王 濤 婁園一 陳周韜 黃勇彬 李麗薇 龐景群 黃春滿 陳光華

(1 惠州市第六人民醫(yī)院骨科中心,廣東省惠州市 516000;2 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科中心,廣東省湛江市 524000)

鎖骨遠端骨折是指發(fā)生在鎖骨外側(cè)1/3的骨折,其發(fā)生率占鎖骨骨折的21%～28%[1]。目前多采用改良Neer分型法[2]將鎖骨遠端骨折分為Ⅰ～Ⅴ型。其中,NeerⅠ、Ⅲ型鎖骨遠端骨折因其未損傷喙鎖韌帶而骨折端移位不明顯,稱為穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折;不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折主要包括NeerⅡa、Ⅱb及Ⅴ型鎖骨遠端骨折。穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折一般采用頸腕吊帶或者“8”字繃帶進行制動,可獲得滿意的療效[1]。不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折的近折端由于失去了喙鎖韌帶的限制,且受斜方肌和胸鎖乳突肌的牽拉而向后上方移位,遠折端因受重力影響而向下方移位,導(dǎo)致其骨折端移位明顯,保守治療的不愈合率可高達33%[3],故大部分學(xué)者提倡采用手術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折。但不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折的手術(shù)方式多樣,可供選擇的內(nèi)置物種類繁多,目前尚無統(tǒng)一的標準術(shù)式和最佳的內(nèi)固定物[4]。鎖骨鉤鋼板因其獨特的設(shè)計所產(chǎn)生的杠桿作用可以對移位的骨折端直接進行復(fù)位,在臨床應(yīng)用中取得了良好的療效。而隨著鎖骨鉤鋼板在臨床上應(yīng)用的增多,其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的問題也日益凸顯,尋找一種更合理的內(nèi)固定方式迫在眉睫。目前,利用Endobutton鋼板等方式重建喙鎖韌帶以恢復(fù)其生物學(xué)功能的手術(shù)方式被應(yīng)用于鎖骨遠端骨折的治療,并取得了滿意的臨床療效。為比較喙鎖韌帶重建術(shù)與鎖骨鉤鋼板治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折的療效,本研究對國內(nèi)外關(guān)于上述兩種手術(shù)方式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折的文獻進行系統(tǒng)評價,以期為臨床治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折提供新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 以“distal clavicular fracture”“coracoclavicular ligament”“coracoclavicular ligament reconstruction”“hook plate”為檢索詞,檢索PubMed、The Cochrane Library、Embase等數(shù)據(jù)庫;以“鎖骨遠端骨折”“喙鎖韌帶”“喙鎖韌帶重建”“鉤鋼板”為檢索詞,檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫;檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法,檢索時間均為建庫至2022年6月30日,語種限定為英文、中文。

1.2 納入及排除標準 納入標準:(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為鎖骨遠端骨折;不限左右側(cè);不限年齡、性別、致傷原因。(2)骨折類型為新鮮閉合性鎖骨遠端骨折。(3)按照Neer分型標準,骨折分型屬于NeerⅡa、Ⅱb及Ⅴ型鎖骨遠端骨折。(4)研究類型為隨機對照試驗或隊列研究,且相關(guān)病例資料完整,可獲取全文。(5)干預(yù)措施中,實驗組為采用喙鎖韌帶重建術(shù)治療,對照組為采用鎖骨鉤鋼板治療。(6)結(jié)局指標至少包括以下1項指標的比較,即肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、美國肩肘外科協(xié)會(American Shoulder and Elbow Surgeon,ASES)評分、術(shù)后疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、傷口長度。排除標準:(1)合并有嚴重血管、神經(jīng)損傷的全身多處開放性骨折。(2)陳舊性鎖骨遠端骨折。(3)合并有嚴重骨質(zhì)疏松癥或者病理性骨折。(4)研究內(nèi)容為生物力學(xué)、尸體研究、病例報告及學(xué)位論文等。(5)重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.3 資料提取 由2名文獻質(zhì)量評價員根據(jù)納入及排除標準獨立對文獻進行篩選,閱讀文獻題目、摘要及正文,排除不相關(guān)的文獻,提取相關(guān)資料,如對篩選數(shù)據(jù)有爭議,由第3位文獻質(zhì)量評價員進行決定。提取的資料包括:一般資料,即文獻題目、作者姓名、發(fā)表日期;研究特征,即研究對象的性別、年齡、骨折分型及干預(yù)措施;結(jié)局指標,即肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、ASES評分、術(shù)后疼痛VAS評分、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、傷口長度。

1.4 文獻質(zhì)量評價 隨機對照試驗根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具對文獻進行質(zhì)量評價,其評價指標主要包括:(1)隨機序列產(chǎn)生;(2)分配隱藏;(3)對研究者和受試者施盲;(4)對研究結(jié)果評價施盲;(5)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;(6)選擇性報告研究結(jié)果;(7)其他偏倚。隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)對文獻進行質(zhì)量評價,該量表包括研究人群選擇、組間可比性及結(jié)局測量3個方面的內(nèi)容,總分為 9 分,6 分及以上說明文獻質(zhì)量較高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用RevMan 5.4軟件進行數(shù)據(jù)分析。二分類變量采用比值比(odd ratio,OR)及其95%CI作為效應(yīng)量,連續(xù)型變量采用均數(shù)差(mean difference,MD)及其95%CI或者標準化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)及其95%CI作為效應(yīng)量。應(yīng)用Q檢驗和I2統(tǒng)計量對研究結(jié)果進行異質(zhì)性分析;若P>0.1且I2≤50%,提示異質(zhì)性分析結(jié)果不具有統(tǒng)計學(xué)意義,采用固定效應(yīng)模型進行匯總分析;若P≤0.1或I2>50%,表明各研究間異質(zhì)性明顯,則采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析以P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用RevMan 5.4軟件繪制漏斗圖,并通過觀察漏斗圖分布是否對稱進行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索到1 813篇文獻,其中英文文獻602篇,中文文獻1 211篇。去除重復(fù)文獻后通過閱讀題目和摘要初步篩選出31篇文獻;進一步精讀全文后排除不符合納入標準或質(zhì)量低的文獻,最終納入23篇文獻[5-27]進行Meta分析。

2.2 文獻基本特征 共納入23項文獻進行Meta分析,其中中文文獻19篇[5-23]、英文文獻4篇[24-27],共包含1 119例患者,其中采用喙鎖韌帶重建術(shù)治療518例、采用鎖骨鉤鋼板治療601例;回顧性隊列研究17篇[5-8,10-12,14-15,18-20,22-25,27],隨機對照試驗6篇[9,13,16-17,21,26]。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果 NOS量表評價結(jié)果顯示,納入的17項回顧性隊列研究均為高質(zhì)量文獻,見表2。Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具分析結(jié)果顯示,納入的6項隨機對照試驗的文獻質(zhì)量總體較高,見圖1、圖2。

圖1 隨機對照試驗偏倚風(fēng)險評價圖

圖2 隨機對照試驗偏倚風(fēng)險總結(jié)圖

表2 回顧性隊列研究NOS量表評分結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折患者的肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分和ASES評分的比較:共12項研究[6-7,9,12-13,15-17,19,25-27]報告了兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折的肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分,異質(zhì)性分析結(jié)果顯示各研究間的異質(zhì)性較大(P≤0.1或I2> 50%),故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。共4項研究[16,18,22-23]報告了兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折的ASES評分,異質(zhì)性分析結(jié)果顯示各研究間的異質(zhì)性較大(P≤0.1或I2>50%),故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分的Meta分析結(jié)果和ASES評分的Meta分析結(jié)果提示喙鎖韌帶重建術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于鎖骨鉤鋼板治療(P<0.05),見圖3、圖4。

圖3 肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分森林圖

圖4 肩關(guān)節(jié)ASES評分森林圖

2.3.2 兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折患者術(shù)后疼痛VAS評分的比較:有8項研究[6,13,15-16,18,22-23,26]報告了兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折的術(shù)后VAS評分,異質(zhì)性分析結(jié)果顯示各研究間的異質(zhì)性較大(P≤0.1或I2>50%),故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示,喙鎖韌帶重建術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折患者的術(shù)后疼痛VAS評分低于鎖骨鉤鋼板治療(P<0.05),見圖5。

圖5 術(shù)后疼痛視覺模擬評分森林圖

2.3.3 兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折患者術(shù)中出血量的比較:有12項研究[5,7-8,10-11,13-15,18,20,22-23]報告了兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折的術(shù)中出血量,異質(zhì)性分析結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大(P≤0.1或I2>50%),故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示,喙鎖韌帶重建術(shù)和鎖骨鉤鋼板治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折患者術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見圖6。

圖6 術(shù)中出血量森林圖

2.3.4 兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折患者手術(shù)時間的比較:有13項研究[5,7-8,10-11,13-15,18-20,22-23]報告了兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折的手術(shù)時間,異質(zhì)性分析結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性較大(P≤0.1或I2>50%),故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示,喙鎖韌帶重建術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折患者的手術(shù)時間長于鎖骨鉤鋼板治療(P<0.05),見圖7。

圖7 手術(shù)時間森林圖

2.3.5 兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較:有18項研究[5-8,10-17,19-22,24,27]報告了兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,異質(zhì)性分析結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較小(P>0.1且I2≤50%),故采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示,喙鎖韌帶重建術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于鎖骨鉤鋼板治療(P<0.05),見圖8。

圖8 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率森林圖

2.3.6 兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折患者切口長度的比較:有7項研究[5,7-8,10,13-15]報告了兩種術(shù)式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折的切口長度,異質(zhì)性分析結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性較大(P≤0.1或I2>50%),故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示,喙鎖韌帶重建術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折患者的手術(shù)切口短于鎖骨鉤鋼板治療(P<0.05),見圖9。

圖9 切口長度森林圖

2.4 發(fā)表偏倚分析 肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、ASES評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為本研究的主要結(jié)局指標。鑒于納入肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、ASES評分進行分析的研究間具有明顯異質(zhì)性,故本研究僅對納入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進行分析的文獻進行發(fā)表偏倚分析。結(jié)果顯示,發(fā)表偏倚漏斗圖基本對稱,提示所納入研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小,見圖10。

圖10 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖

3 討 論

目前常用Neer分型對鎖骨遠端骨折進行分型,該分型兼顧了骨折移位情況和治療方式的選擇,而喙鎖韌帶的完整性在該分型標準中占據(jù)了重要地位。喙鎖韌帶可限制鎖骨遠端相對于喙突垂直方向上的移位,因此當鎖骨遠端骨折累及喙鎖韌帶時其骨折端往往發(fā)生明顯的向上移位。因此,重建喙鎖韌帶對于維持肩關(guān)節(jié)生理穩(wěn)定性至關(guān)重要[28]。

不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折的手術(shù)治療方式經(jīng)歷了克氏針固定、張力帶固定、鎖骨鉤鋼板固定、鎖骨解剖鎖定鋼板固定及喙鎖韌帶重建等不同發(fā)展階段,其手術(shù)治療效果日趨滿意[4]。鎖骨鉤鋼板技術(shù)的出現(xiàn)對不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折的治療意義重大,大多數(shù)學(xué)者將鎖骨鉤鋼板固定作為不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折的首選治療方式。然而隨著研究的深入及鎖骨鉤鋼板在臨床中應(yīng)用的增多,其帶來的并發(fā)癥不容忽視,包括但不限于肩峰下骨溶解、肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征、肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)疼痛等[29]。本研究結(jié)果顯示,采用喙鎖韌帶重建術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于采用鎖骨鉤鋼板治療(P<0.05)。鎖骨鉤鋼板借助插入肩峰下的鉤端,通過杠桿作用下壓迫向上移位的鎖骨骨折端,導(dǎo)致其維持骨折復(fù)位所需的拉力轉(zhuǎn)變?yōu)榧绶鍖︺^端向下的壓力,可對肩峰造成壓迫甚至損傷[22]。除此之外,插入肩峰下的鉤端可影響肩鎖韌帶的正常生理功能,增加了肩鎖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險[13]。因此,采用鎖骨鉤鋼板治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折的并發(fā)癥多是由于內(nèi)固定物或手術(shù)方式本身所導(dǎo)致,故而其并發(fā)癥發(fā)生率高且難以避免,并且部分患者術(shù)后需二次手術(shù)行內(nèi)固定物取出方可避免并發(fā)癥的發(fā)生[30]。而利用Endobutton鋼板或TightRope鋼板等重建喙鎖韌帶則不同,其維持骨折端復(fù)位的力量直接由重建喙鎖韌帶的材料提供,并且其力量方向與正常喙鎖韌帶相同,避免了內(nèi)固定物對肩鎖關(guān)節(jié)的影響,故其并發(fā)癥發(fā)生率遠低于鎖骨鉤鋼板治療[9]。

本研究結(jié)果顯示,與鎖骨鉤鋼板治療比較,采用喙鎖韌帶重建術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折,患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果更好,且術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率更低(P<0.05)。不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折主要是由于喙鎖韌帶斷裂致使鎖骨遠端失去喙鎖韌帶的牽拉而造成骨折端移位,而喙鎖韌帶增強或喙鎖韌帶原位解剖重建可以很好地解決這一問題。喙鎖韌帶重建術(shù)不僅可以復(fù)位移位的骨折端,還可以最大限度地還原鎖骨及其附屬韌帶的生理解剖位置,在保證骨折端穩(wěn)定性的前提下兼顧肩鎖關(guān)節(jié)的微動[8,22]。除此之外,與鎖骨鉤鋼板的跨關(guān)節(jié)固定不同,喙鎖韌帶重建術(shù)無須暴露肩鎖關(guān)節(jié),也無須過多剝離骨膜以置入鋼板[19]。因此,采用喙鎖韌帶重建術(shù)治療的不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折患者的術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分和ASES評分更高,術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛評分更低。

此外,本研究結(jié)果還顯示,與鎖骨鉤鋼板治療比較,采用喙鎖韌帶重建術(shù)治療的不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折患者手術(shù)切口長度更短,并且并未增加術(shù)中出血量。喙鎖韌帶重建術(shù)的材料多樣,包括Endobutton袢鋼板[31]、TightRope鋼板[25]、帶線錨釘[32]、自體肌腱或人工韌帶[16]等,其中臨床使用范圍較廣的是Endobutton鋼板。Endobutton鋼板的技術(shù)原理是通過其袢環(huán)拉緊分別位于鎖骨上方和喙突下方的紐扣鋼板,模擬喙鎖韌帶的生物學(xué)功能,從而復(fù)位移位的骨折端。自Struhl等[33]報告Endobutton鋼板技術(shù)應(yīng)用于喙鎖韌帶重建術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折以來,該技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。而所有喙鎖韌帶重建材料的體積均較鎖骨鉤鋼板更小,因此在置入重建材料時所需的操作空間更小,需要剝離的組織更少[15]。除此之外,隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡輔助下行Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折更符合微創(chuàng)理念,且治療效果更好[13]。盡管Endobutton鋼板在不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折的治療上具有諸多優(yōu)勢,但其仍然存在包括術(shù)中喙突皮質(zhì)斷裂、術(shù)后韌帶骨化、鎖骨隧道增寬、鎖骨侵蝕、復(fù)位丟失等并發(fā)癥[34],而其并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)者技術(shù)的熟練程度相關(guān)。相較于鎖骨鉤鋼板技術(shù),喙鎖韌帶重建術(shù)的臨床應(yīng)用時間較短,其所涉及的解剖平面更多,特別是結(jié)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)操作的學(xué)習(xí)曲線更長,醫(yī)生熟練掌握該技術(shù)需要一定臨床經(jīng)驗,這可能是采用喙鎖韌帶重建術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折患者手術(shù)時間更長的原因之一[15]。

綜上所述,與鎖骨鉤鋼板治療相比,采用喙鎖韌帶重建術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折可以更好地恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能、減輕術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,手術(shù)傷口長度更短,但手術(shù)時間更長,而兩者術(shù)中出血量比較無明顯差異。但本文存在一定局限性,未來還需要大樣本量、多中心的前瞻性隨機對照研究進一步驗證所得結(jié)論,不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折的最佳手術(shù)方式仍需不斷探索。