楊婷 謝芳暉 姚蓉

老年人是罹患功能受損的高危人群,我國老年住院患者日常生活活動(dòng)能力下降發(fā)生率高達(dá)37.0%～41.5%[1],且跌倒風(fēng)險(xiǎn)高[2]。這不僅嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量及健康狀態(tài),還給家庭和社會帶來沉重的醫(yī)療和照護(hù)負(fù)擔(dān)。為此,國內(nèi)學(xué)者們對老年人軀體功能障礙的防治進(jìn)行了深入探討,先后發(fā)布了《老年人軀體功能受損防控干預(yù)中國專家共識(2022)》[3]和《老年人失能預(yù)防運(yùn)動(dòng)干預(yù)臨床實(shí)踐指南(2023版)》[4]。老年人是肺結(jié)核易感人群,65歲以上的老年人結(jié)核病患者遠(yuǎn)多于其他年齡組,且人口老齡化是我國肺結(jié)核發(fā)病率增加的重要危險(xiǎn)因素[5]。老年肺結(jié)核患者具有就診延遲率高、肺部病理變化復(fù)雜、病原學(xué)陽性比例高、治療轉(zhuǎn)歸不理想且復(fù)治比例高等特點(diǎn)[6-7],加之對抗結(jié)核藥物耐受性差,易出現(xiàn)乏力、手足麻木、視力下降等藥物不良反應(yīng),均可造成其軀體功能進(jìn)一步下降。軀體功能障礙不僅延遲老年肺結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn),還影響患者認(rèn)知功能,且與多種疾病的發(fā)展和惡化有關(guān)[8-9]。可見,關(guān)注老年肺結(jié)核患者的軀體功能十分必要。目前,對老年肺結(jié)核患者軀體功能的相關(guān)研究較少,而找到影響老年肺結(jié)核患者軀體功能的因素對肺結(jié)核防治、改善患者臨床結(jié)局及減輕社會負(fù)擔(dān)具有重要意義。本研究旨在了解老年肺結(jié)核患者軀體功能情況及分析其影響因素,為臨床早期開展對其軀體功能干預(yù)提供依據(jù)。

對象和方法

一、研究對象

便利選取2021年6—12月于成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心結(jié)核科住院的429例老年肺結(jié)核患者作為研究對象,其中,男305例(71.1%),女性124例(28.9%);年齡范圍為60～95歲,平均年齡為(70.04±6.86)歲。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①依據(jù)《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》確診的肺結(jié)核患者[10];②年齡≥60歲;③能配合完成本次調(diào)查;④經(jīng)知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重認(rèn)知功能、視力、聽力障礙;②嚴(yán)重失能。本研究經(jīng)成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(PJ-K2021-27-01)。

二、研究方法

1.資料收集:包括研究對象的年齡、性別、婚姻狀況、居住地、文化程度、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)、耐藥情況、治療分類、痰菌檢查情況等。

2.軀體功能評估:評估內(nèi)容包括日常生活活動(dòng)能力、平衡和步態(tài)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等[11]。(1)日常生活活動(dòng)能力:采用日常生活活動(dòng)能力量表[Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)][12]進(jìn)行評估。量表總分為100分,總分越高說明患者生活獨(dú)立性越好。評分結(jié)果分為4個(gè)等級,即生活無須依賴(100分)、重度依賴(≤40分)、中度依賴(41～60分)、輕度依賴(61～99分)。(2)平衡和步態(tài):采用Berg平衡量表(berg balance scale,BBS)[13-14]進(jìn)行評估。量表總分為56分,0～20分代表平衡能力差,需輪椅助行;21～40分代表具有一定平衡能力,可使用助行器、手杖等保證行走安全;41～56分代表平衡能力較好,可獨(dú)立行走。(3)跌倒風(fēng)險(xiǎn):采用Morse跌倒評估量表(Morse fall seale,MFS)評估,量表評分范圍為0～125分,評分結(jié)果分為3個(gè)等級,即低度風(fēng)險(xiǎn)(0～24分)、中度風(fēng)險(xiǎn)(25～44分)、高度風(fēng)險(xiǎn)(≥45分)[15]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、軀體功能情況

研究對象BI得分為(81.97±17.62)分,BBS得分為(49.82±11.09)分,MFS得分為(41.90±12.79)分。不同特征研究對象軀體功能有差異,不同年齡、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥數(shù)量和痰菌情況的研究對象BBS得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;不同年齡、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥數(shù)量和治療分類的研究對象BI得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;不同年齡、婚姻情況、家庭人口數(shù)量和體質(zhì)量指數(shù)的研究對象MFS得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具體見表1。

表1 不同特征老年肺結(jié)核患者軀體功能情況

二、軀體功能的多元線性回歸分析

將單因素分析結(jié)果中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各個(gè)變量作為自變量,軀體功能各評價(jià)指標(biāo)作為因變量,分別進(jìn)行多元線性回歸分析。無序分類資料設(shè)置啞變量,自變量賦值方式見表2。

表2 自變量賦值方式

1.BI得分的多元線性回歸分析:年齡越大、體質(zhì)量指數(shù)越低、合并癥數(shù)量越多的老年肺結(jié)核患者日常生活活動(dòng)能力越差,見表3。

表3 老年肺結(jié)核患者BI得分的多元線性回歸分析

2.BBS得分的多元線性回歸分析:年齡越大、體質(zhì)量指數(shù)越低、合并癥數(shù)量越多的老年肺結(jié)核患者平衡和步態(tài)能力越差,見表4。

表4 老年肺結(jié)核患者BBS得分的多元線性回歸分析

3.MFS得分的多元線性回歸分析:年齡越大、體質(zhì)量指數(shù)越低的老年肺結(jié)核患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大,見表5。

表5 老年肺結(jié)核患者M(jìn)FS得分的多元線性回歸分析

討 論

一、年齡越大的老年肺結(jié)核患者軀體功能越差

本研究顯示,不同年齡組的老年肺結(jié)核患者軀體功能存在差異,且年齡越大的患者BI和BBS得分越低,而MFS得分越高,即老年肺結(jié)核患者年齡越大,其軀體功能障礙越嚴(yán)重。不同年齡的老年人身體生理功能不同,且年齡大的老年肺結(jié)核患者受衰老和肺部炎癥等多因素影響,其肺彈性回縮力、胸壁順應(yīng)性和呼吸肌力量均明顯下降,導(dǎo)致患者肺功能差;同時(shí),年齡越大的老年肺結(jié)核患者在療程結(jié)束時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)率越低,僅為70.37%,阻礙肺功能恢復(fù)[6]。呼吸功能差的患者更容易出現(xiàn)疲乏、無力等衰弱前期癥狀,影響B(tài)I。而BI能力降低的患者體力活動(dòng)減少,誘發(fā)骨骼肌萎縮,從而促進(jìn)衰弱的發(fā)生,即BI與衰弱互為影響[16]?；仡櫸墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn),衰弱的個(gè)體生理儲備低,肌肉功能降低、步態(tài)不穩(wěn),跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。此外,步速是影響老人BBS的主要因素[18]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對老年肺結(jié)核患者軀體功能評估,尤其是年齡大的患者。

二、體質(zhì)量指數(shù)越低的老年肺結(jié)核患者軀體功能越差

本研究發(fā)現(xiàn),不同體質(zhì)量指數(shù)的老年肺結(jié)核患者軀體功能存在差異,且隨著患者體質(zhì)量指數(shù)下降,其BI和BBS得分越低,而MFS得分越高,即老年肺結(jié)核患者體質(zhì)量指數(shù)越低,其軀體功能障礙越嚴(yán)重。體質(zhì)量指數(shù)是營養(yǎng)狀況的客觀反映,營養(yǎng)不良可以促進(jìn)老年人肌少癥的發(fā)生發(fā)展。肌少癥為一種漸進(jìn)性的骨骼肌容積丟失、力量下降,伴隨軀體失能、生活質(zhì)量下降和死亡等不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加的綜合征。因此,體質(zhì)量指數(shù)不同的老年肺結(jié)核患者軀體功能存在差異。回顧文獻(xiàn)可知,老年肺結(jié)核患者抗結(jié)核藥物引起的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率達(dá)23.08%[19],影響營養(yǎng)素?cái)z入,可導(dǎo)致機(jī)體合成代謝下降,而結(jié)核分枝桿菌引起的低熱使機(jī)體分解代謝增加,促使患者發(fā)生不同程度的營養(yǎng)失衡。陳薇等[20]對900例老年肺結(jié)核患者的研究發(fā)現(xiàn),其發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%,且體質(zhì)量指數(shù)與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。而營養(yǎng)不良和存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年肺結(jié)核患者易出現(xiàn)維生素D水平下降、貧血、低白蛋白血癥等,誘導(dǎo)肌少-骨質(zhì)疏松癥發(fā)生,從而影響日常生活能力,并增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[21-22]?？梢?對老年肺結(jié)核患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)干預(yù)十分重要。另外,體質(zhì)量指數(shù)低于18.5是結(jié)核病患者治療強(qiáng)化期治療效果的影響因素[23]。治療強(qiáng)化期是患者痰菌陰轉(zhuǎn)延遲及肺部病灶吸收的重要時(shí)期,此期治療效果不好需延長治療時(shí)間,導(dǎo)致增加視物模糊、視力下降、畏光等視神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而視力是姿勢控制的主要影響因素,良好的視覺能有效識別身體周邊環(huán)境,自動(dòng)調(diào)整姿勢以維持平衡。視覺障礙者會出現(xiàn)異常的姿勢反射及運(yùn)動(dòng)模式[24],增加平衡功能紊亂和跌倒風(fēng)險(xiǎn)[25]。

三、合并慢性病數(shù)量越多的老年肺結(jié)核患者軀體功能越差

本研究發(fā)現(xiàn),老年肺結(jié)核患者合并慢性病數(shù)量越多,其BI和BBS得分越低,即其軀體功能障礙越嚴(yán)重,與Yao等[26]研究結(jié)果一致。多發(fā)病在中國60歲以上的老年肺結(jié)核患者中的患病率達(dá)26.13%[27]。有多發(fā)病的老年肺結(jié)核患者需聯(lián)合服用多種藥物,而部分藥物會抑制腦干內(nèi)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對骨髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的影響,產(chǎn)生共濟(jì)失調(diào)和肌張力減退等神經(jīng)肌肉系統(tǒng)不良反應(yīng),本體感覺及動(dòng)作控制和整合功能障礙,使患者出現(xiàn)平衡障礙、步態(tài)異常,從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[28]。王鵬等[29]研究顯示,合并慢性病數(shù)量越多的老年患者越易存在潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medications,PIM),且服用≥2種PIM的患者步速、握力、BI均下降,服用≥2種神經(jīng)及精神科PIM與握力下降相關(guān),直接影響軀體功能。因此,對多發(fā)病的老年肺結(jié)核患者需做好用藥管理,減少藥物對患者帶來的不適,緩解軀體功能障礙的嚴(yán)重程度。

四、痰菌結(jié)果不同的老年肺結(jié)核患者平衡功能存在差異

本研究顯示,痰菌陽性的老年肺結(jié)核患者BBS得分較痰菌陰性的患者低,即痰菌陽性的患者平衡功能較陰性患者差。痰菌陽性率高是老年肺結(jié)核患者的特征之一,痰菌陽性的患者需聯(lián)合服用多種抗結(jié)核藥物以快速殺滅繁殖活躍的結(jié)核分枝桿菌,而老年人藥物代謝能力下降,易導(dǎo)致精神、神經(jīng)功能障礙等藥物毒性增加[7]。當(dāng)個(gè)體精神不振時(shí),主要表現(xiàn)為興趣降低、活動(dòng)減少和反應(yīng)遲鈍等,嚴(yán)重影響其平衡功能。陶璐等[30]研究表明,有精神障礙的老年人更易發(fā)生衰弱,且衰弱是老年人精神障礙與跌倒風(fēng)險(xiǎn)之間的中介變量。而人體平衡系統(tǒng)主要由感覺輸入、中樞整合、運(yùn)動(dòng)輸出三部分組成,通過協(xié)調(diào)、整合復(fù)雜的平衡信息來維持身體平衡。負(fù)責(zé)平衡感覺輸入的感知系統(tǒng)主要包括前庭覺、視覺和本體覺,又被稱為“平衡三聯(lián)”,即存在本體覺功能障礙的患者平衡功能易受損。另外,痰菌陽性的患者肺部炎癥較重,炎癥因子高可使機(jī)體肌肉組織分解大于合成,出現(xiàn)肌肉蛋白質(zhì)減少,易導(dǎo)致肌纖維萎縮,造成骨骼肌質(zhì)量下降,影響肌力,從而增加跌倒及日常生活能力受損風(fēng)險(xiǎn)。因此,預(yù)防痰菌延遲陰轉(zhuǎn)對延緩老年肺結(jié)核患者軀體功能障礙具有重要意義,醫(yī)護(hù)人員需強(qiáng)化對患者戒煙及積極治療基礎(chǔ)疾病的健康教育。

綜上所述,年齡大、體質(zhì)量指數(shù)低、合并慢性病數(shù)量多及痰菌陽性的老年肺結(jié)核患者易發(fā)生軀體功能障礙。臨床工作中,應(yīng)重視對老年肺結(jié)核患者軀體功能的評估,可以參考本研究結(jié)果對其軀體功能障礙進(jìn)行防治。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)楊婷:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、分析/解釋數(shù)據(jù)、行政/技術(shù)/材料支持、撰寫文章;謝芳暉:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、統(tǒng)計(jì)分析;姚蓉:采集數(shù)據(jù)、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、指導(dǎo)、支持性貢獻(xiàn)