王 濤 婁園一 陳周韜 黃勇彬 李麗薇 龐景群 黃春滿 陳光華

(1 惠州市第六人民醫(yī)院骨科中心,廣東省惠州市 516000;2 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科中心,廣東省湛江市 524000)

鎖骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生在鎖骨外側(cè)1/3的骨折,其發(fā)生率占鎖骨骨折的21%～28%[1]。目前多采用改良Neer分型法[2]將鎖骨遠(yuǎn)端骨折分為Ⅰ～Ⅴ型。其中,NeerⅠ、Ⅲ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折因其未損傷喙鎖韌帶而骨折端移位不明顯,稱為穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折;不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折主要包括NeerⅡa、Ⅱb及Ⅴ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折。穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折一般采用頸腕吊帶或者“8”字繃帶進(jìn)行制動,可獲得滿意的療效[1]。不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的近折端由于失去了喙鎖韌帶的限制,且受斜方肌和胸鎖乳突肌的牽拉而向后上方移位,遠(yuǎn)折端因受重力影響而向下方移位,導(dǎo)致其骨折端移位明顯,保守治療的不愈合率可高達(dá)33%[3],故大部分學(xué)者提倡采用手術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折。但不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)方式多樣,可供選擇的內(nèi)置物種類繁多,目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式和最佳的內(nèi)固定物[4]。鎖骨鉤鋼板因其獨(dú)特的設(shè)計所產(chǎn)生的杠桿作用可以對移位的骨折端直接進(jìn)行復(fù)位,在臨床應(yīng)用中取得了良好的療效。而隨著鎖骨鉤鋼板在臨床上應(yīng)用的增多,其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的問題也日益凸顯,尋找一種更合理的內(nèi)固定方式迫在眉睫。目前,利用Endobutton鋼板等方式重建喙鎖韌帶以恢復(fù)其生物學(xué)功能的手術(shù)方式被應(yīng)用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療,并取得了滿意的臨床療效。為比較喙鎖韌帶重建術(shù)與鎖骨鉤鋼板治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效,本研究對國內(nèi)外關(guān)于上述兩種手術(shù)方式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價,以期為臨床治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折提供新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“distal clavicular fracture”“coracoclavicular ligament”“coracoclavicular ligament reconstruction”“hook plate”為檢索詞,檢索PubMed、The Cochrane Library、Embase等數(shù)據(jù)庫;以“鎖骨遠(yuǎn)端骨折”“喙鎖韌帶”“喙鎖韌帶重建”“鉤鋼板”為檢索詞,檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫;檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法,檢索時間均為建庫至2022年6月30日,語種限定為英文、中文。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為鎖骨遠(yuǎn)端骨折;不限左右側(cè);不限年齡、性別、致傷原因。(2)骨折類型為新鮮閉合性鎖骨遠(yuǎn)端骨折。(3)按照Neer分型標(biāo)準(zhǔn),骨折分型屬于NeerⅡa、Ⅱb及Ⅴ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折。(4)研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)或隊列研究,且相關(guān)病例資料完整,可獲取全文。(5)干預(yù)措施中,實(shí)驗(yàn)組為采用喙鎖韌帶重建術(shù)治療,對照組為采用鎖骨鉤鋼板治療。(6)結(jié)局指標(biāo)至少包括以下1項(xiàng)指標(biāo)的比較,即肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、美國肩肘外科協(xié)會(American Shoulder and Elbow Surgeon,ASES)評分、術(shù)后疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、傷口長度。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷的全身多處開放性骨折。(2)陳舊性鎖骨遠(yuǎn)端骨折。(3)合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或者病理性骨折。(4)研究內(nèi)容為生物力學(xué)、尸體研究、病例報告及學(xué)位論文等。(5)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取 由2名文獻(xiàn)質(zhì)量評價員根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,閱讀文獻(xiàn)題目、摘要及正文,排除不相關(guān)的文獻(xiàn),提取相關(guān)資料,如對篩選數(shù)據(jù)有爭議,由第3位文獻(xiàn)質(zhì)量評價員進(jìn)行決定。提取的資料包括:一般資料,即文獻(xiàn)題目、作者姓名、發(fā)表日期;研究特征,即研究對象的性別、年齡、骨折分型及干預(yù)措施;結(jié)局指標(biāo),即肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、ASES評分、術(shù)后疼痛VAS評分、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、傷口長度。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 隨機(jī)對照試驗(yàn)根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價,其評價指標(biāo)主要包括:(1)隨機(jī)序列產(chǎn)生;(2)分配隱藏;(3)對研究者和受試者施盲;(4)對研究結(jié)果評價施盲;(5)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;(6)選擇性報告研究結(jié)果;(7)其他偏倚。隊列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價,該量表包括研究人群選擇、組間可比性及結(jié)局測量3個方面的內(nèi)容,總分為 9 分,6 分及以上說明文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用RevMan 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。二分類變量采用比值比(odd ratio,OR)及其95%CI作為效應(yīng)量,連續(xù)型變量采用均數(shù)差(mean difference,MD)及其95%CI或者標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)及其95%CI作為效應(yīng)量。應(yīng)用Q檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計量對研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析;若P>0.1且I2≤50%,提示異質(zhì)性分析結(jié)果不具有統(tǒng)計學(xué)意義,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行匯總分析;若P≤0.1或I2>50%,表明各研究間異質(zhì)性明顯,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析以P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用RevMan 5.4軟件繪制漏斗圖,并通過觀察漏斗圖分布是否對稱進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到1 813篇文獻(xiàn),其中英文文獻(xiàn)602篇,中文文獻(xiàn)1 211篇。去除重復(fù)文獻(xiàn)后通過閱讀題目和摘要初步篩選出31篇文獻(xiàn);進(jìn)一步精讀全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或質(zhì)量低的文獻(xiàn),最終納入23篇文獻(xiàn)[5-27]進(jìn)行Meta分析。

2.2 文獻(xiàn)基本特征 共納入23項(xiàng)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,其中中文文獻(xiàn)19篇[5-23]、英文文獻(xiàn)4篇[24-27],共包含1 119例患者,其中采用喙鎖韌帶重建術(shù)治療518例、采用鎖骨鉤鋼板治療601例;回顧性隊列研究17篇[5-8,10-12,14-15,18-20,22-25,27],隨機(jī)對照試驗(yàn)6篇[9,13,16-17,21,26]。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果 NOS量表評價結(jié)果顯示,納入的17項(xiàng)回顧性隊列研究均為高質(zhì)量文獻(xiàn),見表2。Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具分析結(jié)果顯示,納入的6項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量總體較高,見圖1、圖2。

圖1 隨機(jī)對照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險評價圖

圖2 隨機(jī)對照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險總結(jié)圖

表2 回顧性隊列研究NOS量表評分結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分和ASES評分的比較:共12項(xiàng)研究[6-7,9,12-13,15-17,19,25-27]報告了兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分,異質(zhì)性分析結(jié)果顯示各研究間的異質(zhì)性較大(P≤0.1或I2> 50%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。共4項(xiàng)研究[16,18,22-23]報告了兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的ASES評分,異質(zhì)性分析結(jié)果顯示各研究間的異質(zhì)性較大(P≤0.1或I2>50%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分的Meta分析結(jié)果和ASES評分的Meta分析結(jié)果提示喙鎖韌帶重建術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于鎖骨鉤鋼板治療(P<0.05),見圖3、圖4。

圖3 肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分森林圖

圖4 肩關(guān)節(jié)ASES評分森林圖

2.3.2 兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后疼痛VAS評分的比較:有8項(xiàng)研究[6,13,15-16,18,22-23,26]報告了兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的術(shù)后VAS評分,異質(zhì)性分析結(jié)果顯示各研究間的異質(zhì)性較大(P≤0.1或I2>50%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,喙鎖韌帶重建術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的術(shù)后疼痛VAS評分低于鎖骨鉤鋼板治療(P<0.05),見圖5。

圖5 術(shù)后疼痛視覺模擬評分森林圖

2.3.3 兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)中出血量的比較:有12項(xiàng)研究[5,7-8,10-11,13-15,18,20,22-23]報告了兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的術(shù)中出血量,異質(zhì)性分析結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大(P≤0.1或I2>50%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,喙鎖韌帶重建術(shù)和鎖骨鉤鋼板治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見圖6。

圖6 術(shù)中出血量森林圖

2.3.4 兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)時間的比較:有13項(xiàng)研究[5,7-8,10-11,13-15,18-20,22-23]報告了兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)時間,異質(zhì)性分析結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性較大(P≤0.1或I2>50%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,喙鎖韌帶重建術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的手術(shù)時間長于鎖骨鉤鋼板治療(P<0.05),見圖7。

圖7 手術(shù)時間森林圖

2.3.5 兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較:有18項(xiàng)研究[5-8,10-17,19-22,24,27]報告了兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,異質(zhì)性分析結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較小(P>0.1且I2≤50%),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,喙鎖韌帶重建術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于鎖骨鉤鋼板治療(P<0.05),見圖8。

圖8 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率森林圖

2.3.6 兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者切口長度的比較:有7項(xiàng)研究[5,7-8,10,13-15]報告了兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的切口長度,異質(zhì)性分析結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性較大(P≤0.1或I2>50%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,喙鎖韌帶重建術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的手術(shù)切口短于鎖骨鉤鋼板治療(P<0.05),見圖9。

圖9 切口長度森林圖

2.4 發(fā)表偏倚分析 肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、ASES評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為本研究的主要結(jié)局指標(biāo)。鑒于納入肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、ASES評分進(jìn)行分析的研究間具有明顯異質(zhì)性,故本研究僅對納入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行分析的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。結(jié)果顯示,發(fā)表偏倚漏斗圖基本對稱,提示所納入研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小,見圖10。

圖10 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖

3 討 論

目前常用Neer分型對鎖骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行分型,該分型兼顧了骨折移位情況和治療方式的選擇,而喙鎖韌帶的完整性在該分型標(biāo)準(zhǔn)中占據(jù)了重要地位。喙鎖韌帶可限制鎖骨遠(yuǎn)端相對于喙突垂直方向上的移位,因此當(dāng)鎖骨遠(yuǎn)端骨折累及喙鎖韌帶時其骨折端往往發(fā)生明顯的向上移位。因此,重建喙鎖韌帶對于維持肩關(guān)節(jié)生理穩(wěn)定性至關(guān)重要[28]。

不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療方式經(jīng)歷了克氏針固定、張力帶固定、鎖骨鉤鋼板固定、鎖骨解剖鎖定鋼板固定及喙鎖韌帶重建等不同發(fā)展階段,其手術(shù)治療效果日趨滿意[4]。鎖骨鉤鋼板技術(shù)的出現(xiàn)對不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療意義重大,大多數(shù)學(xué)者將鎖骨鉤鋼板固定作為不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的首選治療方式。然而隨著研究的深入及鎖骨鉤鋼板在臨床中應(yīng)用的增多,其帶來的并發(fā)癥不容忽視,包括但不限于肩峰下骨溶解、肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征、肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)疼痛等[29]。本研究結(jié)果顯示,采用喙鎖韌帶重建術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于采用鎖骨鉤鋼板治療(P<0.05)。鎖骨鉤鋼板借助插入肩峰下的鉤端,通過杠桿作用下壓迫向上移位的鎖骨骨折端,導(dǎo)致其維持骨折復(fù)位所需的拉力轉(zhuǎn)變?yōu)榧绶鍖︺^端向下的壓力,可對肩峰造成壓迫甚至損傷[22]。除此之外,插入肩峰下的鉤端可影響肩鎖韌帶的正常生理功能,增加了肩鎖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險[13]。因此,采用鎖骨鉤鋼板治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的并發(fā)癥多是由于內(nèi)固定物或手術(shù)方式本身所導(dǎo)致,故而其并發(fā)癥發(fā)生率高且難以避免,并且部分患者術(shù)后需二次手術(shù)行內(nèi)固定物取出方可避免并發(fā)癥的發(fā)生[30]。而利用Endobutton鋼板或TightRope鋼板等重建喙鎖韌帶則不同,其維持骨折端復(fù)位的力量直接由重建喙鎖韌帶的材料提供,并且其力量方向與正常喙鎖韌帶相同,避免了內(nèi)固定物對肩鎖關(guān)節(jié)的影響,故其并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于鎖骨鉤鋼板治療[9]。

本研究結(jié)果顯示,與鎖骨鉤鋼板治療比較,采用喙鎖韌帶重建術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折,患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果更好,且術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率更低(P<0.05)。不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折主要是由于喙鎖韌帶斷裂致使鎖骨遠(yuǎn)端失去喙鎖韌帶的牽拉而造成骨折端移位,而喙鎖韌帶增強(qiáng)或喙鎖韌帶原位解剖重建可以很好地解決這一問題。喙鎖韌帶重建術(shù)不僅可以復(fù)位移位的骨折端,還可以最大限度地還原鎖骨及其附屬韌帶的生理解剖位置,在保證骨折端穩(wěn)定性的前提下兼顧肩鎖關(guān)節(jié)的微動[8,22]。除此之外,與鎖骨鉤鋼板的跨關(guān)節(jié)固定不同,喙鎖韌帶重建術(shù)無須暴露肩鎖關(guān)節(jié),也無須過多剝離骨膜以置入鋼板[19]。因此,采用喙鎖韌帶重建術(shù)治療的不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分和ASES評分更高,術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛評分更低。

此外,本研究結(jié)果還顯示,與鎖骨鉤鋼板治療比較,采用喙鎖韌帶重建術(shù)治療的不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)切口長度更短,并且并未增加術(shù)中出血量。喙鎖韌帶重建術(shù)的材料多樣,包括Endobutton袢鋼板[31]、TightRope鋼板[25]、帶線錨釘[32]、自體肌腱或人工韌帶[16]等,其中臨床使用范圍較廣的是Endobutton鋼板。Endobutton鋼板的技術(shù)原理是通過其袢環(huán)拉緊分別位于鎖骨上方和喙突下方的紐扣鋼板,模擬喙鎖韌帶的生物學(xué)功能,從而復(fù)位移位的骨折端。自Struhl等[33]報告Endobutton鋼板技術(shù)應(yīng)用于喙鎖韌帶重建術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折以來,該技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。而所有喙鎖韌帶重建材料的體積均較鎖骨鉤鋼板更小,因此在置入重建材料時所需的操作空間更小,需要剝離的組織更少[15]。除此之外,隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡輔助下行Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折更符合微創(chuàng)理念,且治療效果更好[13]。盡管Endobutton鋼板在不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療上具有諸多優(yōu)勢,但其仍然存在包括術(shù)中喙突皮質(zhì)斷裂、術(shù)后韌帶骨化、鎖骨隧道增寬、鎖骨侵蝕、復(fù)位丟失等并發(fā)癥[34],而其并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)者技術(shù)的熟練程度相關(guān)。相較于鎖骨鉤鋼板技術(shù),喙鎖韌帶重建術(shù)的臨床應(yīng)用時間較短,其所涉及的解剖平面更多,特別是結(jié)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)操作的學(xué)習(xí)曲線更長,醫(yī)生熟練掌握該技術(shù)需要一定臨床經(jīng)驗(yàn),這可能是采用喙鎖韌帶重建術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)時間更長的原因之一[15]。

綜上所述,與鎖骨鉤鋼板治療相比,采用喙鎖韌帶重建術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折可以更好地恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能、減輕術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,手術(shù)傷口長度更短,但手術(shù)時間更長,而兩者術(shù)中出血量比較無明顯差異。但本文存在一定局限性,未來還需要大樣本量、多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證所得結(jié)論,不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的最佳手術(shù)方式仍需不斷探索。