷[5]。本研究旨在探討MR、DWI鑒別診斷良惡性淺表軟組織腫瘤的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月—2022年6月在石家莊市人民醫(yī)院影像科行MR、DWI檢查的淺表軟組織腫瘤患者80例作為研究組,檢查后均經(jīng)病理確診腫瘤性質(zhì)。其中男42例,女 38例,年齡18～80 (48.22±3.12)歲;BMI 16～26(22.35±2.25)kg/m2。經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)10例,經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)70例。惡性腫瘤30例(惡性腫瘤組),包括滑膜肉瘤10例,平滑肌肉瘤8例,纖維肉瘤4例,梭形細(xì)胞肉瘤2例,黏液性纖維肉瘤2例,惡性神經(jīng)鞘瘤2例,橫紋肌肉瘤2例。良性腫瘤50例(良性腫瘤組),包括血管瘤14例,腱鞘巨細(xì)胞瘤10例,神經(jīng)鞘瘤10例,彈力纖維瘤6例,平滑肌瘤4例,骨化性肌炎4例,脂肪瘤2例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)([2021]第130號 ),患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①M(fèi)R檢查前未接受穿刺活檢及手術(shù)治療者;②MR檢查后行手術(shù)或穿刺活檢,有明確病理結(jié)果;③臨床資料齊全者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有血管病變,存在肢體血管狹窄者;②MR檢查前接受過放化療及手術(shù)治療者;③圖像質(zhì)量差;④有其他部位全身性惡性腫瘤者;⑤MR提示完全囊性病變者;⑥腫物過大,單屏幕無法完全顯示者;⑦臨床資料缺失者等。

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 MR掃描:使用磁共振掃描儀(美國GE公司,型號:Signa HDx 3.0T)對患者患病部位進(jìn)行軸位、冠狀及矢狀面掃描,掃描參數(shù):T1WI的TE設(shè)為12 ms,TR 400 ms,FOV 380×380 mm,層距1 mm,層厚5 mm;T2WI的TE設(shè)為80 ms,TR 3 300 ms,FOV 380 mm×380 mm,層距1 mm,層厚5 mm。選擇軸位進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,經(jīng)靜脈團(tuán)注對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA),注射劑量0.1 mmol/kg,流速2.5 ml/s,在第二個(gè)時(shí)相掃描時(shí)同時(shí)注射。采用三維脂肪抑制快速擾相梯度回波T1WI序列,掃描參數(shù):TE 1.25 ms,TR 3.75 ms,FOV 180 mm×180 mm,層厚2.0 mm,掃描層數(shù)根據(jù)腫瘤大小設(shè)定,采集時(shí)間20 s,采集13～25時(shí)相,采集時(shí)間5 min。后行增強(qiáng)掃描,T1WI的TE設(shè)為12 ms,TR 440 ms,FOV 380 mm×380 mm,層距1 mm,層厚5 mm。將所有動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描數(shù)據(jù)傳至工作站,觀察病灶強(qiáng)化情況,在病灶最強(qiáng)區(qū)域放置感興趣區(qū),得到病灶的時(shí)間—信號強(qiáng)度曲線。通過增強(qiáng)前信號強(qiáng)度(enhanced pre-signal strength,SIpre)、增強(qiáng)后信號強(qiáng)度(enhanced signal strength,SImax)、最大信號強(qiáng)度的時(shí)間間隔,計(jì)算最大強(qiáng)化率(maximum enhancement rate,ERmax)和最大上升斜率(maximum rising slope,Slopemax)。

1.3.2 DWI掃描:將擴(kuò)散敏感系數(shù)設(shè)為500 s/mm2,TE 45 ms,TR 6 000 ms,層距1 mm,層厚5 mm,FOV 380 mm×380 mm,行增強(qiáng)掃描時(shí),經(jīng)肘靜脈注射造影劑,TE設(shè)為2.0 ms,TR 5.0 ms,層厚5 mm,FOV 380 mm×380 mm。根據(jù)T1WI、T2WI觀察并記錄軟組織腫瘤的大小、形態(tài)、信號等,處理擴(kuò)散加權(quán)成像的數(shù)據(jù),選取病變實(shí)質(zhì)的最大層面及病變范圍的最大層面作為感興趣區(qū),測量病變區(qū)表觀彌散系數(shù)(apparent dispersion coefficient,ADC)值,測量時(shí)避開出血、壞死、液化等信號區(qū),連續(xù)測量病灶的3個(gè)層面,每個(gè)平面測量5次,取平均值。

2 結(jié) 果

2.1 良惡性軟組織腫瘤MR圖像表現(xiàn) 良性軟組織腫瘤多為均勻強(qiáng)化、無腫瘤侵襲性,見圖1;惡性軟組織腫瘤多為不均勻強(qiáng)化、具有侵襲性,見圖2。

圖1 良性軟組織腫瘤MR圖像

2.2 良惡性軟組織腫瘤DWI圖像表現(xiàn) 良性軟組織腫瘤病灶較小、腫瘤邊界清晰、T2WI信號均勻、不具有腫瘤侵襲性、多為均勻強(qiáng)化,見圖3;惡性軟組織腫瘤病灶較大、腫瘤邊界不清晰、T2WI信號不均勻、具有腫瘤侵襲性、多為不均勻強(qiáng)化,見圖4。

圖3 良性軟組織腫瘤DWI圖像

2.3 良惡性軟組織腫瘤在MR中的影像特征比較 良性腫瘤組和惡性腫瘤組腫瘤大小、強(qiáng)化方式、腫瘤侵襲性比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),腫瘤形態(tài)、邊緣、信號比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 良惡性軟組織腫瘤在MR中的影像特征比較 [例(%)]

2.4 良惡性軟組織腫瘤在DWI中的影像特征比較 良性腫瘤組和惡性腫瘤組腫瘤大小、腫瘤邊界、腫瘤信號、侵襲性、強(qiáng)化方式比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),瘤周水腫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 良惡性軟組織腫瘤在DWI中的影像特征比較 [例(%)]

2.5 MR、DWI及二者聯(lián)合診斷良惡性軟組織腫瘤 經(jīng)病理學(xué)檢查,惡性腫瘤30例,良性腫瘤50例。MR、DWI及MR結(jié)合DWI診斷惡性腫瘤的符合率分別為66.7%(20/30)、73.3%(22/30)、83.3%(25/30);MR、DWI及MR結(jié)合DWI診斷良性腫瘤的符合率分別為76.0%(38/50)、80.0%(40/50)、88.0%(44/50),MR結(jié)合DWI檢測均高于MR、DWI單項(xiàng)檢測(Z=3.208、3.412,P<0.05),見表3。

表3 MR、DWI及二者聯(lián)合診斷良惡性軟組織腫瘤 [例(%)]

2.6 良惡性軟組織腫瘤MR、DWI定量參數(shù)比較 良性腫瘤組ERmax、Slopemax值低于惡性腫瘤組,ADC值高于惡性腫瘤組(P<0.01),見表4。

表4 2組MR、DWI定量參數(shù)比較

2.7 ERmax、Slopemax、ADC鑒別良惡性軟組織腫瘤的效能 ERmax、Slopemax、ADC聯(lián)合診斷鑒別良惡性軟組織腫瘤的AUC值顯著高于單項(xiàng)指標(biāo)檢測(Z/P=4.212/<0.001,3.451/<0.001,3.425/<0.001),見表5、圖5。

表5 ERmax、Slopemax、ADC鑒別良惡性軟組織腫瘤的效能

圖5 ERmax、Slopemax、ADC鑒別良惡性軟組織腫瘤的ROC曲線

3 討 論

軟組織腫瘤是一類來源于纖維、脂肪、淋巴管等結(jié)締組織的腫瘤,具有多種組織學(xué)特性,其中以良性最為多見[6]。惡性軟組織腫瘤由于惡性程度較高、侵襲速度較快,預(yù)后兇險(xiǎn),臨床以擴(kuò)大切除為原則。外科手術(shù)是治療軟組織腫瘤的主要方式,腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤與臨近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系對手術(shù)方案選擇非常重要,腫瘤良惡性鑒別具有重要意義[7]。影像組學(xué)可通過包絡(luò)整個(gè)腫瘤感興趣體積,提取腫瘤內(nèi)形態(tài)、異質(zhì)性等特征,全面可靠地評估腫瘤,進(jìn)而提高影像診斷疾病的準(zhǔn)確度和對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值[8]。常規(guī)超聲波檢查是診斷軟組織腫瘤的常用方法,其通過測定腫物的大小、形態(tài)、回聲及血流信號等判斷腫瘤的良惡性,但其評估腫瘤良惡性的準(zhǔn)確度不高[9]。CT具有較高的空間分辨率和密度分辨率,可清晰顯示皮下組織、血管、皮膚等部位的腫瘤,但由于很多軟組織腫瘤缺乏CT值特異性,僅靠CT定性診斷的價(jià)值亦不高[10]。

本研究結(jié)果中,MR影像特征中,良性軟組織腫瘤病灶較小、多為均勻強(qiáng)化、無腫瘤侵襲性,惡性軟組織腫瘤病灶較大、多為不均勻強(qiáng)化、具有侵襲性,良性腫瘤組和惡性腫瘤組腫瘤大小、強(qiáng)化方式、腫瘤侵襲性差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),腫瘤形態(tài)、邊緣、信號差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);DWI影像特征中,良性軟線織腫瘤病灶較小、腫瘤邊界清晰、T2WI信號均勻、不具有腫瘤侵襲性、多為均勻強(qiáng)化,惡性腫瘤病灶較大、腫瘤邊界不清晰、T2WI信號不均勻、具有腫瘤侵襲性、多為不均勻強(qiáng)化,良性腫瘤組和惡性腫瘤組腫瘤大小、腫瘤邊界、腫瘤信號、侵襲性、強(qiáng)化方式差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),MR、DWI及MR結(jié)合DWI診斷良性腫瘤的符合率分別為76.0%、80.0%、88.0%,診斷惡性腫瘤的符合率分別為66.7%、73.3%、83.3%,MR結(jié)合DWI診斷均高于單項(xiàng)檢測(P<0.05),與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[11]。常規(guī)MR的成像清晰,組織分辨率較高,其可提供腫瘤位置、大小、邊界、腫瘤與周圍神經(jīng)血管的關(guān)系等信息,可診斷多數(shù)良性軟組織腫瘤,但對于非特異性征象的良惡性腫瘤鑒別存在困難。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR通過半定量或定量分析,可評估腫瘤血液灌注情況,反映腫瘤組織血管的功能狀態(tài)[12]。惡性腫瘤生長旺盛,可誘導(dǎo)毛細(xì)血管生長,瘤體早期灌注效應(yīng)明顯,對比劑向外間隙滲出快,而良性腫瘤供養(yǎng)的血管較少,對比劑灌注效應(yīng)不明顯。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR通過分析腫瘤的時(shí)間—信號強(qiáng)度曲線和ERmax、Slopemax值等參數(shù),在鑒別良惡性軟組織腫瘤方面有重要價(jià)值。如何將傳統(tǒng)影像學(xué)技術(shù)和影像學(xué)新技術(shù)結(jié)合,幫助臨床評估軟組織腫瘤的性質(zhì)成為相關(guān)研究的重要方向。另外有研究顯示[13],良性腫瘤與惡性腫瘤的腫瘤邊緣差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但本研究MR影像特征中二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析原因可能與本研究樣本量較少有關(guān),還需擴(kuò)大樣本量深入探討。

本研究結(jié)果還顯示,ADC鑒別良惡性軟組織腫瘤的AUC值、敏感度、特異度分別為0.768、0.767、0.840,單獨(dú)診斷價(jià)值不高。將ERmax、Slopemax、ADC三者聯(lián)合鑒別診斷軟組織腫瘤的良惡性,結(jié)果顯示AUC值為0.933,高于單項(xiàng)檢測,提示MR聯(lián)合DWI鑒別診斷良惡性淺表軟組織腫瘤的價(jià)值較高。DWI是一種基于水分子微觀運(yùn)動(dòng),反映水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)快慢的技術(shù),擴(kuò)散是水分子根據(jù)不同溫度進(jìn)行的隨機(jī)運(yùn)動(dòng),組織水分子擴(kuò)散可反映細(xì)胞密度較低的壞死組織和細(xì)胞密度較高的腫瘤組織,ADC值是DWI的定量指標(biāo),反映活體組織的細(xì)胞密度[14]。DWI目前已用于鑒別診斷早期腦梗死和顱內(nèi)囊性腫瘤,最近一些研究使用ADC值鑒別軟組織腫瘤的良惡性,但結(jié)論不一。陳東等[15]研究顯示,良性腫瘤和惡性腫瘤的真性擴(kuò)散系數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而羅樂凱等[16]研究顯示良性腫瘤和惡性腫瘤的ADC值有重合,無法進(jìn)行鑒別診斷。本研究為得到高質(zhì)量的ADC圖,將擴(kuò)散敏感系數(shù)設(shè)為500 s/mm2。感興趣區(qū)(ROI)的選擇是圖像分析的關(guān)鍵,軟組織腫瘤往往包括出血、鈣化、壞死等組織,ROI應(yīng)選擇信號均勻的腫瘤實(shí)體部分。細(xì)胞大小和數(shù)目、腫瘤壞死和出血、血管灌注以及細(xì)胞外間隙均是影響DWI信號和ADC值的因素。細(xì)胞數(shù)目密集、體積較大、排列緊密均會限制水分子的擴(kuò)散,進(jìn)而影響ADC值[17-18]。本研究在勾畫ROI時(shí),避開了腫瘤壞死、囊變、黏液變區(qū)域,這可能會與既往研究結(jié)果不同,有待未來擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析黏液類腫瘤亞組[19-20]。筆者認(rèn)為應(yīng)選擇合適的ROI評估軟組織腫瘤的異質(zhì)性,選擇腫瘤部位明顯的實(shí)性區(qū)域的ADC值,準(zhǔn)確反映瘤體水分子擴(kuò)散受限情況。

綜上,MR、DWI有助于鑒別診斷良惡性淺表軟組織腫瘤,聯(lián)合ERmax、Slopemax、ADC值參數(shù)可提高診斷的準(zhǔn)確性。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

趙思:設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過程,論文撰寫;宗園:設(shè)計(jì)研究思路,分析試驗(yàn)數(shù)據(jù);張可:資料收集整理;馮穎穎:進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,修改論文