趙思,宗園,張可,馮穎穎

淺表軟組織腫瘤是位于皮膚、皮下組織等部位的體表腫塊,其成分復(fù)雜,種類繁多,術(shù)前診斷相對困難[1]。在臨床診療中,多數(shù)淺表軟組織腫瘤為良性,經(jīng)手術(shù)切除后患者預(yù)后良好,但惡性淺表軟組織腫瘤侵襲性高、浸潤速度快,臨床上以擴大切除為原則,部分患者預(yù)后較差[2]。因此良惡性軟組織腫瘤的鑒別診斷對于手術(shù)方案和術(shù)后輔助放化療的選擇具有重要意義。活檢常用于術(shù)前診斷,但腫瘤異質(zhì)性導(dǎo)致活檢存在取樣不準確、創(chuàng)傷等缺點。常規(guī)磁共振成像(magnetic resonance,MR)組織分辨率高,但由于軟組織腫瘤成分復(fù)雜且種類繁多,導(dǎo)致影像特征存在重疊,術(shù)前定性診斷困難[3]。隨著近年來影像學技術(shù)的發(fā)展,彌散加權(quán)磁共振成像(diffusion-weighted magnetic resonance imaging,DWI)等新技術(shù)應(yīng)用于臨床,為軟組織腫塊的性質(zhì)鑒別提供了新方法[4]。DWI是功能磁共振的成像技術(shù)之一,可提供腫瘤細胞內(nèi)細胞性質(zhì)的定性和定量評估,被廣泛應(yīng)用于前列腺、肝臟、乳腺等疾病的影像學診斷[5]。本研究旨在探討MR、DWI鑒別診斷良惡性淺表軟組織腫瘤的價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月—2022年6月在石家莊市人民醫(yī)院影像科行MR、DWI檢查的淺表軟組織腫瘤患者80例作為研究組,檢查后均經(jīng)病理確診腫瘤性質(zhì)。其中男42例,女 38例,年齡18～80 (48.22±3.12)歲;BMI 16～26(22.35±2.25)kg/m2。經(jīng)穿刺活檢病理證實10例,經(jīng)手術(shù)病理證實70例。惡性腫瘤30例(惡性腫瘤組),包括滑膜肉瘤10例,平滑肌肉瘤8例,纖維肉瘤4例,梭形細胞肉瘤2例,黏液性纖維肉瘤2例,惡性神經(jīng)鞘瘤2例,橫紋肌肉瘤2例。良性腫瘤50例(良性腫瘤組),包括血管瘤14例,腱鞘巨細胞瘤10例,神經(jīng)鞘瘤10例,彈力纖維瘤6例,平滑肌瘤4例,骨化性肌炎4例,脂肪瘤2例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準([2021]第130號 ),患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準:①MR檢查前未接受穿刺活檢及手術(shù)治療者;②MR檢查后行手術(shù)或穿刺活檢,有明確病理結(jié)果;③臨床資料齊全者。(2)排除標準:①既往有血管病變,存在肢體血管狹窄者;②MR檢查前接受過放化療及手術(shù)治療者;③圖像質(zhì)量差;④有其他部位全身性惡性腫瘤者;⑤MR提示完全囊性病變者;⑥腫物過大,單屏幕無法完全顯示者;⑦臨床資料缺失者等。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 MR掃描:使用磁共振掃描儀(美國GE公司,型號:Signa HDx 3.0T)對患者患病部位進行軸位、冠狀及矢狀面掃描,掃描參數(shù):T1WI的TE設(shè)為12 ms,TR 400 ms,FOV 380×380 mm,層距1 mm,層厚5 mm;T2WI的TE設(shè)為80 ms,TR 3 300 ms,FOV 380 mm×380 mm,層距1 mm,層厚5 mm。選擇軸位進行動態(tài)增強掃描,經(jīng)靜脈團注對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA),注射劑量0.1 mmol/kg,流速2.5 ml/s,在第二個時相掃描時同時注射。采用三維脂肪抑制快速擾相梯度回波T1WI序列,掃描參數(shù):TE 1.25 ms,TR 3.75 ms,FOV 180 mm×180 mm,層厚2.0 mm,掃描層數(shù)根據(jù)腫瘤大小設(shè)定,采集時間20 s,采集13～25時相,采集時間5 min。后行增強掃描,T1WI的TE設(shè)為12 ms,TR 440 ms,FOV 380 mm×380 mm,層距1 mm,層厚5 mm。將所有動態(tài)增強掃描數(shù)據(jù)傳至工作站,觀察病灶強化情況,在病灶最強區(qū)域放置感興趣區(qū),得到病灶的時間—信號強度曲線。通過增強前信號強度(enhanced pre-signal strength,SIpre)、增強后信號強度(enhanced signal strength,SImax)、最大信號強度的時間間隔,計算最大強化率(maximum enhancement rate,ERmax)和最大上升斜率(maximum rising slope,Slopemax)。

1.3.2 DWI掃描:將擴散敏感系數(shù)設(shè)為500 s/mm2,TE 45 ms,TR 6 000 ms,層距1 mm,層厚5 mm,FOV 380 mm×380 mm,行增強掃描時,經(jīng)肘靜脈注射造影劑,TE設(shè)為2.0 ms,TR 5.0 ms,層厚5 mm,FOV 380 mm×380 mm。根據(jù)T1WI、T2WI觀察并記錄軟組織腫瘤的大小、形態(tài)、信號等,處理擴散加權(quán)成像的數(shù)據(jù),選取病變實質(zhì)的最大層面及病變范圍的最大層面作為感興趣區(qū),測量病變區(qū)表觀彌散系數(shù)(apparent dispersion coefficient,ADC)值,測量時避開出血、壞死、液化等信號區(qū),連續(xù)測量病灶的3個層面,每個平面測量5次,取平均值。

2 結(jié) 果

2.1 良惡性軟組織腫瘤MR圖像表現(xiàn) 良性軟組織腫瘤多為均勻強化、無腫瘤侵襲性,見圖1;惡性軟組織腫瘤多為不均勻強化、具有侵襲性,見圖2。

圖1 良性軟組織腫瘤MR圖像

2.2 良惡性軟組織腫瘤DWI圖像表現(xiàn) 良性軟組織腫瘤病灶較小、腫瘤邊界清晰、T2WI信號均勻、不具有腫瘤侵襲性、多為均勻強化,見圖3;惡性軟組織腫瘤病灶較大、腫瘤邊界不清晰、T2WI信號不均勻、具有腫瘤侵襲性、多為不均勻強化,見圖4。

圖3 良性軟組織腫瘤DWI圖像

2.3 良惡性軟組織腫瘤在MR中的影像特征比較 良性腫瘤組和惡性腫瘤組腫瘤大小、強化方式、腫瘤侵襲性比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),腫瘤形態(tài)、邊緣、信號比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 良惡性軟組織腫瘤在MR中的影像特征比較 [例(%)]

2.4 良惡性軟組織腫瘤在DWI中的影像特征比較 良性腫瘤組和惡性腫瘤組腫瘤大小、腫瘤邊界、腫瘤信號、侵襲性、強化方式比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),瘤周水腫比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 良惡性軟組織腫瘤在DWI中的影像特征比較 [例(%)]

2.5 MR、DWI及二者聯(lián)合診斷良惡性軟組織腫瘤 經(jīng)病理學檢查,惡性腫瘤30例,良性腫瘤50例。MR、DWI及MR結(jié)合DWI診斷惡性腫瘤的符合率分別為66.7%(20/30)、73.3%(22/30)、83.3%(25/30);MR、DWI及MR結(jié)合DWI診斷良性腫瘤的符合率分別為76.0%(38/50)、80.0%(40/50)、88.0%(44/50),MR結(jié)合DWI檢測均高于MR、DWI單項檢測(Z=3.208、3.412,P<0.05),見表3。

表3 MR、DWI及二者聯(lián)合診斷良惡性軟組織腫瘤 [例(%)]

2.6 良惡性軟組織腫瘤MR、DWI定量參數(shù)比較 良性腫瘤組ERmax、Slopemax值低于惡性腫瘤組,ADC值高于惡性腫瘤組(P<0.01),見表4。

表4 2組MR、DWI定量參數(shù)比較

2.7 ERmax、Slopemax、ADC鑒別良惡性軟組織腫瘤的效能 ERmax、Slopemax、ADC聯(lián)合診斷鑒別良惡性軟組織腫瘤的AUC值顯著高于單項指標檢測(Z/P=4.212/<0.001,3.451/<0.001,3.425/<0.001),見表5、圖5。

表5 ERmax、Slopemax、ADC鑒別良惡性軟組織腫瘤的效能

圖5 ERmax、Slopemax、ADC鑒別良惡性軟組織腫瘤的ROC曲線

3 討 論

軟組織腫瘤是一類來源于纖維、脂肪、淋巴管等結(jié)締組織的腫瘤,具有多種組織學特性,其中以良性最為多見[6]。惡性軟組織腫瘤由于惡性程度較高、侵襲速度較快,預(yù)后兇險,臨床以擴大切除為原則。外科手術(shù)是治療軟組織腫瘤的主要方式,腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤與臨近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系對手術(shù)方案選擇非常重要,腫瘤良惡性鑒別具有重要意義[7]。影像組學可通過包絡(luò)整個腫瘤感興趣體積,提取腫瘤內(nèi)形態(tài)、異質(zhì)性等特征,全面可靠地評估腫瘤,進而提高影像診斷疾病的準確度和對預(yù)后的預(yù)測價值[8]。常規(guī)超聲波檢查是診斷軟組織腫瘤的常用方法,其通過測定腫物的大小、形態(tài)、回聲及血流信號等判斷腫瘤的良惡性,但其評估腫瘤良惡性的準確度不高[9]。CT具有較高的空間分辨率和密度分辨率,可清晰顯示皮下組織、血管、皮膚等部位的腫瘤,但由于很多軟組織腫瘤缺乏CT值特異性,僅靠CT定性診斷的價值亦不高[10]。

本研究結(jié)果中,MR影像特征中,良性軟組織腫瘤病灶較小、多為均勻強化、無腫瘤侵襲性,惡性軟組織腫瘤病灶較大、多為不均勻強化、具有侵襲性,良性腫瘤組和惡性腫瘤組腫瘤大小、強化方式、腫瘤侵襲性差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),腫瘤形態(tài)、邊緣、信號差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);DWI影像特征中,良性軟線織腫瘤病灶較小、腫瘤邊界清晰、T2WI信號均勻、不具有腫瘤侵襲性、多為均勻強化,惡性腫瘤病灶較大、腫瘤邊界不清晰、T2WI信號不均勻、具有腫瘤侵襲性、多為不均勻強化,良性腫瘤組和惡性腫瘤組腫瘤大小、腫瘤邊界、腫瘤信號、侵襲性、強化方式差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),MR、DWI及MR結(jié)合DWI診斷良性腫瘤的符合率分別為76.0%、80.0%、88.0%,診斷惡性腫瘤的符合率分別為66.7%、73.3%、83.3%,MR結(jié)合DWI診斷均高于單項檢測(P<0.05),與既往文獻報道相符[11]。常規(guī)MR的成像清晰,組織分辨率較高,其可提供腫瘤位置、大小、邊界、腫瘤與周圍神經(jīng)血管的關(guān)系等信息,可診斷多數(shù)良性軟組織腫瘤,但對于非特異性征象的良惡性腫瘤鑒別存在困難。動態(tài)增強MR通過半定量或定量分析,可評估腫瘤血液灌注情況,反映腫瘤組織血管的功能狀態(tài)[12]。惡性腫瘤生長旺盛,可誘導(dǎo)毛細血管生長,瘤體早期灌注效應(yīng)明顯,對比劑向外間隙滲出快,而良性腫瘤供養(yǎng)的血管較少,對比劑灌注效應(yīng)不明顯。動態(tài)增強MR通過分析腫瘤的時間—信號強度曲線和ERmax、Slopemax值等參數(shù),在鑒別良惡性軟組織腫瘤方面有重要價值。如何將傳統(tǒng)影像學技術(shù)和影像學新技術(shù)結(jié)合,幫助臨床評估軟組織腫瘤的性質(zhì)成為相關(guān)研究的重要方向。另外有研究顯示[13],良性腫瘤與惡性腫瘤的腫瘤邊緣差異有統(tǒng)計學意義,但本研究MR影像特征中二者差異無統(tǒng)計學意義,分析原因可能與本研究樣本量較少有關(guān),還需擴大樣本量深入探討。

本研究結(jié)果還顯示,ADC鑒別良惡性軟組織腫瘤的AUC值、敏感度、特異度分別為0.768、0.767、0.840,單獨診斷價值不高。將ERmax、Slopemax、ADC三者聯(lián)合鑒別診斷軟組織腫瘤的良惡性,結(jié)果顯示AUC值為0.933,高于單項檢測,提示MR聯(lián)合DWI鑒別診斷良惡性淺表軟組織腫瘤的價值較高。DWI是一種基于水分子微觀運動,反映水分子擴散運動快慢的技術(shù),擴散是水分子根據(jù)不同溫度進行的隨機運動,組織水分子擴散可反映細胞密度較低的壞死組織和細胞密度較高的腫瘤組織,ADC值是DWI的定量指標,反映活體組織的細胞密度[14]。DWI目前已用于鑒別診斷早期腦梗死和顱內(nèi)囊性腫瘤,最近一些研究使用ADC值鑒別軟組織腫瘤的良惡性,但結(jié)論不一。陳東等[15]研究顯示,良性腫瘤和惡性腫瘤的真性擴散系數(shù)差異具有統(tǒng)計學意義。而羅樂凱等[16]研究顯示良性腫瘤和惡性腫瘤的ADC值有重合,無法進行鑒別診斷。本研究為得到高質(zhì)量的ADC圖,將擴散敏感系數(shù)設(shè)為500 s/mm2。感興趣區(qū)(ROI)的選擇是圖像分析的關(guān)鍵,軟組織腫瘤往往包括出血、鈣化、壞死等組織,ROI應(yīng)選擇信號均勻的腫瘤實體部分。細胞大小和數(shù)目、腫瘤壞死和出血、血管灌注以及細胞外間隙均是影響DWI信號和ADC值的因素。細胞數(shù)目密集、體積較大、排列緊密均會限制水分子的擴散,進而影響ADC值[17-18]。本研究在勾畫ROI時,避開了腫瘤壞死、囊變、黏液變區(qū)域,這可能會與既往研究結(jié)果不同,有待未來擴大樣本量進一步分析黏液類腫瘤亞組[19-20]。筆者認為應(yīng)選擇合適的ROI評估軟組織腫瘤的異質(zhì)性,選擇腫瘤部位明顯的實性區(qū)域的ADC值,準確反映瘤體水分子擴散受限情況。

綜上,MR、DWI有助于鑒別診斷良惡性淺表軟組織腫瘤,聯(lián)合ERmax、Slopemax、ADC值參數(shù)可提高診斷的準確性。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

趙思:設(shè)計研究方案,實施研究過程,論文撰寫;宗園:設(shè)計研究思路,分析試驗數(shù)據(jù);張可:資料收集整理;馮穎穎:進行統(tǒng)計學分析,修改論文