曾 燾 劉瑋琦

[廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院(中山市中醫(yī)院)1 急診科,2 耳鼻喉科,廣東省中山市 528400]

煩躁是心中煩擾不安與手足躁動(dòng)不得安寧同時(shí)存在的一種證候[1]。在中醫(yī)學(xué)記載的史冊(cè)中,涉及“煩躁”一詞的原文共有21條文次,首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·至真要大論》[2],文中將“煩躁”釋義為“心中郁熱不安為煩,手足擾動(dòng)不寧為躁”。六經(jīng)病均可見(jiàn)煩躁證,其屬性分寒熱虛實(shí),中醫(yī)學(xué)將煩躁大致分為實(shí)熱證和虛寒證兩大類(lèi)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,煩躁一般與腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)伽馬氨基丁酸或某些非抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的活動(dòng)紊亂有關(guān),治療主要以抗抑郁、鎮(zhèn)靜藥物為主,但西藥容易產(chǎn)生耐藥性,遠(yuǎn)期療效欠佳[3]。研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)從五臟論治煩躁具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),療效好,副作用小,不會(huì)產(chǎn)生藥物依賴性和停藥戒斷反應(yīng)[4-5]。張仲景所著的《傷寒論》是一部中醫(yī)經(jīng)典著作,為中醫(yī)辨證論治奠定了理論基礎(chǔ),一直是歷代中醫(yī)學(xué)家熱衷研究的對(duì)象,具有極高的學(xué)術(shù)價(jià)值?！秱摗分信c煩躁相關(guān)的癥狀主要以“煩躁”“躁煩”“煩躁欲死”“煩躁不得眠”等詞出現(xiàn)[6]?！督饏T要略》是《傷寒論》的雜病部分,其中亦有提及煩躁的相關(guān)癥狀,如“煩滿”“煩喘”“煩亂”等證候。本文收集《傷寒論》和《金匱要略》中治療煩躁方劑的條文進(jìn)行用藥分析,探討張仲景臨證治療煩躁的用藥規(guī)律,以促進(jìn)其臨證經(jīng)驗(yàn)的傳承,并為煩躁的現(xiàn)代中醫(yī)藥臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 以“煩躁”為檢索詞,對(duì)《傷寒論》和《金匱要略》相關(guān)條文進(jìn)行檢索,將檢索到的原文、相應(yīng)方劑及其組成導(dǎo)入Microsoft Excel建立表格。病名詞包括“躁煩”“心煩”“虛煩”“微煩”“煩疼”“內(nèi)煩”“煩驚”等。 納入標(biāo)準(zhǔn):為治療煩躁的內(nèi)服方劑,且方劑組成明確、完整;治療的病癥兼有心中煩悶并手足躁動(dòng)不安。排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)出現(xiàn)的方劑。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)錄入:用WPS Office 軟件記錄所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的方劑名稱及其組成,建立數(shù)據(jù)庫(kù),數(shù)據(jù)由雙人錄入、復(fù)核。

1.2.2 分析方法:采用WPS Office軟件的Excel組件對(duì)所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)方劑中所用藥物的使用頻次、使用頻率、藥物類(lèi)別屬性等信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì),獲得藥物的分布情況。使用頻率=藥物使用頻次/方劑總數(shù)×100%,藥物類(lèi)別屬性包括藥物種類(lèi)、藥性、藥味、藥效。

1.2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析:使用IBM SPSS Modeler 18.0軟件作為數(shù)據(jù)挖掘工具,采用Apriori算法對(duì)錄入中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,設(shè)置最小支持度為10%,最小置信度為65%,前項(xiàng)最大值設(shè)為5。提取藥物2項(xiàng)及3項(xiàng)的關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果,作為張仲景辨治煩躁的常用藥對(duì)與藥組。

1.2.4 網(wǎng)絡(luò)鏈接關(guān)系分析:采用IBM SPSS Modeler 18.0軟件對(duì)藥物進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)鏈接關(guān)系分析,強(qiáng)鏈接下限設(shè)置為2,弱鏈接上限設(shè)置為1,最大鏈接數(shù)設(shè)置為110。通過(guò)軟件分析得到藥物的網(wǎng)絡(luò)分析圖,顯示張仲景治療煩躁的用藥規(guī)律,篩選核心藥物。

1.2.5 聚類(lèi)分析:采用IBM SPSS Statistics 22.0軟件對(duì)藥物進(jìn)行聚類(lèi)分析,在頻數(shù)分析的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索藥組、藥對(duì)的配伍規(guī)律。聚類(lèi)分析采用ward方法,對(duì)變量之間的關(guān)系進(jìn)行相似度樹(shù)狀圖描繪。通過(guò)系統(tǒng)聚類(lèi)法,明確張仲景治療煩躁藥物組成的特點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 藥物分布情況 《傷寒論》和《金匱要略》中符合納入條件的方劑共14首,包括大青龍湯、大承氣湯、大陷胸湯、小承氣湯、吳茱萸湯、甘草干姜湯、干姜附子湯、茯苓四逆湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、白虎加人參湯、調(diào)胃承氣湯、梔子豉湯、芍藥甘草湯、黃連阿膠湯。涉及中藥共25味,其中使用頻次≥2次的中藥共13味,分別為桂枝、甘草、石膏、生姜、大棗、大黃、枳實(shí)、厚樸、芒硝、人參、干姜、附子、芍藥,見(jiàn)表1。

表1 張仲景治療煩躁相關(guān)藥物的使用情況

2.2 藥物類(lèi)別屬性 25味中藥涉及溫性、寒性、熱性、涼性4種藥性,以及辛味、苦味、甘味、酸味、咸味5種藥味,其中以溫性及甘味、苦味藥物使用最多,見(jiàn)表2;藥物功效可分為8類(lèi),使用頻次位于前3的是補(bǔ)虛藥、清熱藥、解表藥,見(jiàn)表3。

表2 張仲景治療煩躁相關(guān)藥物的性味分布情況

表3 張仲景治療煩躁相關(guān)藥物的功效分布情況

2.3 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則 將25味中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,結(jié)果得到14組二聯(lián)藥對(duì)與3組三聯(lián)藥組,見(jiàn)表4、表5。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),部分藥對(duì)經(jīng)前后項(xiàng)對(duì)調(diào)后與其他藥對(duì)重復(fù),剔除重復(fù)藥對(duì),最終形成10組二聯(lián)藥對(duì)和1組三聯(lián)藥組,其中,二聯(lián)藥對(duì)包括“厚樸-枳實(shí)”“大黃-枳實(shí)”“大黃-厚樸”“干姜-附子”“甘草-桂枝”“大黃-芒硝”“大棗-生姜”“甘草-石膏”“甘草-干姜”“甘草-人參”,三聯(lián)藥組為“大黃-枳實(shí)-厚樸”。

表4 張仲景治療煩躁相關(guān)藥物的二聯(lián)藥對(duì)(支持度≥10%,置信度≥65%)

表5 張仲景治療煩躁相關(guān)藥物的三聯(lián)藥組(支持度≥10%,置信度≥65%)

2.4 核心藥物挖掘結(jié)果 將上述關(guān)聯(lián)規(guī)則錄入IBM SPSS Modeler 18.0軟件并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)鏈接關(guān)系分析,繪制張仲景治療煩躁藥物組合的網(wǎng)絡(luò)分析圖(見(jiàn)圖1),其中,鏈接強(qiáng)度>2為強(qiáng)鏈接藥物配伍組合,鏈接強(qiáng)度≤2是中等鏈接藥物配伍組合,見(jiàn)表6。結(jié)合鏈接強(qiáng)度藥物分析,張仲景治療煩躁的核心藥物有大黃、芒硝、桂枝、石膏和甘草。

圖1 張仲景治療煩躁藥物組合的網(wǎng)絡(luò)分析圖

2.5 聚類(lèi)分析結(jié)果 將此次納入研究的張仲景治療煩躁的25味中藥進(jìn)行聚類(lèi)分析,繪制聚類(lèi)樹(shù)狀圖,最終得到14個(gè)聚類(lèi)組合,包括6種單味藥物、6組藥對(duì)聚合組、2組多味藥物聚合組,聚類(lèi)群功效主要涉及清熱瀉火、滋陰、解表化氣、溫通經(jīng)脈、燥濕除滿、消積散痞等方面,見(jiàn)圖2、表7。

圖2 張仲景治療煩躁藥物聚類(lèi)分析譜系圖

表7 張仲景治療煩躁藥物聚類(lèi)分析結(jié)果

3 討 論

西醫(yī)學(xué)將煩躁定義為心理紊亂狀態(tài),多數(shù)患者腦部磁共振成像并未顯示腦功能出現(xiàn)異常,治療上以鎮(zhèn)靜、抗焦慮、心理疏導(dǎo)等為主[7-8],但西醫(yī)治療容易出現(xiàn)藥物依賴,遠(yuǎn)期療效不佳,治療方法較局限[9]。張仲景的《傷寒論》從六經(jīng)辨證論治出發(fā),采用中藥治療煩躁,效果明顯,不良反應(yīng)少,得到世代中醫(yī)學(xué)家的推崇。書(shū)中處方所使用的藥物多為甘平,為溫性藥物,用藥平和,安全性高,且有些藥物為藥食同源,如甘草、生姜、大棗,長(zhǎng)期服用對(duì)人體無(wú)危害。

煩躁的病種繁雜,按屬性可分為寒熱證和虛實(shí)證,若只使用鎮(zhèn)靜安神、清熱瀉火藥物,短期內(nèi)或能奏效,但停藥后易使證候加劇,或生變證,雜病繁出。本研究對(duì)張仲景14首治療煩躁的經(jīng)方進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,結(jié)果顯示,經(jīng)方用藥有解表散郁、通陽(yáng)除濕、通腑泄熱、溫補(bǔ)心陽(yáng)、祛寒止燥等藥效配伍組合,體現(xiàn)了治病求本的中醫(yī)思想[6]。張仲景用藥采用分經(jīng)論治,如表實(shí)郁閉、四肢煩疼者,多采用麻黃、桂枝以發(fā)表解郁、通陽(yáng)止痛而達(dá)到不治煩而除煩之功,即“治煩躁中醫(yī)八法”之發(fā)汗解郁法[10]。如少陽(yáng)氣郁、煩熱內(nèi)生者,為少陽(yáng)之熱上擾心神所致,呈情緒煩擾之態(tài),而無(wú)肢躁,常使用芍藥開(kāi)氣分之結(jié)、黃芩泄氣分之熱;凡陽(yáng)明有熱者,亦可上擾胸膈作煩,外擾四肢作躁,而石膏味辛能散、性寒能清,用之能清實(shí)熱、降虛熱,故能解肺胃之熱所致的神明煩擾狀。三陰病,陰盛于內(nèi),中焦虛寒,陽(yáng)氣大虛之時(shí),心神失養(yǎng),出現(xiàn)“躁煩”,表現(xiàn)為神志不清,肢體躁動(dòng),干姜附子溫中能散寒、回陽(yáng)救逆,故陽(yáng)衰陰盛所致煩躁可止。

從病機(jī)角度,煩躁在屬熱證者多見(jiàn)于太陽(yáng)病,主要為熱擾心神,治當(dāng)解表清熱,方如大青龍湯。若太陽(yáng)病大汗傷津,胃中干燥,見(jiàn)于陽(yáng)明,當(dāng)通腑泄熱,如大承氣湯之屬。屬熱厥者,為熱邪深伏,陽(yáng)氣被阻,治當(dāng)清熱和胃除煩,如四逆散加黃芩之類(lèi)。煩躁初期在太陽(yáng)經(jīng),但因正虛邪陷,痰水互結(jié)而導(dǎo)致實(shí)熱結(jié)胸者,當(dāng)瀉熱逐水,用大陷胸湯。煩躁在虛寒證者也不少見(jiàn),病機(jī)為寒濁上逆,或虛陽(yáng)上越,心神被擾,煩躁不安,用吳茱萸湯溫中散寒降濁。病機(jī)屬陰陽(yáng)俱虛者,心煩,小便數(shù),陽(yáng)虛浮越,煩躁吐逆,則使用甘草干姜湯、芍藥甘草湯復(fù)其陰陽(yáng),煩躁自退。人之陰陽(yáng)貴乎平衡,故曰“陰平陽(yáng)秘,精神乃治”[11]。本文分析發(fā)現(xiàn),雖然煩躁的病機(jī)各不相同,但張仲景的用藥規(guī)律仍有跡可循。結(jié)合聚類(lèi)分析結(jié)果,張仲景治療煩躁的經(jīng)方主要包含麻黃、桂枝、黃芩、石膏、梔子、大黃、干姜、附子、芍藥等中藥。煩合并躁者多見(jiàn)于陽(yáng)明里熱及里虛寒證,張仲景用藥涉及陽(yáng)明及三陰等藥味,采用清熱藥與補(bǔ)氣藥、解表藥與溫里藥組合,體現(xiàn)了治病求本的中醫(yī)思想。

綜上所述,張仲景治療煩躁以辨六經(jīng)為先,辨方證為次,以顧護(hù)正氣為根本,善用解表化濕、疏泄解郁、溫里散寒等多治法進(jìn)行治療。目前,現(xiàn)代信息技術(shù)已滲透到醫(yī)學(xué)各個(gè)學(xué)科,通過(guò)對(duì)中國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)理論進(jìn)行用藥規(guī)律分析,可以發(fā)現(xiàn)藥物組合中的共性和處方規(guī)律,今后應(yīng)從數(shù)據(jù)分析中進(jìn)一步加強(qiáng)辨證論治的經(jīng)驗(yàn)傳播。