邵曉雨 王守國(guó) 寧德發(fā) 薛艷芝 肖 林 張樹卿

(德州市人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科,山東省德州市 253000)

近年來(lái),隨著診斷技術(shù)的發(fā)展,甲狀腺結(jié)節(jié)、單純性甲狀腺腫等甲狀腺疾病的檢出率不斷升高,而隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變,上述疾病的發(fā)病率隨之升高,對(duì)人類生命健康的影響也在逐漸增強(qiáng)[1]。甲狀腺腫物切除術(shù)是治療甲狀腺結(jié)節(jié)類疾病的首選治療方法,雖然目前甲狀腺腫物切除術(shù)較為成熟,但仍可對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷性刺激,并且還存在手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)異常等不足,這不利于患者術(shù)后恢復(fù),且患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)異常也不利于手術(shù)的順利進(jìn)行[2-3]。因此,在甲狀腺腫物切除術(shù)前制訂適宜的麻醉方案以維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,降低患者術(shù)后的疼痛感,是目前臨床研究的重點(diǎn)方向之一[4]。甲狀腺腫物切除術(shù)常用的麻醉方案是以丙泊酚為主的全身靜脈麻醉,但該方案也存在患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性差、麻醉蘇醒時(shí)間長(zhǎng)等問題[5-6]。苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型的鎮(zhèn)靜麻醉藥物,具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、起效快、維持效果穩(wěn)定等特點(diǎn),既往用于無(wú)痛診療檢查、全身靜脈麻醉及局麻鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果良好[7]。因此,本研究以日間甲狀腺腫物切除術(shù)患者為研究對(duì)象,觀察苯磺酸瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼的全憑靜脈麻醉方案對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、麻醉復(fù)蘇及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2022年11月至2023年3月期間在我院行日間甲狀腺腫物切除術(shù)的108例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)超聲檢查確診為甲狀腺腫物,符合《甲狀腺結(jié)節(jié)影像檢查流程專家共識(shí)》[8]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且具有日間手術(shù)切除治療的指征;(2) 年齡16～69歲;(3) 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);(4)對(duì)苯磺酸瑞馬唑侖、阿芬太尼等麻醉藥物無(wú)使用禁忌證或過敏反應(yīng);(5)術(shù)前經(jīng)宣教知情手術(shù)及麻醉方案內(nèi)容,同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)有手術(shù)及全憑靜脈麻醉禁忌證的患者;(2) 術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者;(3)有重要臟器功能不全或衰竭的患者;(4)術(shù)后意識(shí)模糊,不能完成評(píng)價(jià)量表評(píng)估的患者。按照麻醉方法將患者分為研究組和對(duì)照組,各54例。研究組中男性9例、女性45例,年齡20～69(49.63±12.40)歲,體重40～85(65.78±11.09)kg,原發(fā)疾病為甲狀腺結(jié)節(jié)29例、單純性甲狀腺腫25例,ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)32例、Ⅱ級(jí)22例,合并高血壓8例、糖尿病6例、高血脂6例;對(duì)照組中男性8例、女性46例,年齡22～70(47.81±11.11)歲,體重42～83(64.09±10.23)kg,原發(fā)疾病為甲狀腺結(jié)節(jié)28例、單純性甲狀腺腫26例,ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)28例、Ⅱ級(jí)26例,合并高血壓7例、糖尿病9例、高血脂5例。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方案 兩組患者均采用經(jīng)口氣管插管全憑靜脈麻醉。在患者進(jìn)入手術(shù)室后,常規(guī)監(jiān)測(cè)其無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度等基礎(chǔ)生理指標(biāo),然后進(jìn)行全憑靜脈麻醉操作。(1)麻醉誘導(dǎo):給予研究組患者靜脈注射注射用苯磺酸瑞馬唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格為25 mg,國(guó)藥準(zhǔn)字H20200006)0.4 mg/kg;給予對(duì)照組患者靜脈注射丙泊酚注射液(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格為20 mL:200 mg,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115)3.00 mg/kg。同時(shí),給予兩組患者靜脈注射鹽酸阿芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格為2 mL:1 mg,國(guó)藥準(zhǔn)字H20203054)50.00 μg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液(南京健友生化制藥股份有限公司,規(guī)格為5 mL:10 mg,國(guó)藥準(zhǔn)字H20203700)0.15 mg/kg。誘導(dǎo)麻醉成功后,進(jìn)行經(jīng)口氣管插管及機(jī)械通氣,氧氣流量為1.50 L/min,潮氣量為8.00～10.00 mL/kg。(2)麻醉維持:研究組、對(duì)照組的麻醉維持方案分別為靶控靜脈輸注苯磺酸瑞馬唑侖+鹽酸阿芬太尼注射液、靶控靜脈輸注丙泊酚注射液+鹽酸阿芬太尼注射液。將苯磺酸瑞馬唑侖的靶控輸注速度維持在1.00～1.50 mg/(kg·h)之間,丙泊酚的靶控輸注速度維持在2.00～4.00 mg/(kg·h)之間,鹽酸阿芬太尼的靶控輸注速度維持在0.50～2.00 μg/(kg·min)之間,使患者的腦電雙頻指數(shù)處于40～60范圍內(nèi)。兩組均于手術(shù)結(jié)束時(shí)停用麻醉藥物。術(shù)中進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù),密切關(guān)注患者術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生情況,尤其是血壓和心率的異常變化情況,并及時(shí)給予相應(yīng)處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):采用IntelliVue MX450型監(jiān)護(hù)儀[飛利浦(中國(guó))投資有限公司]監(jiān)測(cè)患者的術(shù)前(T0)、切皮時(shí)(T1)、手術(shù)開始后15 min (T2)、剝離腫物時(shí)(T3)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的收縮壓、舒張壓、心率、脈搏血氧飽和度(oxygen saturation of pulse,SpO2)。(2)麻醉復(fù)蘇情況:記錄患者睜眼所需時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)(判斷標(biāo)準(zhǔn)為能夠?qū)φZ(yǔ)言或外界刺激有相應(yīng)的回應(yīng)動(dòng)作)所需時(shí)間、氣管拔管(判斷標(biāo)準(zhǔn)為患者呼吸恢復(fù)正常)時(shí)間、恢復(fù)室停留(離開恢復(fù)室的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為患者意識(shí)及呼吸恢復(fù)正常)時(shí)間。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分:術(shù)后1 h、3 h、6 h、12 h,采用數(shù)字疼痛評(píng)估量表(Numerical Rating Scale,NRS)評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分分別評(píng)估患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。NRS評(píng)分范圍為0～10分,分值越低表明患者的疼痛程度越輕[9];Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的范圍為1～6分,得分越高表明患者的鎮(zhèn)靜效果越好[10]。(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況:記錄患者的術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況,其中,術(shù)中不良反應(yīng)為低血壓,術(shù)后不良反應(yīng)包括嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),重復(fù)測(cè)量資料的比較采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(單側(cè)檢驗(yàn))。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組患者的SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);收縮壓、舒張壓、心率、SpO2有隨時(shí)間延長(zhǎng)而變化的趨勢(shì)(P<0.05);收縮壓、舒張壓、心率的分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(P<0.05),而SpO2的分組與時(shí)間無(wú)交互效應(yīng)(P>0.05)。進(jìn)一步對(duì)收縮壓、舒張壓、心率進(jìn)行時(shí)間和分組的單獨(dú)效應(yīng)分析,結(jié)果顯示,在T1、T2、T3及T4,兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率高于T0,而研究組患者的收縮壓、舒張壓、心率低于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較(x±s)

2.2 兩組患者麻醉復(fù)蘇情況的比較 研究組患者睜眼所需時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)所需時(shí)間、氣管拔管時(shí)間及恢復(fù)室停留時(shí)間短于對(duì)照組 (P<0.05),見表2。

表2 兩組患者麻醉復(fù)蘇情況的比較(x±s,min)

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較 兩組的NRS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);NRS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分有隨時(shí)間延長(zhǎng)而變化的趨勢(shì)(P<0.05);NRS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的分組與時(shí)間無(wú)交互效應(yīng)(P>0.05)。故根據(jù)主效應(yīng)進(jìn)行結(jié)果分析,結(jié)果顯示,隨著觀察時(shí)間的延長(zhǎng),兩組患者的NRS評(píng)分逐漸降低、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分逐漸升高,且研究組患者各時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較(x±s,分)

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 研究組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.55%(3/54),低于對(duì)照組的18.52%(10/55)(χ2=4.285,P=0.038),見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

甲狀腺腫物切除術(shù)是甲狀腺外科的常見術(shù)式,由于術(shù)中的牽拉損傷可對(duì)患者造成創(chuàng)傷性刺激,患者術(shù)中可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),不利于手術(shù)的順利進(jìn)行,且會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛而影響術(shù)后的康復(fù)質(zhì)量[11]。因此,應(yīng)在甲狀腺腫物切除術(shù)中給予患者有效的麻醉方案,以提高手術(shù)治療效果。目前,甲狀腺腫物切除術(shù)采用的麻醉方式主要為丙泊酚復(fù)合阿芬太尼的全身靜脈麻醉。其中,丙泊酚是常用的麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持藥物,其通過激活氨基丁酸受體-氯離子復(fù)合物,抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用;而阿芬太尼則通過激動(dòng)阿片受體發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果,進(jìn)而在全身靜脈麻醉中發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。但丙泊酚應(yīng)用于全身麻醉時(shí)也存在對(duì)血管刺激性較大、患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及副作用明顯等問題[12]。苯磺酸瑞馬唑侖為新型苯二氮卓類中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑,是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑,在各種全身麻醉、局部麻醉中應(yīng)用獲得了良好的效果[13]。本研究中,在T1、T2、T3、T4,兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率高于T0,而研究組患者的收縮壓、舒張壓、心率低于對(duì)照組(P<0.05),提示兩組患者術(shù)中均存在一定的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),但與丙泊酚復(fù)合阿芬太尼的麻醉方案相比,苯磺酸瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼的麻醉方案能更好地穩(wěn)定日間甲狀腺腫物切除術(shù)中患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。這是因?yàn)楸交撬崛瘃R唑侖是一種新型的強(qiáng)效鎮(zhèn)靜藥物,結(jié)構(gòu)上屬于酯基苯二氮卓類衍生物,在體內(nèi)作用于γ-氨基丁酸A受體,使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的γ-氨基丁酸A受體通道開放,而進(jìn)一步增加氯離子的內(nèi)流,導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜的超極化,從而抑制中樞神經(jīng)元的活動(dòng),進(jìn)而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用[14],而良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用有助于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。從藥物代謝動(dòng)力學(xué)角度來(lái)看,苯磺酸瑞馬唑侖藥效迅速,對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)抑制作用,相比于丙泊酚,其對(duì)血管壁的刺激性較弱,可穩(wěn)定患者的血壓、心率,減少上述血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的波動(dòng)[15]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)中的SpO2有一定的波動(dòng),但均維持在95%以上,且兩組患者的SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能是因?yàn)榛颊咝g(shù)中均采用氣管插管,手術(shù)操作對(duì)血氧飽和度幾乎不會(huì)產(chǎn)生影響,故兩組患者的SpO2均保持在較好的水平,且差異不大。

患者的麻醉復(fù)蘇情況是評(píng)價(jià)麻醉方案的重要參考指標(biāo)。本研究中,研究組患者睜眼所需時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)所需時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),表明苯磺酸瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼可更好地促進(jìn)日間甲狀腺腫物切除術(shù)患者的麻醉復(fù)蘇。這是因?yàn)楸交撬崛瘃R唑侖起效快速,且在患者體內(nèi)無(wú)明顯蓄積現(xiàn)象,代謝物也無(wú)明顯的中樞抑制等毒副作用,有助于縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間[16]。此外,苯磺酸瑞馬唑侖具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果,配伍阿曲庫(kù)銨和/或阿芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持,可減少這類藥物在術(shù)中的最佳劑量,并使得麻醉藥在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)得以消除,從而縮短了患者的蘇醒時(shí)間[16]。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果也是評(píng)價(jià)麻醉方案優(yōu)劣的重要標(biāo)準(zhǔn)。本研究中,隨著觀察時(shí)間的延長(zhǎng),兩組患者的NRS評(píng)分逐漸降低、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分逐漸升高,且研究組患者各時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明苯磺酸瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼能夠獲得更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。這是因?yàn)楸交撬崛瘃R唑侖的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果顯著,進(jìn)入人體后起效迅速、作用強(qiáng),可迅速對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮阻斷作用,進(jìn)而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)痛覺信號(hào)的傳導(dǎo),發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果[17]。在用藥安全性方面,本研究中研究組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),提示苯磺酸瑞馬唑侖具有良好的安全性。苯磺酸瑞馬唑侖對(duì)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的刺激性較弱,引起低血壓、呼吸抑制等常見麻醉不良反應(yīng)的概率較小[18]。

綜上所述,苯磺酸瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼在日間甲狀腺腫物切除術(shù)全憑靜脈麻醉中應(yīng)用效果良好,與丙泊酚復(fù)合阿芬太尼麻醉方案相比,該麻醉方案可更好地穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué),促進(jìn)患者麻醉復(fù)蘇,具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果,且用藥安全性良好。但由于研究時(shí)間和樣本量的限制,本研究存在一定的不足,主要體現(xiàn)在未比較不同劑量苯磺酸瑞馬唑侖對(duì)麻醉效果的影響,今后可在臨床科研工作中繼續(xù)開展相關(guān)研究。